Laporan Operasi

Laringoskopi dan Biopsi

Oleh:
Angga Maulana Ibrahim
1110103000085

Pembimbing:
dr. Sri Susilawati, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK THT RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2015
1

DAFTAR ISI

Cover.......................................................................................................... 1
Daftar Isi....................................................................................................

Identitas Pasien..........................................................................................

Anamnesis.................................................................................................

Pemeriksaan Fisik...................................................................................... 4
Diagnosis...................................................................................................

Jenis Operasi.............................................................................................

Indikasi Operasi........................................................................................

Persiapan Operasi......................................................................................

Laporan Operasi........................................................................................

10

Instruksi Post Operasi...............................................................................

10

Prognosis...................................................................................................

12

Follow Up..................................................................................................

12

I. Identitas Pasien
No. Rekam Medis

: 01384580

Nama

: Tn. HM

Usia

: 66 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sidamukti, Sukamajaya, Depok

Pendidikan

: S1

Pekerjaan

: Pensiun

Status

: Sudah menikah

Tanggal pemeriksaan

: 2 Desember 2015

1. Anamnesis
Keluhan Utama
Suara serak yang memberat sejak 4 bulan SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 bulan yang lalu pasien mengeluh suara serak yang terasa semakin hari semakin
memberat, keluhan disertai dengan adanya batuk, kadang berdahak, dahak berwarna jernih,
sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh timbul benjolan di pipi kanan pasien, benjolan tidak
nyeri dan tidak bertambah besar. keluhan demam, sesak nafas disangkal. Saat tidur terkadang
pasien mendengkur, tidak ada gangguan menelan, gangguan pendengaran disangkal pasien.
Penurunan berat badan disangkal pasien, nafsu makan baik. Pasien kemudian berobat ke
puskesmas, diduga terkena TBC, dilakukan Ro Thorax & sputum, dinyatakan negatif.
Kemudian pasien berobat ke RS swasta, diduga ada massa di laring, sehingga pasien
kemudian dirujuk ke RSUP Fatmawati.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak ada riwayat serak sebelumnya, tidak ada riwayat alergi, riwayat
keganasan disangkal, riwayat hipertensi (+), terkontrol, DM (-). Riwayat operasi sebekumnya
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit serupa ataupun keganasan lainnya, riwayat
hipertensi (+), DM (-).

Riwayat Lingkungan, Sosial, dan Kebiasaan

Pasien menyangkal kebiasaan merokok dan minum alkohol, higienitas di lingkungan
rumah baik.

II.

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: Kompos mentis

Kepala

: Normochepal

Mata

: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, RCL +/+, RCTL +/+

Leher

: Pembesaran tiroid -/- trakea deviasi

KGB

: Pembesaran KGB submandibula +/-, soliter, mobile, batas tegas,

permukaan rata, nyeri tekan -/-, ukuran +4 cm.

Pemeriksaan Telinga
Kanan

Pemeriksaan

Kiri

Normotia

Bentuk Telinga Luar

Normotia

Fistel (-)

Preaurikuler

Fistel (-)

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)

Daun telinga

Struktur lengkap, nyeri tekan

tragus (-), nyeri tarik (-)

Abses (-), sikatrik (-), nyeri tekan

mastoid (-)

Retroaurikuler

Abses (-), sikatrik (-), nyeri

tekan mastoid (-)

Liang Telinga
Lapang

Lapang/sempit

Lapang

Hiperemis (-)

Warna epidermis

Hiperemis (-)

(-)

Sekret

(-)

Serumen (-)

Serumen

Serumen (-)

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)

Kelainan lain

Furunkel (-), granulasi (-),

kolesteatoma (-)

Membran Timpani

Pemeriksaan Fungsi Pendengaran

Tes

Telinga kanan

Telinga kiri

Rinne

Weber
Swabach

Tidak ada lateralisasi

Sama dengan pemeriksa

Sama dengan pemeriksa

Interpretasi: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Hidung
Kanan

Kiri

Normal, tanda radang (-)

Bentuk hidung luar

Normal, tanda radang (-)

Simetris, deformitas (-)

Deformitas

Simetris, deformitas (-)

Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Nyeri tekan

Hidung (-), dahi (-), pipi (-)

Rhinoskopi Anterior
Hiperemis (-)

Vestibulum

Hiperemis (-)

Eutrofi, hiperemis (-)

Konka Inferior

Eutrofi, hiperemis (-)

Sekret (-)

Meatus inferior

Sekret (-)

Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Konka Media

Hipertrofi (-), hiperemis (-)

Tidak ada sekret

Meatus media

Tidak ada sekret

Tidak dapat dinilai

Konka superior

Tidak dapat dinilai

Sempit

Kavum nasi

Sempit

Hiperemis (-)

Mukosa

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Sekret

Sekret (-)

Deviasi (-)

Septum

Deviasi (-)

Tidak dilakukan

Rhinoskopi Posterior

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Faring
Arkus faring

: simetris

Pilar anterior

: hiperemis -/-

Palatum molle

: hiperemis -

Mukosa faring

: hiperemis - , sekret -

Dinding faring

: hiperemis - , granular -

Uvula

: simetris, terangkat di tengah

Tonsil Palatina

: Ukuran

: T1-T1

Warna

: Hiperemis -/-

Kripta

: Melebar -/-

Detritus

: -/-

Perlekatan

: -/-

Pilar posterior

: hiperemis -/-

III. Diagnosis
Susp. Tumor laring
IV. Jenis Operasi
Laringoskopi dan Biopsi

V. Indikasi Operasi
Diagnosis histopatologi
VI. Persiapan Operasi
-

Persiapan alat

Monitoring tekanan darah, frekuensi pernapasan, nadi

Pramedikasi :

Pasien berobat ke poli THT pada 14 September 2015 dengan keluhan suara yang
bertambah serak sejak 4 bulan lalu. Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah,
CT Scan dan FNAB, sebagai pemeriksaan penunjang menentukan diagnosa kerja
pasien sehingga bisa dilakukan penanganan yang tepat.

Pasien mendapatkan hasil pemeriksaan darah pada tanggal 20 November 2015

dengan hasil sebagai berikut:

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

13,4

11,7-15,5 g/dl

Hematokrit

39

33-45 %

Eritrosit

4,59

3,80-5,20 juta/L

Leukosit

9.5

5,0-10,0 ribu/L

264.000

150.000-440.000/L

MCV

85,7

80,0-100,0 fl

MCH

29.1

26,0-34,0 pg

MCHC

34

32-36 g/dl

RDW

14,4

11,5 14,5 %

Ureum

21

20 -40 mg/dL

Kreatinin

1,2

0.6 1.5 mg/dL

SGOT

19

0-34

Hematologi

Trombosit

Kimia Darah

SGPT

11

0-40

Albumin

4,4

3,4-4,8 g.dl

Glukosa darah puasa

89

80-100

Glukosa darah 2 jam PP

117

80-145

Trigliserida

85

<150

Kolesterol total

209

<200

Kolesterol HDL

49

28-63

Kolesterol LDL

169

<130

APTT

33,8

27,4-39,3 detik

Kontrol APTT

30,7

PT

12,0

Kontrol PT

13,6

INR

0,85

Gula Darah

Lemak

Hemostasis

11,3 14,7 detik

Pasien melakukan pemeriksaan CT Scan pada tanggal 26 September 2015 dan

didapatkan hasil :
-

Tidak tampak massa supraglotis, glotis dan infraglotis

Glandula submandibula kanan membesar dengan limfadenopati di

posterior coli

Deviasi septum nasi ke kiri

Pasien menjalani pemeriksaan FNAB pada tanggal 8 Oktober 2015 didapatkan

hasil : Mixed tumor dengan sel atipik.

Pasien kontrol ke poliklinik THT pada tanggal 19 Novermber 2015 untuk

direncanakan laringoskopi dan biopsi. Sebelumnya pasien harus konsultasi ke
9

bagian jantung, penyakit dalam dan anastesi sebagai salah satu persyaratan
operasi.

Pasien konsul ke bagian Penyakit dalam pada tanggal 26 Desember 2015,

didapatkan hipertensi yang terkontrol dan proteinuria, risiko tindakan operasi
ringan sedang dan pasien memperoleh acc untuk operasi..

Pasien konsul ke bagian Anestesi pada tanggal 26 Desember 2015, didapatkan

hasil tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi dan pasien memperoleh
acc untuk operasi.

Pasien konsul ke bagian Jantung, pada tanggal 28 November 2015, didapatkan

Hipertensi yang terkontrol, tidak ada kontra indikasi untuk melakukan operasi
dan pasien memperoleh acc untuk operasi.

Rawat inap mulai tanggal 1 Desember 2015, puasa makanan padat 6 jam.
Sebelum operasi dan cair 3 jam sebelum operasi.

Pasien dilakukan operasi pada hari Rabu, 2 Desember 2015 jam 09.25 WIB di
Instalasi Bedah Sentral R.OK V.

VII. Laporan Operasi

1. Pada saat dilakukan operasi pasien dalam keadaan posisi terlentang di meja operasi
2. Ventilasi terkendali, monitoring EKG lead II, O2/air 5 liter.
3. Dilakukan anestesi umum oleh TS anestesi
4. Dilakukan pemasangan laringoskop
5. Tampak massa di plika vokalis kanan 1/3 anterior dengan diameter +3mm dilakukan
biopsi mengambil massa, laringoskopi ditarik kembali.
6. Jaringan hasil biopsi diperiksa PA
7. Perdarahan berhenti dengan penekanan tampon sesaat.
8. Operasi berlangsung dengan lancar.

10

VIII. Tatalaksana Post Operasi

A. Non-medikamentosa

Makan minum biasa

Bila KU baik pasien boleh pulang besok

Kontrol ke poli THT bisa sudah ada hasil PA

B. Medikamentosa

Cegah infeksi : cefixime 2x200 mg PO

Cegah perdarahan : asam traneksamat 2x1 tab PO

Atasi nyeri : asam mefenamat 3x500 mg PO

IX. Prognosis Post Operasi

X.

Ad vitam

: bonam

Ad functionam

: dubia ad bonam

Ad sanationam

: dubia

Follow Up

Tanggal

Rabu 2/12/2015 (hari preoperasi)

Follow Up
S

Suara terasa serak dan berat, terkadang batuk

KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : tidak diperiksa

HR : 80 x menit

RR: 20 x / menit

Suhu : afebris

Kepala :
-

Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

11

Telinga : dalam batas normal

Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

Pipi : nyeri tekan (-)

Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis

A
P
Tanggal

Leher : pembesaran KGB submandibula dextra (+)

Susp. Tumor laring

Puasa 6 jam sebelum operasi
Kamis, 3/12/2015 (hari ke-1 post OP)

Follow Up
S

Nyeri minimal, perdarahan (-), makan minum baik

KU : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :
-

TD : tidak diperiksa

HR : 80 x menit

RR: 20 x / menit

Suhu : afebris

Kepala :
-

Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/-

Telinga : dalam batas normal

Hidung : deviasi -/-, nyeri tekan -/-

Pipi : nyeri tekan (-)

Mulut : gigi komplit, perdarahan gusi (-), tonsil T1/T1, faring tidak
hiperemis

A
P

KGB : pembesaran KGB submandibula dextra (+)

Susp. Tumor laring

-

Cefixime 2x200 mg PO

Asam traneksamat 3x1 tab PO

Asam mefenamat 3x500 mg PO

12

13