Meskipun kemajuan terbaru dalam memahami patofisiologi nyeri akut dan

pengembangan pendekatan baru dalam mengobati nyeri pasca operasi (POP), situasi
klinis mengenai pengobatan POP perlu lebih lanjut improvement.1 pasien pasca operasi
masih melaporkan tingginya tingkat nyeri akut pasca operasi, sementara secara
bersamaan mengalami efek samping dari analgesik, digunakan untuk POP treatment.2,3
Dalam lingkungan rumah sakit AS, 80% dari pasien melaporkan mengalami nyeri setelah
operasi, 86% dari mereka mengeluh sedang, berat, atau ekstrim pain.4 Dalam kohort
Belanda 1490 pasien, yang telah menerima pengobatan POP sesuai dengan protokol nyeri
akut standar, 40% melaporkan nyeri sedang atau berat sambil beristirahat pada hari
setelah surgery.5 Dalam kolektif Jerman 2252 pasien pasca operasi, nilai median
intensitas nyeri maksimal mencapai 5/10 dan intensitas nyeri sementara bergerak
mencapai 4/10. Nilai-nilai ini dikaitkan dengan memuaskan treatment.6 sakit Pada saat
yang sama, menurut data yang dikumpulkan dari studi prospektif dengan lebih dari 100
000 pasien, pengobatan modern POP dikaitkan dengan 30% dari pasien yang menderita
mual, 20% dari muntah, dan 24% dari sedasi berlebihan
Baru-baru ini, para ahli mengusulkan baru, pendekatan organisasi, berdasarkan
pemahaman kita tentang patofisiologi nyeri akut, farmakologi analgesik dan persyaratan
klinis, sebagai solusi segera untuk meningkatkan pengelolaan POP.7 Pendekatan ini
berlaku tiga prinsip dalam praktek klinis rutin , untuk mencapai manajemen POP yang
efektif: (i) multimodal therapies8 tercermin dalam; (ii) berdasarkan bukti-prosedur
tertentu protocols9; (iii) disesuaikan dengan individu requirements.10 analgesik pasien
Di Jerman, beberapa kelompok ahli di bidang POP, didukung oleh metodologi jaminan
kualitas, menggunakan tiga prinsip-prinsip ini untuk memulai sistem manajemen mutu
(QMSs) yang bertujuan untuk meningkatkan POP treatment.11 Salah SMM ini, berjudul
'Pengobatan pasca operasi dan pasca trauma nyeri ', dibimbing dan disertifikasi oleh
lembaga kualitas dan keamanan pemantauan Jerman, TV Rheinland, 12 diperkenalkan
pada tahun 2008 di University Hospital of Greifswald (Jerman). Rumah sakit pendidikan
ini memiliki 880 tempat tidur, 406 di antaranya milik 11 departemen bedah. SMM telah
diperkenalkan di semua departemen bedah.
Tujuan dari investigasi kami adalah untuk mengevaluasi efektivitas klinis SMM,
diperkenalkan di rumah sakit universitas dan mempelajari hasil pelaksanaannya pada
kepuasan pasien dengan pengobatan POP dan pengaruhnya terhadap kualitas hidup
Metode
Desain kriteria penyelidikan dan seleksi
Anonim investigasi pra / post kuesioner calon ini dilakukan di rumah sakit universitas.
Setelah persetujuan dari komite etik lokal, pasien dari 4 (175 tempat tidur) dari
departemen bedah 11 seperti operasi visceral, ginekologi, ortopedi, dan traumatologi
yang berturut-turut terdaftar, sesuai dengan kriteria seleksi dalam dua calon survei. Pasien
yang menjalani operasi elektif dengan intensitas diantisipasi POP dari 3 / 10 pada 11point NRS (a priori intensitas POP prosedur khusus yang ditetapkan, tergantung pada
ukuran dan lokalisasi lesi bedah), 13 diminta untuk berpartisipasi dalam survei. Para

pasien harus dapat mengisi kuesioner penelitian pada hari pertama pasca operasi dan pada
hari debit dan memberi persetujuan ditandatangani mereka untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Pasien, yang lebih muda dari 18 yr tua, dengan rasa sakit kronis dan
mereka yang memiliki pengetahuan cukup tentang bahasa Jerman atau dengan
keterbatasan kognitif tidak dimasukkan. Para pasien diberitahu bahwa mereka akan
berpartisipasi dalam survei jaminan kualitas rutin rumah sakit, sehingga pasien tetap
sadar 'dibutakan' dari tujuan penyelidikan. Survei 1 dilakukan pada awal Januari-Juni
2008; Survey 2 dilakukan setelah pelaksanaan SMM dari September 2009 sampai Maret
2010 (Gambar. 1).
Sistem manajemen mutu
Sebuah QMS untuk pengobatan POP, termasuk metodologi sukses dijelaskan di tempat
lain, 14-16 diperkenalkan di semua 11 departemen bedah rumah sakit.
QMS termasuk:
informasi pasien terstruktur tentang perawatan POP (termasuk selebaran pasien dengan
deskripsi rinci dari metode pengukuran nyeri dan modalitas pengobatan POP);
Prosedur-spesifik, protokol analgesik multimodal, dimodifikasi untuk memenuhi
kebutuhan individu pasien, berdasarkan pedoman untuk pengobatan POP disusun oleh
sebuah tim internasional experts9 dan oleh para ahli dari Masyarakat Jerman
Anestesiologi dan Intensive Care (DGAI) 17 (rumah sakit- jalur internal yang diberikan
pada Gambar 2 dan Tambahan A dan B);
pengukuran nyeri standar (setidaknya sekali setiap 8 jam), dokumentasi, dan konsekuensi
terapi tingkat nyeri> 3 yang diukur pada skala numerik Peringkat 11 (0 = tidak sakit; 10 =
nyeri maksimal dibayangkan);
protokol dengan jalur untuk pengobatan-analgesia terkait merugikan mempengaruhi
(termasuk pedoman untuk pencegahan dan pengobatan mual pasca operasi dan
vomiting18 (Tambahan C);
organisasi berbasis anestesi 24 jam service10 nyeri akut (D Tambahan);
pengembangan tugas-kekuatan multidisiplin di departemen bedah (D Tambahan);
definisi tanggung jawab formal (perawat dan dokter, dalam berbagai departemen, D
Tambahan);
pengembangan sumber informasi internal manajemen POP untuk semua departemen
(Nyeri Manual) termasuk SOP terapi POP dan monitoring, dapat diakses secara online di
intranet rumah sakit universitas;
kelanjutan dari pelatihan personil yang terlibat dalam bidang pengobatan POP;

langkah-langkah jaminan kualitas termasuk audit eksternal dan internal. Audit eksternal
dilakukan setahun sekali oleh TV Rheinland. Tindakan mutu internal meliputi audit
internal masing-masing departemen bedah dua kali setahun dan proyek ini 'Evaluasi
pelaksanaan SMM'.
Rejimen analgesik umum
Dasar analgesia disediakan oleh non-opioid analgesik acetaminophen, ibuprofen, dan
metamizol (Gbr. 2). Dalam kasus diharapkan sedang sampai parah nyeri, opioid
ditambahkan, termasuk tramadol lisan atau piritramide parenteral (agonis reseptor opioid
dengan potensi 0,7 analgesik morfin), diterapkan melalui pompa analgesia pasien yang
dikendalikan (Gambar. 2, Tambahan A dan B) . Terus menerus analgesia regional dan
epidural (EDA) dengan ropivacaine digunakan untuk pengobatan POP setelah ortopedi,
dada, dan operasi visceral, dimana tepat, sesuai dengan yang disebutkan di atas
PROSPECT9 dan DGAI17 pedoman pengobatan POP. Tidak ada obat analgesik yang
baru diperkenalkan selama penyelidikan.
Metodologi survei
Sebuah studi percontohan pre-test dilakukan pada 30 pasien untuk mendapatkan data
untuk perhitungan ukuran sampel untuk penelitian ini dan untuk menguji kuesioner POP
(POP-Q). POP-Q dikembangkan pada DASAR divalidasi sebelumnya Singkat Sakit
Inventory19 dan termasuk:
Lima item untuk melaporkan pada hari pasca operasi 1 (POP-Qs);
Sembilan item melaporkan pada hari discharge (POP-Qd).
Lima item POP-Qs adalah: intensitas (i) nyeri maksimal; (ii) rasa sakit yang minimal
setelah operasi; (iii) nyeri saat istirahat dan sementara dalam gerakan pada saat itu; (iv)
adanya kelelahan, mual, dan muntah; (v) kepuasan dengan terapi nyeri. Nyeri pada
gerakan terdaftar sebagai intensitas nyeri selama mobilisasi physiotherapeutic pada
pasien setelah operasi muskuloskeletal; setelah dada dan perut nyeri operasi pada batuk
adalah setara.
Sembilan item POP-Qd termasuk lima item POP-Qs dilengkapi dengan: (i) adanya POP
sama sekali; (ii) intensitas nyeri saat istirahat dan sementara dalam gerakan segera setelah
operasi; (iii) apakah nyeri terganggu aspek-aspek berikut: tidur, mood, mobilitas,
komunikasi dengan orang lain, dan kenikmatan hidup; (iv) apakah pasien telah menerima
analgesik selama lebih dari 6 bulan sebelum operasi.
Semua item mengenai intensitas nyeri diukur dengan menggunakan skala penilaian visual
(VRS-11) dari 0 = tidak ada rasa sakit untuk 10 = nyeri maksimal dibayangkan. Kepuasan
dengan perawatan POP diukur menggunakan VRS-5 dari 1 = sangat baik untuk 5 =
buruk, yang, untuk memfasilitasi rating, menyerupai skala nilai di sekolah-sekolah
Jerman.
Pada hari operasi, pasien berturut-turut yang dipilih sesuai dengan kriteria kelayakan,

menggunakan data dari perangkat lunak intranet dengan rencana operasi. Pada hari
pertama pasca operasi, pasien tersebut menerima dan mengisi POP-Qs. POP-Qd yang
tersisa untuk pasien sampai hari debit, sedangkan perawat departemen diminta untuk
mengumpulkan selesai POP-Qd.
Pengukuran hasil dan statistik
Intensitas nyeri diambil pada VRS-11, efek samping dari analgesik, item kualitas hidup
dan kepuasan pasien dengan pengobatan POP mereka terdaftar sebagai pengukuran hasil.
Selain itu, untuk membandingkan tingkat keparahan prosedur bedah antara survei, setiap
pasien menerima nilai intensitas POP priori didefinisikan, menggunakan intensitas POP
prosedur spesifik dijelaskan sebelumnya scale.13 Seorang konsultan bedah
berpengalaman (JL) membabi buta skala semua operasi menggunakan yang skala
intensitas POP apriori.
Untuk menghitung ukuran sampel, kami menggunakan data dari studi pra-uji coba,
dengan asumsi probabilitas 0,05 dan kekuatan 80%. Untuk mendeteksi penurunan
intensitas POP minimal 30% dari baseline, kami menghitung ukuran sampel minimal 240
pasien untuk setiap periode pengukuran pre / post (60 pasien dari masing-masing
departemen). Mengantisipasi tingkat miskin kuesioner kembali dalam penyelidikan
survei, kami merencanakan untuk mendistribusikan 300 PPQ untuk setiap survei pra /
post.
Data yang dikumpulkan dari Survei 1 dibandingkan dengan yang dari Survey 2,
menggunakan SPSS 19.0 untuk perangkat lunak Mac dan kedua disajikan sebagai nilai
rata-rata dengan standar deviasi atau median dengan kisaran interkuartil, untuk
memberikan karakteristik yang lebih baik dari distribusi data. Biasanya, data terdistribusi
dianalisis menggunakan t-test Student, data miring dibandingkan dengan menggunakan
uji Mann-Whitney. Binomial data terdistribusi dianalisis menggunakan uji 2 dan
disajikan sebagai distribusi frekuensi dengan angka mutlak dan distribusi relatif dalam
persen.
hasil
data dasar
Kuesioner POP dikembalikan oleh 269 (91%) dari pasien dari Survey 1 (sebelum
pelaksanaan SMM) dan oleh 251 (85%) dari Survey 2 (setelah implementasi SMM).
Kolektif dari Survey 1 pasien adalah sebanding dengan yang dari Survey 2, dalam hal
karakteristik pasien, status kesehatan ASA, dan prevalensi penggunaan analgesik selama
lebih dari 6 bulan sebelum operasi (Tabel 1). Para pasien dari kedua survei menerima
kateter perioperatif untuk regional dan EDA di sejumlah sebanding kasus. Diantisipasi
apriori intensitas nyeri scores13 juga serupa pada pasien dari kedua survei (Tabel 1).
Jumlah rinci prosedur bedah diberikan pada Tabel 2.
Tingkat sakit
Survey 2 pasien melaporkan nyeri kurang dari rekan-rekan mereka di survei 1 di semua
kategori dan waktu-poin pengukuran (Tabel 3). Intensitas nyeri maksimal setelah operasi

dilaporkan oleh Survey 2 pasien lebih rendah dari yang dilaporkan oleh Survey 1: 4,6
(95% CI: 4,3-4,9) vs 6,0 (95% CI: 5,7-6,3); P <0,0001, serta nyeri Survey 2 sementara
dalam gerakan pada hari pertama pasca operasi dilaporkan sebagai kurang dari Survey 1
ini: 3.6 (95% CI: 3,3-3,8) vs 4,9 (95% CI: 4,6-5,2), P < 0,0001. Sebelum pelaksanaan
SMM, pasien dipulangkan ke rumah dengan intensitas nyeri (gerakan) dari 2,7 (95% CI:
2,5-2,9), setelah implementasi SMM pasien melaporkan 1,6 (95% CI: 1,5-1,8) ; P
<0,0001, sebelum keberadaan mereka habis. Analisis prevalensi untuk lemah, sedang, dan
berat intensitas nyeri pada gerakan, diambil pada hari pertama pasca operasi,
menunjukkan bahwa 43% dari Survey 1 pasien vs 13% dari pasien dari Survey 2 telah
melaporkan sakit parah (didefinisikan sebagai tinggi dari 6 pada skala 10-point dari VRS11; P <0,0001). Gambar 3 memberikan prevalensi sakit parah, dibagi ke tingkat 6-7
(VRS-11) dan 8-10 (nyeri yang sangat tinggi). Sangat nyeri tinggi dilaporkan oleh 19%
dari Survey 1 pasien vs 3% dari Survey 2 pasien (P <0,0001). Empat persen dari Survey 1
pasien vs 9% dari Survey 2 rekan-rekan mereka telah melaporkan tidak ada rasa sakit
sama sekali setelah operasi (P = 0,02).
Efek samping-analgesia terkait
Analgesik efek samping, seperti mual, muntah, dan kelelahan, penurunan hampir
setengah setelah pelaksanaan SMM. Tiga puluh delapan persen dari Survey 1 pasien vs
26% melaporkan mual pada hari pertama pasca operasi (P = 0,003), pada hari debit, ada
40% dari Survey 1 pasien, yang melaporkan mual vs 17% di Survey 2 (P <0,0001;
Gambar 4.). Muntah dilaporkan oleh 24% dari Survey 1 pasien dan 18% di Survey 2 pada
hari pertama pasca operasi (P = 0,1); pada hari debit, 25% dari pasien dari Survey 1 dan
11% dari Survey 2 dilaporkan muntah (P <0,0001). Delapan puluh satu persen dari
Survey 1 pasien dan 51% dari Survey 2 disebutkan kelelahan pada hari pertama pasca
operasi; pada hari debit, 76% dari Survey 1 pasien dan 30% dari pasien dalam Survey 2
melaporkan ini efek samping dari analgesik opioid (P <0,0001).
Item kualitas hidup dan kepuasan dengan terapi nyeri
Pelaksanaan SMM dikaitkan dengan peningkatan item diukur dari kualitas hidup yang
biasanya terganggu oleh nyeri pada periode pasca operasi. Pada hari debit, 84% dari
Survey 1 pasien dan 72% dari Survey 2 (P = 0,01) melaporkan bahwa POP terganggu
aktivitas umum. Enam puluh lima persen dari pasien dari Survey 1 vs 47% dari Survey 2
(P <0,0001) mengeluh bahwa POP terganggu tidur mereka. POP terganggu kenikmatan
hidup di 55% dari Survey 1 pasien vs 39% dari Survey 2 pasien (P = 0,001). Kepuasan
dengan terapi POP juga meningkat di Survey 2 vs 1 di Survey (P <0,001; Tabel 4).
Diskusi
Pengenalan QMS untuk pengobatan POP, berdasarkan pelaksanaan klinis protokol
prosedur spesifik berbasis bukti analgesia multimodal, disesuaikan dengan kebutuhan
pasien individu telah menyebabkan peningkatan pengobatan POP pada pasien bedah di
rumah sakit universitas. Pelaksanaan SMM dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah
dan POP dengan penurunan simultan efek samping-analgesia terkait, meningkatkan
aktivitas harian, tidur, dan kepuasan secara keseluruhan dengan pengobatan POP.

Nilai-nilai kategori nyeri yang relevan secara klinis (nyeri maksimal dan nyeri pada
gerakan) berkurang 25-30% dari tingkat dasar (Survey 1) setelah pelaksanaan SMM
(Tabel 2). Tingkat dasar intensitas nyeri, diukur pada 5-6 (median, VRS-11) untuk nyeri
maksimal dan pada 5 untuk nyeri sementara dalam gerakan, yang sesuai dengan
penyelidikan sebelumnya desain yang sama, yang juga menggambarkan efek klinis
meringankan sakit SMM implementation.20-22 Ukuran efek pengurangan POP (nyeri
pada gerakan pada hari pertama pasca operasi) setelah pelaksanaan SMM dari 4,9 (2,5)
selama Survey 1-3,5 (1,9) [mean (SD); VRS-11] selama 2 Survey (pengurangan 30%)
adalah sebanding dengan efek penghilang rasa sakit dari EDA dibandingkan dengan iv
Pasien yang dikendalikan analgesia (PCA) dengan opioids.23 Dalam meta-analisis, Wu
dan colleagues23 dihitung intensitas nyeri pada gerakan pada hari pertama pasca operasi
dengan PCA di 4,9 (1,1) vs EDA 3,4 (1,0) [berarti (SD); VAS-11]
Peningkatan nilai POP berarti dalam penyelidikan kami adalah karena penurunan pada
pasien dengan berat (6-7; median pada VRS-11) dan sangat tinggi (8-10 pada VRS-11)
nyeri setelah implementasi SMM (Gambar 3. ). Seperti 'pergeseran' pada pasien dari
kelompok prevalensi dengan tingkat tinggi POP untuk menurunkan kelompok tingkat
rasa sakit, diterima tidak mengganggu kualitas hidup (<4 dari VRS-11) juga ditunjukkan
dalam penyelidikan sebelumnya, mempelajari pelaksanaan QMS.14,20 sebanding
Karena tidak ada obat baru diperkenalkan ke rejimen analgesik pada saat pelaksanaan
SMM, perbaikan diamati dalam pengurangan rasa sakit mungkin karena efek gabungan
dari pengiriman cepat dan lebih dibedakan dari analgesik (administrasi preventif menurut
diharapkan apriori intensitas nyeri, administrasi awal sesuai dengan pedoman prosedur
spesifik berbasis bukti, titrasi sesuai dengan kebutuhan analgesik individu pasien, dll)
serta sejumlah faktor tidak spesifik. Faktor-faktor ini termasuk informasi pra operasi
untuk pasien tentang pengobatan POP, ditingkatkan memperhatikan pengobatan nyeri,
dan efek samping terkait analgesik oleh staf medis dan kunjungan rutin oleh layanan
nyeri akut.
Frekuensi penggunaan analgesia regional untuk perawatan POP adalah sebanding dalam
kolektif pasien dari kedua survei. Namun, kami mengamati pengurangan dramatis dalam
efek samping-opioid terkait seperti mual, muntah (N & V), dan kelelahan setelah
pelaksanaan SMM (Gambar. 4). Ini pengurangan hampir 50% dalam kejadian N & V
dapat dijelaskan oleh tingkat awalnya tinggi (40% untuk mual dan 25% untuk muntah) ini
efek samping-opioid terkait pada awal (Survey 1), di satu sisi, dan oleh pelaksanaan
pedoman berbasis bukti untuk pencegahan PONV dan pengobatan, 18 sebagai unsur
SMM, di sisi lain. Mantan itu mungkin karena pra-pemilihan pasien untuk investigasi ini
yang telah menerima anestesi umum seimbang dengan volatil anestesi dan analgesik
opioid dan yang diperlukan iv analgesik opioid untuk pengobatan POP dengan yang
diharapkan tingkat rasa sakit apriori dari> 5 pada NRS-11. Kedua perawatan ini mungkin
telah menghasilkan tingginya insiden PONV, seperti dilansir pasien selama Survey 1,
baik pada hari pertama pasca operasi dan pada hari debit mereka, tetapi tidak dengan
Survey 2 pasien (Tabel 3). Selama Survey 2, kejadian kedua N & V menurun selama
periode pasca operasi, menunjukkan efektivitas SMM. Variasi kelelahan menunjukkan
kecenderungan yang sama: (i) tingkat tinggi pada hari kedua penyelidikan pada awal

(Survey 1); (ii) penurunan Survey 2 dibandingkan dengan Survey 1 setelah implementasi
SMM; dan (iii) penurunan yang signifikan selama Survey 2 antara hari pertama pasca
operasi dan hari debit. Menariknya, tidak ada penyelidikan sebelumnya, yang juga telah
menunjukkan statistik penurunan yang signifikan dalam tingkat sakit, menunjukkan
penurunan efek samping-analgesik terkait
Sangat mungkin bahwa penurunan 25-30% di level POP dan pengurangan efek sampinganalgesik terkait menyebabkan peningkatan aktivitas sehari-hari, tidur, dan kenikmatan
hidup. Namun, efek psikologis dari meningkatnya perhatian oleh staf medis tidak dapat
dikesampingkan. Kepuasan pasien dengan terapi nyeri juga telah membaik setelah
pelaksanaan SMM.
Perbaikan ini dalam manajemen POP sebagian dapat dikaitkan dengan efek Hawthorne,
ketika tindakan pengukuran menginduksi perubahan itu sendiri. Namun, ukuran efek
Hawthorne jauh lebih kecil, daripada efek yang ditemukan di study25 kami dan itu
biasanya hilang dalam 8 minggu sejak diperkenalkannya 'sesuatu new'.26 Selain itu,
untuk menjaga efek Hawthorne (motivasi personil, berpartisipasi dalam QMS pengobatan
POP) bekerja, badan kualitas dan keamanan pemantauan Jerman, TV Rheinland,
langkah-langkah monitoring / jaminan kualitas khusus dimasukkan, termasuk audit
eksternal dan internal (lihat bagian 'sistem manajemen mutu', pernyataan x).
Ketidakmampuan untuk menerapkan, desain multi-berpusat paralel-kelompok secara
acak adalah keterbatasan utama dari penelitian ini. Namun, itu akan menjadi rumit untuk
menerapkan ini 'standar emas' dari penelitian klinis karena alasan organisasi dan etika.
Bahkan, kita tidak melihat desain tunggal yang berpusat sebagai kelemahan: sebaliknya,
penyelidikan kami dilakukan dengan hati-hati di satu lembaga telah berhasil
menunjukkan perbaikan klinis setelah implementasi SMM. Namun, survei pasien skala
besar, dilakukan di 37 rumah sakit AS setelah pelaksanaan pasca operasi Nyeri
Manajemen Peningkatan Mutu Proyek, menunjukkan peningkatan struktur dan proses,
penting untuk meningkatkan manajemen nyeri (seperti penggunaan didokumentasikan
skala penilaian nyeri, penurunan penggunaan dari im opioid, dan peningkatan
penggunaan strategi non-farmakologis), meskipun tidak ada perubahan dalam rasa sakit
results.16 penyelidikan kami difokuskan pada efektivitas SMM untuk pengobatan POP,
disarankan sebelumnya dalam berbagai publikasi, 6,7,9, 11,12,27 dan tidak ditujukan
untuk menunjukkan hubungan sebab akibat dari perubahan yang diharapkan.
Keterbatasan lain adalah tidak adanya analisis biaya, yang mungkin telah memberikan
wawasan ke dalam hubungan kausal dari perubahan ditemukan selama penelitian.
Langkah-langkah berikutnya mungkin: (i) analisis efektivitas biaya, termasuk biaya
personil dan analgesik, untuk mengevaluasi aspek ekonomi implementasi SMM; (ii)
mempelajari pengaruh SMM di 'keras' hasil-perioperatif klinis morbiditas dan mortalitas;
dan (iii) mencegah perkembangan pain.28 pascaoperasi persisten
Pelaksanaan SMM telah menyebabkan peningkatan yang signifikan secara klinis
pengobatan POP, disertai dengan penurunan simultan dalam efek samping-analgesia
terkait, yang telah menyebabkan peningkatan kualitas hidup dan kepuasan pasien.