A.

Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi Hiperemesis Gravidarum
Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah
berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat sehingga mengganggu
kesehatan dan pekerjaan sehari hari, yang dapat menyebabkan dehidrasi,
ketidakseimbangan elektrolit, dehidrasi, dan kehilangan berat badan (Ardianti, 2012).
2. Epidemiologi Hiperemesis Gravidarum
Mual dan muntah terjadi dalam 50-90% kehamilan. Gejalanya biasanya dimulai pada
gestasi minggu 9-10, memuncak pada minggu 11-13, dan berakhir pada minggu 1214. Pada 1-10% kehamilan, gejala dapat berlanjut melewati 20-22 minggu.
Hiperemesis berat yang harus dirawat inap terjadi dalam 0,3-2% kehamilan.Di masa
kini, hiperemesis gravidarum jarang sekali menyebabkan kematian, tapi masih
berhubungan dengan morbiditas yang signifikan(Ogunyem, 2013).
3. Etiologi Hiperemesis Gravidarum
Penyebab hiperemesis ini belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa faktor
predisposisi yang dikemukakan, yaitu:
a. Fakior adaptasi dan hormonal. Pada ibu hamil yang kekurangan darah lebih sering
terjadi hiperemesis gravidarum. Yang termasuk dalam ruang lingkup faktor
adaptasi adaIah ibu hamil dengan anemia, wanita primigravida, dan overdistensi
rahim pada kehamilan ganda dan kehamilan mola hidatidosa. Sebagian kecil
primigravida belum mampu beradaptasi terhadap hormon estrogen dan
gonadotropin korionik, sedangkan pada kehamilan ganda dan mola hidatidosa,
jumlah hormon yang dikeluarkan terlaIu tinggi dan menyebabkan terjadi
hiperemesis gravidarum.
b. Faktor psikologis. Hubungan faktor psikologis dengan kejadian hiperemesis
gravidarum belum jelas. Besar kemungkinan bahwa wanita yang menolak hamil,
takutkehilangan pekerjaan, keretakan hubungan dengan suami, diduga dapat
menjadi faktor kejadian hiperemesis gravidarum. Dengan perubahan suasana dan
masuk rumah sakit, penderitaannya dapat berkurang sampai menghilang.
c. Faktor alergi. Pada kehamilan, diduga terjadi invasi jaringan viIi korialis yang
masuk ke dalam pereda ran darah ibu sehingga faktor alergi dianggap dapat
menyebabkan kejadian hiperemesis gravidarum.
d. Helicobacter pylori. Penelitian melaporkan bahwa 90 % kasus kehamilan dengan
hiperemesis terinfeksi ditemukan bakteri ini, yang dapat menyebabkan luka pada
lambung.
e. Diet tinggi lemak. Resiko hiperemesis meningkat sebanyak 5 kali setiap
penambahan 15 gram lemak jenuh setiap hari.
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
1

(C. Manuaba, F. Manuaba, & B. Manuaba, 2008, hal. 48-49)

4. Manifestasi Klinis dan Klasifikasi
Gambaran gejala hiperemesis gravidarum secara klinis dapat dibagi menjadi tingkat
berikut ini.
1. Hiperemesis gravidarum tingkat pertama.
a. Muntah berlangsung terus.
b. Makan kurang.
c. Berat badan menurun.
d. Kulit dehidrasi sehingga tonusnya lemah.
e. Nyeri di daerah epigastrium.
f. Tekanan darah turun dan nasi meningkat.
g. Lidah kering.
h. Mata tampak cekung.
2. Hiperemesis gravidarum tingkat kedua.
a. Penderita tampak lebih lemah.
b. Gejala dehidrasi makin tampak, mata cekung, tugor kulit makin kurang,
c.
d.
e.
f.

lidah kering dan kotor.

Tekanan darah turun, nadi meningkat.
Berat badan makin menurun.
Mata ikterus.
Gejala hemokonsentrasi makin tampak: urine berkurang dan badan aseton

dalam urine meningkat.

g. Terjadinya gangguan buang air besar.
h. Mulai tampak gejala gangguan kesadaran, menjadi apati.
i. Napas berbau aseton.
3. Hiperemesis gravidarum tingkat ketiga.
a. Muntah berkurang.
b. Keadaan umum ibu hamil makin menurun: tekanan darah turun, nadi
meningkat, dan suhu naik; keadaan dehidrasi makin jelas.
c. Gangguan faal hati terjadi dengan manifestasi ikterus.
d. Gangguan kesadaran dalam bentuk somnolen sampai koma; komplikasi
susunan saraf pusat (ensefalopati Wernicke): nistagmus (perubahan arah
bola mata), diplopia (gambar tampak ganda), perubahan mental.
(C. Manuaba, F. Manuaba, & B. Manuaba, 2007, hal. 400)
5. Patofisiologi(Pathway terlampir)
Mual dan muntah selama kehamilan biasanya disebabkan oleh perubahan dalam
system endokrin yang terjadi selama kehamilan, terutama disebabkan oleh tingginya
fluktasi kadar hCG (human chorionic gonadotrophine), yang disekresikan oleh sel-sel
trofoblasblastosit dengan melewati control ovarium di hipofisis dan menyebabkan
korpus luteum terus memproduksi estrogen dan progesterone, suatufungsi yang
nantinya diambil alih oleh lapisan korionik plasenta. hCG juga tampak bertanggung

Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum

2

jawab atas penurunan TSH (thyroid stimulating hormone) dan peningkatan jumlah
tiroksin bebas (T4) (Tiran, 2008, hal. 5).
Muntah sendiri diawali dengan stimulasi pusat muntah di medulla, yang
mengendalikan otot polos dalam dinding lambung dan otot skeletal di abdomen serta
system pernapasan, serta zona pemicu kemoreseptor di dasar ventrikel keempat, di
dekat nervus vagus. Karena zona pemicu kemoreseptor berada di luar sawar darah
otak, zona pemicu kemoreseptor berespon sterhadap stimulus kimia dari obat-obatan
dan toksin yang dihasilkan dalam kondisi patologis tertentu; zona pemicu
kemoreseptor tersebut juga bertanggung jawab atas terjadinya mual dan muntah
akibat pergerakan. Stimulus dalam zona pemicu kemoreseptor dihantarkan kepusat
muntah yang menyebabkan otot dalam saluran gastrointestinal dan pernapasan
memulai terjadinya muntah (Tiran, 2008, hal. 9).
Serotonin (5-HT), yang bekerja pada saluran gastrointestinal dan zona pemicu
kemoreseptor, seperti halnya asetilkolin, dopamine, noradrenalin, histammin, dan
endorphin, terlibat dalam reflex muntah normal. Serotonin disekresi oleh system saraf
pusat, terutama mesensefalon, hipotalamus, system limbic, serebelum, glandula
pinealis dan medulla spinalis, serta disintesis oleh dinding abdomen sebagai respons
terhadap makanan yang menyebabkan kontraksi dinding lambung selama mencerna.
Histamine sendiri disekresi oleh hipotalamus dan bekerja sebagai sebuah vasodilator
yang kuat, yang juga disekresi oleh mukosa lambung, di sinilah histamine disintesis
dari histidin dan mengaktivasi sel-sel parietalis untuk melepaskan asam hidroklorida.
Perubahan

fisiologis

dalam saluran

gastrointestinal,

terutama

akibat

kerja

progesterone menyebabkan relaksasi sfingter kardiak (berada di antara esophagus dan

lambung) yang menyebabkan refluks esophagus dan nyeri ulu hati. Di samping itu,
para peneliti juga menemukan adanya genom Helicobacter pylori di dalam saliva
wanita yang mengalami hiperemesis gravidarum dan menyatakan bahwa infeksi
Helicobacter pylori merupakan factor penting dalam pathogenesis hiperemesis
gravidarum (Tiran, 2008, hal. 10, 12).
Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan cadangan karbohidrat habis dipakai
untuk keperluan energy sehingga pembakaran tubuh beralih pada cadangan lemak dan
protein. Oleh karena pembakaran lemak kurang sempurna, terbentuklah badan keton
dalam darah yang dapat menambah beratnya gejalaklinis. Sebagian cairan lambung
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
3

serta elektrolit natrium, kalium, dan kalsium dikeluarkan melalui muntah. Penurunan
kalium akan menambah beratnya muntah sehingga makin berkurangnya kalium dalam
keseimbangan tubuh serta makin meningkatkan terjadinya muntah. Muntah yang
berlebihan menyebabkan cairan tubuh makin berkurang sehingga darah menjadi
kental (hemokonsentrasi) yang dapat melambatkan peradaran darah, yang berarti
konsumsi oksigen dan makanan kejaringan berkurang. Kekurangan makanan dan
oksigen kejaringan akan menimbulkan kerusakan jaringan yang dapat menambah
beratnya keadaan janin dan ibu hamil. Muntah yang berlebihan dapat menyebabkan
pecahnya pembuluh kapiler pada lambung dan esophagus sehingga muntah akan
bercampur dengan darah, sehingga dapat menimbulkan kekhawatiran bagi ibu hamil
dan menakutkan keluarganya (Manuaba, I.A.C., Manuaba, I.B.G.F., dan Manuaba,
I.B.G, 2008, hal. 42-44).
Dampak dari semua masalah tersebut menimbulkan gangguan fungs alat vital berikut:
a. Liver: (1) dehidrasi yang menimbulkan konsumsi O2 menurun; (2) gangguan
fungsi sel liver dan terjadi ikterus; (3) terjadi perdarahan pada parenkim liver
sehingga menyebabkan gangguan fungsi umum.
b. Ginjal: (1) terjadi perdarahan dan nekrosis sel ginjal; (2) dieresis berkurang,
bahkan dapat anuri; (3) mungkin terjadi albuminuria.
c. System saraf pusat: (1) terjadi nekrosis dan perdarahan otak, di antaranya
perdarahan ventrikel; (2) dehidrasi system jaringan otak dan adanya benda
keton dapat merusak fungsi saraf pusat yang menimbulkan kelainan
ensefalopati Wernicke dengan gejala nistagmus dan gangguan kesadaran dan
mental serta diplopia; (3) perdarahan pada retina dapat mengaburkan
penglihatan.
(Manuaba, I.B.G., Manuaba, I.A., danManuaba, I.B.G.F, 2007, hal. 395)
6. Komplikasi
Komplikasi dari hiperemis gravidarum ada yang relative ringan maupun berat.
Kehilangan berat badan, dehidrasi, asidosis akibat gizi buruk, alkalosis akibat dari
muntah-muntah, hipokalemia, kelemahan otot, kelainan elektrokardiografi, dan
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
4

gangguan psikologis dapat terjadi. Komplikasi yang mengancam nyawa meliputi

rupture esophagus yang disebabkan muntah-muntah berat, wernickes encephalopathy
(diplopia, nystagmus, disorientasi, kejang, koma), pendarahan retina, kerusakan
ginjal, pneumomediastinum spontan, IUGR, dan kematian janin (Akbar, 2011).
Komplikasi lainnya ada: mielinolisis pontin sentral, koagulapati, kematian ibu dan
janin, hematemesis, hipotermia, retardasi pertumbuhan intrauterus jika penurunan
berat badan berlebihan, ikterus, malnutrisi, laserasi esophagus, polyneuritis dan
gangguan neurologi, gagal hati, dan tirotoksikosik. (Tiran, 2009, hal. 35)
7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal sebaiknya bersifat konservatif dan penenangan, rekomendasi
diet, dan dukungan. Terapi alternatif dapat mencakup accupressure dan hipnotis.
1. Aktivitas, beberapa pasien menunjukkan perbaikan mual dan muntah dengan
mengurangi aktivitas dan meningkatkan istirahat. Beberapa pasien menganjurkan
udara segar di luar ruangan dapat memperbaiki gejala.
2. Terapi farmakologi, jika terapi farmakologis dibutuhkan, pentalaksanaan dapat
dimulai dengan memberikan vitamin B6 10-25 mg 3-4 kali sehari; doxylamine
12,5 mg 3-4 kali sehari dapat digunakan sebagai tambahan. Kapsul jahe 250 mg 4
kali sehari dapat ditambahkan jika pasien masih muntah.
(Ogunyem, 2013)
Penatalaksanaan hiperemesis gravidarum lainnya dijabarkan seperti berikut ini.
1. Diet makanan
Diet ibu hamil dengan hiperemesis gravidarum bertujuan untuk mengganti persendian
glikogen serta secara berangsur memberikan makanan yang cukup kalori dan zat gizi.
Syarat diet hiperemesis gravidarum adalah tinggi karbohidrat,rendah lemak dan cukup
cairan. Makanan yang mudah cerna, tidak merangsang dan diberikan dalam porsi
kecil tapi sering. Keadaan ibu hamil secara berangsur diberikan makanan yang
memenuhi gizi, sebagai berikut:
1. Diet hiperemesis tingkat III (berat). Dirawat dirumahsakit dan diberi cairan
parenteral yang mengandung glukosa, cairan dan elektrolit.
2. Diet hiperemesis tingkat II (sedang). Jika mual dan muntah berkurang pemberian
dilakukan secara bertahap untuk makanan yang bernilai gizi tinggi,mulai
diberikan makanan secara per oral dan makanana parenteral dikurangi. Minuman
sebaiknya tidak diberikan bersama makanan.
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
5

3. Diet hiperemesis tingkat I (ringan),penderita diberikan makanan lunak atau padat

yang bisa ditolerir secara per oral. Makanan yang diberikan berupa roti kering dan
buah-buahan. Pemberian minuman dapat diberikan bersama makanan. Diet ini
cukup dalam semua zat gizi.
2. Penghentian kehamilan
Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak dapat dengan cepat memperbaiki keadaan
umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu aboprtus buatan. Keadaan yang
memerlukan pertimbangan abortus buatan diantaranya :
1. Gangguan kejiwaan: delirium,apatis,somnolen sampai koma, terjadi gangguan
jiwa ensafalopati Warnicke.
2. Gangguan pen glihatan: pendarahan retina, kemunduran penglihatan.
3. Gangguan faal: hati dalam bentuk ikterus, ginjaldalam bentuk anuria,jantung dan
pembuluh darah terjadi peningkatan nadi dan penurunan tekanan darah. Suhu
meningkat diatas 38oC.
(Mochtar, 1998, hal. 196-197)
9. Prognosis
Pengobatan konservatif rehidrasi dan pemberian glukosa. Kriteria keberhasilan
pengobatan dapat ditentukan sebagai berikut.
1. Rehidrasi berhasil dan turgor kulit pulih kembali.
2. Dieresis bertambah banyak sehingga benda keton semakin berkurang.
3. Kesadaran penderita semakin baik yang ditandai dengan kontak bertambah
meyakinkan.
4. Keadaan ikterus semakin berkurang.
5. Hasil pemeriksaan laboratorium membaik, artinya benda keton makin berkurang.
Keberhasilan pengobatan berarti pasien sudah mulai bebas dari isolasi dan kembali ke
ruangan umum sehingga kontak dengan masyarakat semakin terbuka.
(C. Manuaba, F. Manuaba, & B. Manuaba, 2009, hal. 49-50)

10. Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik perhatikan keadaan umum pasien, tanda-tanda vital, tanda
dehidrasi, dan besar kehamilan. Selain itu perlu juga dilakukan pemeriksaan tiroid dan
abdominal untuk menyingkirkan diagnosa banding.
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
6

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis dan
menyingkirkan diagnosa banding. Pemeriksaan yang dilakukan adalah darah lengkap,
urinalisi, gula darah, elektrolit, USG (pemeriksaan penunjang dasar), analisis gas
darah, tes fungsi hati dan ginjal. Pada keadaan tertentu, jika dicurigai pasien
menderita hipertiroid dapat dilakukan pemeriksaan fungsi tiroid dengan parameter
TSH dan T4. Pada kasus hiperemesis gravidarum dengan hipertiroid 50-60% terjadi
penurunan kadar TSH. Jika dicurigai terjadi infeksi gastrointestinal dapat dilakukan
pemeriksaan antibodi Helicobacter pylori. Pemeriksaan laboratorium umumnya
menunjukkan tanda-tanda dehidrasi dan pemeriksaan berat jenis urine, ketonuria,
peningkatan blood urea nitrogen, kreatinin, dan hematokrit. Pemeriksaan USG
penting dilakukan untuk mendeteksi adanya kehamilan ganda ataupun mola
hidatidosa.
(Widayana, Megadana,dan Kemara, 2013, hal. 6-7)

Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum

7

B. Konsep Dasar Asuhan Keperawata

a. Pengkajian
I.

Identitas Pasien
Identitas pasien mencakup nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
agama, suku, alamat, no CM., tgl MRS, tgl Pengkajian, dan sumber imformasi.
Selain itu perlu juga dikaji mengenai identitas penanggung jawab pasien meliputi

II.

nama, umur, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan dengan klien.

Riwayat Masuk Rumah Sakit
Riwayat masuk rumah sakit mencakup keluhan utama (saat MRS dan saat ini),
dan riwayat penyakit sekarang. Keluhan yang muncul pada pasien dengan

III.

hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi
A. Riwayat Menstruasi : mencakup menarche, banyaknya, keluhan, siklus,
lamanya.
B. Riwayat pernikahan: mencakup status pernikahan dan lamanya menikah.
C. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke
No Tahun
-

Kehamilan
Umur
Penyulit
kehamilan
-

Persalinan

Komplikasi nifas

Jenis

Penolong

Penyulit

Laserasi

Anak

Infeksi Perdarahan
-

Jenis
kelamin
-

BB

PJ

D. Riwayat Keluarga Berencana : mencakup akseptor KB, masalah yang tibul dari
penggunaan KB, rencana KB dan lamanya.
E. Riwayat Penyakit Klien dan Keluarga
IV.

Pola Fungsional Kesehatan

1. Pemeliharaan dan Persepsi tentang Kesehatan
Dari pola pemeliharaan dan persepsi tentang kesehatan mungkin ditemukan
pasien mengatakan tidak bisa beraktivitas karena lemas dan cemas akan yang
dia alami mempengaruhi kehamilannya.
2. Nutrisi/metabolic
Antropometri: mencakup BB, TB, dan LILA sebelum MRS. Pasien
dengan hiperemesis gravidarum mungkin terjadi penurunan berat

badan
Biochemical: mencakup data lab mengenai nutrisi pasien
Clinical: terkait dengan keadaann kulit dan membrane mukosa

Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum

8

Diet: dikaji pola makan, komposisi makanan, intake minuman dan

riwayat alergi baik sebelum MRS dan sesudah MRS. Pasien dengan
hiperemesis gravidarum mungkin muncul gangguan dalam pola makan

dan minum yang berkurang..

3. Pola Eliminasi
Sebelum dan sesudah MRS, dikaji pola BAB dan BAK, konsistensi, warna
dan adanya nyeri saat BAB dan BAK. Dan kemungkinan ditemukan bau
aseton pada urine pasien.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri pasien yang mungkin dibantu oleh orang lain.
5. Pola tidur dan istirahat
Ditemukan kemungkinan gangguan pada pola tidur pasien.
6. Pola Perseptual
Dikaji kemungkinan adanya penurunan pada status mental pasien serta
gangguan pada system indranya.
7. Pola Persepsi Diri
Mungkin akan ditemukan pada peran pasien dimana ia merasa terganggu
sebagai ibu hamil karena tidak memberikan nutrisi yang cukup untuk bayi

V.

yang dikandungnya akibat dari mual muntah yang dialaminya.

8. Pola Seksual dan Reproduksi
9. Pola Peran-Hubungan
10. Pola Manajemen Koping Stre
Kemungkinan pasien merasa stress jika tidak ada support dari keluarganya.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Pemeriksaan Fisik
Keadaaan Umum: akan ditemukan penurunan berat badan dan penrunan tekanan
darah serta nadi. Dan jika pada tingkat III pasien akan mengalami penurunan
kesadaran.
Head to Toe
Dari inspeksi mata ditemukan adanya ikterus dan mata menjadi cekung. Pada
abdomen akan ditemukan adanya nyeri pada epigastrium. Payudara: dapat dikaji
ukuran payudara simetris atau tidak, putting menonjol / masuk, keluarnya
kolostrom atau cairan lain, retraksi dan massa; nodul axilla. Abdomen: tinggi
fundus uteri (jika>12 minggu). Genetalia luar (externa): dapat terjadi varises,
perdarahan, luka dan kelenjar bartholini : bengkak (massa), cairan yang keluar.
Genetalia dalam (interna):
1) servik dapat terjadi:

cairan yang keluar, luka (lesi), kelunakan, posisi,

mobilitas, tertutup atau terbuka

2) vagina dapat terjadi: cairan yang keluar, luka, darah

Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum

9

3)

ukuran adneksa, bentuk, posisi, nyeri, kelunakan, massa (pada trimester

pertama)

4) uterus meliputi : ukuran, bentuk, mobilitas, kelunakan, massa pada trimester

petama
VI.

Data Penunjang
Mungkin akan dilakukan pemeriksaan DL dengan diperiksa kadar hemoglobin
darah, hematokrit, dan hitung leukosit. Dari urin diperiksa beta-HCG, protein, dan

VII.
VIII.

glukosa.
Diagnosa Medis
Pengobatan

b. Diagnosa Keperawatan
1. Mual berhubungan dengan kehamilan ditandai dengan sensasi muntah dan
keengganan terhadap makanan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Risiko Ketidakefektifan proses kehamilan kelahiran yang berhubungan dengan
nutrisi ibu kurang optimal, disstres psikososial ibu.
c. Rencana Asuhan Keperawatan
(Terlampir)

DAFTAR PUSTAKA
Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum
10

Akbar, A. (2011). Hiperemis gravidarum. Universitas Sumatra Utara

Ardianti, N. 2012. Hubungan Karakteristik Ibu Hamil dengan Tingkatan Hiperemesis
Gravidarum di Rumah Sakit Umum Bhakti Yudha Depok Periode Januari 2007. Desember
2011.

Diakses

dari :http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/0810211045/Awal.pdf

Manuaba, I.A.C., Manuaba, I.B.G.F., danManuaba, I.B.G. (2008). Buku Ajar Patologi
Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Jakarta: EGC.

Manuaba, I.A.C., Manuaba, I.B.G.F., Manuaba, I.B.G. (2007). Pengantar Kuliah Obstetri.
Jakarta: EGC.
Mochtar, R. (1998). Sinopsis Obstetri, 195-197. Jakarta: EGC
Ogunyem, D.A. (2013). Hyperemesis Gravidarum Treatment and Management. Diakses
melalui: http://emedicine.medscape.com/article/254751-treatment
Risolawati, D, Sudiat, M, Octohariyanto , E. 2013. Hubungan Pengetahuan Ibu Hamil
Dengan

Hiperemesis

Gravidarum

Di

Rsud

Tugurejo

Semarang.Diakses

dari:

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/108/jtptunimus-gdl-fitarianah-5363-1-babi.pdf

Tiran, D. (2008). Seri Asuhan Kebidanan: Mual dan Muntah Kehamilan. Jakarta: EGC

Widayana, Megadana,danKemara. (2013). Diagnosis dan Penatalaksanaan Hiperemesis

Gravidarum. Diakses melalui: ortalgaruda.org/download_article.php?article=82530&val=970

Laporan Pendahuluan Hiperemesis Gravidarum

11