UEES curso de instrumentacin quirrgica

OSTEOSINTESIS DE
HUMERO PROXIMAL
Diana Palacios Rodrguez

Tabla de contenido

INTRODUCCIN............................................................................................................................. 3
DEFINICIN DE OSTEOSNTESIS .................................................................................................... 3
INDICACIONES ........................................................................................................................... 3
LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA A O.............................................................................................. 3
Fracturas del Hmero............................................................................................................... 4
FRACTURAS DEL CUELLO DEL HMERO........................................................................................ 5
Etiologa......................................................................................................................................... 5
FISIOPATOLOGA ................................................................................................................... 5
Instrumentos e implantes para la Osteosntesis................................................................... 5
FASE PREOPERATORIA................................................................................................................... 6
TRANS-OPERATORIO ..................................................................................................................... 7
Material mdico quirrgico....................................................................................................... 7
Instrumentos-procedimientos .................................................................................................. 7
Instrumental bsico (equipo de hernia)................................................................................... 7
Instrumental de ortopedia ........................................................................................................ 8
Arreglo de mesa ............................................................................................................................ 8
TECNICA DE QUIRUGICA................................................................................................................ 1
VAS DE ACCESO QUIRRGICO.................................................................................................. 1
Acceso delto pectoral:............................................................................................................... 1
Mtodos de fijacin interna...................................................................................................... 1
Fijacin interna.......................................................................................................................... 2
Tratamiento quirrgico ............................................................................................................. 2
Colocacin de la placa............................................................................................................... 2
Insercin de los tornillos proximales..................................................................................... 3
Fijacin distal............................................................................................................................. 3
Colocacin de la gua de broca LCP en un agujero distal .......................................................... 3
POS-OPERATORIO ......................................................................................................................... 3
Cuidados de Enfermera ........................................................................................................ 3
TRATAMIENTO POSOPERATORIO.................................................................................................. 4
RIESGOS Y COMPLICACIONES........................................................................................................ 5
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO................................................................................................ 5
REHABILITACIN ........................................................................................................................... 6
REFERENCIAS................................................................................................................................. 6

ANEXO DE SISTEMA SYNTHES ..................................................................................................... 7

PHILOS Y PHILOS LARGO ............................................................................................................... 7
SISTEMA ANATMICO DE OSTEOSNTESIS PARA HUMERO PROXIMAL ....................................... 7

INTRODUCCIN
DEFINICIN DE OSTEOSNTESIS
La osteosntesis es un tratamiento quirrgico de fracturas, en el que stas son
reducidas y fijadas en forma estable.
Para ello se utiliza la implantacin de diferentes dispositivos tales como placas, clavos,
tornillos, alambre, agujas y pines, entre otros.
Inicialmente estos implantes estaban fabricados de acero de grado mdico, pero al ir
evolucionando se han sumado otros materiales ms biocompatibles como aleaciones
de titanio y polmeros bioabsorbibles como el PLLA (polmero de cido polilctico).
INDICACIONES
Poli traumatizados
Fracturas abiertas
Lesin vascular
Fracturas con extensin intra-articular
Fracturas patolgicas
La AO Internacional (organizacin para el estudio de la ostesntesis) es un
organismo cientfico que congrega a especialistas de todo el mundo, con objeto de
realizar investigaciones, Sistematizar tratamientos, desarrollar implantes y
educar a los nuevos especialistas dictando directrices para el tratamiento de
fracturas basadas en evidencias cientficas.
La vida es movimiento y el movimiento es vida
Principio que gua el tratamiento de las fracturas
LOS CUATRO PRINCIPIOS DE LA A O
Reduccion anatmica de los fragmentos oseos
Osteosintesis estable adaptada a las solicitaciiones biomecnicas
Conservacion de la vascularizacin del tejido oseo y tejidos blandos mediante
tcnicas quirurgicas no traumticas
MOVILIZACION PRECOZ ACTIVA E INDOLORA DE LOS MUSCULOS Y
ARTICULACIONES ADYACENTES A LA FRACTURA, PARA PREVENIR LA APARICION
DE ENFERMEDAD FRACTURARIA.
La osteosntesis satisfactoria se consigue cuando
La inmovilizacin externa es innecesaria
Siendo posible una movilizacin total activa e indolora de msculos y articulaciones

Fracturas del Hmero

La clasificacin mas frecuentemente utilizada para las fracturas del hmero proximal
es la descrita por el Dr. Neer quien las clasific en 1970 luego de observar que las
fracturas ocurren generalmente entre 4 fragmentos principales:
Cabeza o superficie articular (proximal al cuello anatmico)
Tuberosidad mayor o troquiter (sitio de insercin del manguito rotador)
Tuberosidad menor o
troquin (insercin del
subescapular)
Difisis humeral
Neer divide las fracturas del hmero proximal en 6 grupos. Lo ms importante es
definir que se entiende por fractura desplazada. Neer define las fracturas desplazadas
cuando sus fragmentos estn separados ms de 1 cm o tienen ms de 45 de
angulacin.

Todas las fracturas con el mnimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello
anatmico:
Aproximadamente el 85% de todas las fracturas de hmero pertenecen a este grupo.
Puede verse cualquier tipo de fractura pero el desplazamiento de los fragmentos debe
ser menor de 1 cm, excepto en las fracturas del cuello anatmico, para ser incluas en
este grupo de acuerdo con el concepto de Neer, y la deformidad en rotacin o
angulacin no podr ser mayor de 45

FRACTURAS DEL CUELLO DEL HMERO

Llamada Fractura Sub Capital.
Se producen generalmente en personas mayores de 50 aos.
Generalmente es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae
hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido
y apoyado contra el suelo.
El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulacin del
hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la
fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsin interna o externa
del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
Mecanismos y trazos de las fracturas
Complicaciones precoces
Clou verrouill pour fracture diaphysaire instable
Enclavijado elstico
Osteosntesis con placas y tornillos

Etiologa
FISIOPATOLOGA
Existen dos mecanismos traumticos para provocar una fractura
.
Directo.
Indirecto: En huesos debilitados por la osteoporosis.
Factores que influyen en el tipo de lesin:
Intensidad de la fuerza
Peso del cuerpo y velocidad durante la cada
Direccin que toma el brazo al golpear con el suelo antes de que se propague la
fuerza del impacto.
El mecanismo de lesin determina el desplazamiento.
En las fracturas del troquter el supra e infraespinoso y redondo menor tienden a
desplazar los fragmentos hacia arriba, atrs y afuera, por lo que se tendr en cuenta
para que el paciente no produzca una contraccin brusca para no agravar la fractura.
Instrumentos e implantes para la Osteosntesis
Se tratar de emplear el menor nmero de implantes.
Las placas se utilizan principalmente para las fracturas del cuello quirrgico.
Placas en T que se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm. y tornillos de esponjosa de
6.5 mm.
Placas en trbol para tornillos de 3.5 mm de pequeos fragmentos.
En ocasiones se prefiere los clavos intramedulares en fracturas subcapitales.
Placa angulada canulada que se desliza sobre una aguja de Kirschner, permite la
insercin de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Valiosa en retrasos de
consolidacin y pseudo artrosis.

FASE PREOPERATORIA
Plan de cuidados:
Ansiedad relacionada con el reciente traumatismo o enfermedad, la hospitalizacin,
la intervencin quirrgica y los efectos negativos que se percibe tendr sobre el
estilo de vida.
Objetivo: No existe ansiedad o est disminuida.
Actividades de Enfermera:
Aclarar los efectos de la enfermedad, la necesidad de la intervencin y los efectos
positivos de sta
Explicar la experiencia postoperatoria y la temporalidad de los dficit o limitaciones
tras la intervencin
Informar si tras la intervencin sern necesarias otras formas de caminar o realizar las
actividades de la vida diaria y adiestrarlo en ellas.
Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARA
responder a las cuestiones que planteen.
Favorecer el contacto familiar, mediante relajacin del horario de visitas y ayudas en
el cuidado del enfermo.
Actividades ldicas y recreativas
Dolor relacionado con lesin traumtica
Objetivo: No existir dolor o este estar disminuido.
Actividades de Enfermera:
Mantener la inmovilizacin y procurar la mxima comodidad en la misma
Mantener la correcta alineacin de las partes inmovilizadas y las articulaciones en
posicin neutra.
Procurar que los dispositivos de inmovilizacin no rocen ni produzcan presin sobre
el organismo.
Proporcionarle ambiente tranquilo y relajado, evitando los ruidos y luz excesiva.
Administracin y control de los analgsicos prescritos.
Riesgo de infeccin relacionado con herida traumtica.
Objetivo: No aparecern signos de infeccin.
Actividades de Enfermera:
Curar la herida con la mxima asepsia posible y prestarle los cuidados indicados.
Observar aparicin de signos de infeccin.
Temor, relacionado con la intervencin quirrgica, las caractersticas de la patologa
y las consecuencias posteriores de ambas
Objetivo: El enfermo conoce las caractersticas de su enfermedad e intervencin.
Manifiesta no tener temor
Actividades de Enfermera:
Informarle sobre la intervencin quirrgica y los efectos de sta sobre la patologa, as
como las posibilidades de curacin de la misma y mejora de la situacin en el
postoperatorio.
Conocer la informacin dada por los mdicos al enfermo y sus familiares, PARA
responder a las cuestiones que planten.

TRANS-OPERATORIO
Material mdico quirrgico
Paquete de ortopedia
Media de ortopedia
Vendaje elstico y de algodn
Xilocana al 1 % (+/- EPINEFRINA)
Prtesis LC-DCP
Perforador
Instrumental especializado
VESTIDA DEL PACIENTE

Vestida del paciente

Se delimita la zona quirrgica con campos de piel inferiores debajo del hombro del
paciente
Laterales se coloca un campo transversal sobre el trax y rodea a la axila se fijan con
pinzas de campo
Se colocan la sabanas ortopedica del torax hacia arriba y otra en la parte inferio del
paciente
Suturas

Musculo cido poligicolico 0,1

Piel polipropileno 2/0
TCS cido poligicolico 0.,1/0, 2/0

Instrumentos-procedimientos
Instrumental bsico (equipo de hernia)

Instrumental de ortopedia
Separador de bennets
Separador de Hohmann
Disector de cobb
Rugina
Arreglo de mesa
1) Mango de bistur 3 y 4
2) tijera de material y tejidos
3) diseccin con y sin garra / adson con y sin dientes
4) separadores de senn Miller
5) separadores de farabeuf
6) pinzas Kelly
7) pinzas Rochester
8) pinza allis
9) pinzas kocher
10) disector de cobb
11) cureta
12) gubia
13) separador de Hoffman bennett
14) pinzas reductoras
15) portaagujas
16) instrumental de 4.5 mm
17) platn con solucin salina
18) ropa
19) motor
20) pinzas de campo

TECNICA DE QUIRUGICA
La tcnica se realiza en posicin de silla de playa o supina
VAS DE ACCESO QUIRRGICO
Acceso delto pectoral:
a)
La incisin cutnea parte de la apfisis coracoides incurvndose hacia el lado
interno, hasta la insercin del msculo deltoides en la cara externa de la difisis
humeral:
(nervio axilar, apfisis coracoides, acromion, extremidad externa de la clavcula.)
b)
Retraccin del msculo deltoides hacia el lado externo en busca de la cabeza
humeral: ( vena ceflica, msculo deltoides, pectoral mayor, arteria circunfleja
humeral anterior, porcin larga del bceps, musculo Subescapular.)
Instrumentos e implantes para la Osteosntesis

Se tratar de emplear el menor nmero de implantes.

Las placas se utilizan principalmente para las fracturas del cuello quirrgico.
Placas en T que se fijan con tornillos de cortical de 4.5 mm. y tornillos de esponjosa de
6.5 mm.
Placas en trbol para tornillos de 3.5 mm de pequeos fragmentos.
En ocasiones se prefiere los clavos intramedulares en fracturas subcapitales.
Placa angulada canulada que se desliza sobre una aguja de Kirschner, permite la
insercin de tornillos en la cabeza o en la cortical interna. Valiosa en retrasos de
consolidacin y pseudo artrosis.
Instrumentos e implantes para la Osteosntesis

* Si se prev la utilizacin de injertos seos especialmente en las fracturas impactadas

o conminutas, se debe preparar la cresta iliaca contra lateral, para poder extraer
pequeos bloques de hueso.
Mtodos de fijacin interna
Fracturas de cuello humeral, son:
las placas en T ,
las placas en L,
la placa de compresin dinmica estndar de 4.5 mm,
tornillos para Esponjosa de 6.5 mm de compresion o completamente roscados
y los tornillos de cortical de 4.5 mm
En las fracturas T o en L se elige la placa en T, la rama anterior de la T atraviesa por lo
general la porcin larga del bceps. Estos evita usada la placa en L, que permite la
fijacin del fragmento proximal con dos tornillos grandes de esponjosa dentro del
fragmento proximal y 2 tornillo corticales dentro de la difisis.
En T o en L se aplican como placas de neutralizacin, de soporte o tensionales. Los
diferentes tipos de fracturas requieren diversas tcnicas. Fracturas con minutas o en
espiral necesita una fijacin provisoria mediante alambres de kirschner suplantados
con tornillos interfragmentarios permanentes

Fijacin interna
placa humeral proximal philos longitud de la placa 90 mm corta 3 agujeros de
diafisiarios longitud de la placa 114 mm larga 5 agujeros n diafisiarios 9 agujeros para
tornillos proximales A-E para tortillas de bloqueo LCP de 3.5 mm de dimetro.
Agujeros de sutura proximal de 3 5 agujeros combinados LCP Diafisiarios distales
para tornillo de cortical de 3.5 mm de dimetro tornillos de esponjosa de 4,0
milmetros de dimetro y tornillos desbloqueado LCP de 3.5 milmetros de dimetro.
Tratamiento quirrgico
El hmero proximal se aborda mejor mediante una incisin que sigue surco
deltopectoral y que se puede prolongar de sin ser tanto el msculo deltoides de la
clavcula y acromion
Revisin de la fractura
revisin de la factura examinar la factura mediante el uso de rayos x ,rotacin interna
y rotacin externa
Tratamiento quirrgico
Incisin de 12 a 14 cm con mango de bistur de 4 hoja 20 en el hombro a nivel de la
apfisis coracoides hasta la difisis humeral.
En donde se inserta el msculo deltoides se realiza una mejor exposicin con
separadores Hohman para ubicar la cabeza el nmero se cambia separado es el
msculo pectoral mayor por los separadores de Benedetti identifica y se tracciona la
vena ceflica
Buscar la insercin del pectoral musculo subescapular la porcin larga del bceps y la
arteria circunfleja humeral anterior
Liberar el tercio proximal del tendn pectoral, desarrollar el espacio sub-acromial y
movilizar el deltoides proximal expuesto la fractura se usa el disector de Cobb o rugina
para des-periodizar el hueso.
Reduccin de la fractura por la traccin y una pinza reductora se realiza una toma de
rayos X para observar la reduccin
Colocacin de la placa
Seleccionar la placa adecuada coloca la placa de tal modo que su extremo proximal
que de 8 mm como mnimo del troquter
Determine la posicin de la placa mediante una aguja de kirschner determinacin de
la posicin de los tornillos antes de insertar los tornillos es preciso verificar su posicin
inferior con la aguja de kirschner
Instrumental necesario
Gua de broca para la plantilla
Gua para agujas de krischner
Aguja de krischner de 1.6 mm de dimetro
Antes de insertar los tornillos, es preciso verificar la posicin interior con aguja de
kirschner, proceda insertar una aguja de kirschner de 1 punto 6 milmetros de
dimetro y hice de 150 milmetros de longitud compruebe con el intensificador de
imgenes la posicin de ambas agujas de kirschner. A ser posible la aguja de kirschner
distal debe quedar 5 mm por encima del calcar humeral a continuacin procede a
insertar los tornillos proximales de bloqueo.
Determinacin de la longitud de los tornillos proximales y perforacin del hueso con
ayuda de la aguja de kirschner.compruebe la posicin de la aguja de Cristina me da la

longitud del tornillo adecuado sobre la aguja de krischner con ayuda del medidor para
agujas de krischner de 1.6 milmetros de dimetro.retire el medidor la aguja de
kirschner y la gua para aguja de krischner proceda perforar el orificio oseo para el
tornillo con una Broca de 2.8 milmetros de dimetro retire la gua de la Broca y la
Broca.
Insercin de los tornillos proximales

Los tornillos proximales de bloqueo pueden insertarse con ayuda de un motor

quirrgico o a mano
Instrumentos necesarios

adaptador Dinamomtrico
pinza de destornillador hexagonal
pinza de destornillador
pinza gua para la plantilla

Fijacin distal
proceda a fijar la placa en su posicin distal todos los agujeros agujeros combinados
LCP permiten la fijacin con tornillos estndar tornillos de cortical o tornillos de
esponjosa para obtener compresin interfragmentaria en el tal caso el tornillo se
inserta siguiendo la misma tcnica de la osteosntesis con placa LC-DCP.
Instrumentos necesarios

gua de Broca

Colocacin de la gua de broca LCP en un agujero distal

Atornille a tope con cuidado, la gua de Broca LCP para fragmentos pequeos en la
rosca del agujero combinando Escogidos. La gua de Broca LCP sirve para garantizar
que el tornillo de bloqueo quede correctamente sujeto a la placa
Perforacin previa para el tornillo proceda perforar orificios yo para tornillo a travs de
ambas cortical es con una Broca de 2.8 milmetros
determinacin de la longitud del tornillo
Se determina con un medidor de profundidad
Se realiza una toma de radio X para observar la reduccin y osteosntesis de la fractura
Se revisa la hemostasia se lava con solucin salina se cierra por plano se coloca
apsitos y vendajes compresivos reduccin de la fractura.
POS-OPERATORIO
Objetivo General.
Que el personal de enfermera asignado al servicio de Sala de Operaciones posea
conocimientos acerca de los cuidados post-operatorios de una osteosntesis
Dolor relacionado con la fractura
Lesionado tejidos blandos
Espumo vascular y ciruga
Cuidados de Enfermera
1.Evaluar al paciente en busca de dolor.
2.Pedirle al paciente que describa la molestia.

3.Reconocer la presencia del dolor e informar al paciente sobre los analgsicos

disponibles, adems de registrar la molestia bsica.
4.Utilizar estrategias de modificacin del dolor:
Modicar el entorno.
Administrar analgsicos prescritos en la medida necesaria.
Alentar al paciente a usar medidas de alivio del dolor antes de que ste se
insoportable.
Evaluar y registrar la respuesta a los medicamentos y tcnicas de disminucin del
dolor
5.Acomodarlo para comodidad y funcionamiento.
6.Manipular con suavidad la extremidad afectada, apoyndola con las manos o
almohadas.
7.Ayudar en los cambios frecuentes de posicin.
Evaluar color,T de la extremidad afectada.
Evaluar la respuesta de llenado capilar en dedos de la mano o el pie as
como sus pulsos.
Evaluar la extremidad en busca de edema.
Elevar la extremidad.
Examinar en bsqueda de dolor profundo, pulsante y que no cede.
Estudiar las sensaciones y la presencia de entumecimientos
Patrn Respiratorio Ineficaz
Relacionado con Anestesia, Incisin Quirrgica y Dolor
1.Evaluar el estado pulmonar; velocidad, profundidad y duracin respiratoria,
sonidos respiratorios y esputo.
2.Vigilar aumento de la T.
3.Administrar Oxgeno segn se prescriba.
4.Asegurar la hidratacin adecuada.
5.Girar y acomodar al paciente por lo menos C/2h.
6.Supervisar la respiracin profunda y ejercicios para la tos; alentar el uso de
espirmetro de incentivo si est prescrito.
TRATAMIENTO POSOPERATORIO
El hombro es quiz la articulacin ms difcil de rehabilitar.
Los movimientos pasivos precoces se inician habitualmente despus del 1 da
post operatorio, segn tolerancia al dolor.
El mal anclaje de los tornillos en hueso osteoporotico, problemas de curacin
en tejidos blandos; puede retrasar el inicio el inicio de la movilizacin pasiva.
Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de la fractura y la edad del paciente,
mayor ser la posibilidad de una rigidez residual.
A menudo se mantiene una funcin satisfactoria a pesar de una necrosis
avascular parcial.

RIESGOS Y COMPLICACIONES
SITUACIN DE LOS IMPLANTES
En huesos osteoporticos:
Colocacin incorrecta de los implantes y la movilizacin de stos y de los fragmentos
fracturarios.
Las fracturas B y C terminan a menudo en una necrosis avascular parcial.
El nervio axilar es el que est ms frecuentemente en peligro.
Consolidacin viciosa y pseudo artrosis
Son raras.
Si causan dolor y prdida de la movilidad, la correccin quirrgica con fijacin interna
proporciona un resultado satisfactorio en pacientes cooperadores y con tejidos
blandos y hueso de buena calidad.
NECROSIS AVASCULAR
- La necrosis avascular de la cabeza humeral es relativamente frecuente en las
fracturas tipo B y especialmente en las tipo C.
- Por su peculiar distribucin sangunea se debe preservar con cuidado vasos e
inserciones de los tejidos blandos.
Evitar el uso de placas y un nmero excesivo de suturas y osteosntesis en tirante.
La necrosis avascular puede terminar en un colapso parcial o completo de la cabeza
humeral con incongruencia articular.
LESIONES NERVIOSAS
El nervio axilar es el ms frecuentemente lesionado tanto durante el accidente como
de modo iatrognico.
Tambin puede lesionarse el nervio msculo cutneo, sobre todo si se realiza una
osteotoma de la apfisis coracoides.
El plexo braquial adyacente est en peligro en las luxaciones y en las fracturas luxaciones.
Se debe tener cuidado durante la colocacin del paciente antes y y durante la
intervencin para no provocar un estiramiento del plexo.
INFECCIN
Las agujas de Kirschner percutneas pueden causar irritacin e infeccin a lo largo de
su trayecto.
Si se produce una infeccin profunda se deber tratar de modo agresivo.
Ser necesario el lavado y desbridamiento de los tejidos blandos y fragmentos
necrticos.
En raras ocasiones es necesario extirpar todo el fragmento ceflico con la posibilidad
de indicar un reemplazo protsico
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
El hombro es quiz la articulacin ms difcil de rehabilitar.
Los movimientos pasivos precoces se inician habitualmente despus del 1 da post
operatorio, segn tolerancia al dolor.
El mal anclaje de los tornillos en hueso osteoporotico, problemas de curacin en
tejidos blandos; puede retrasar el inicio el inicio de la movilizacin pasiva.

Cuanto mayor sea el desplazamiento inicial de la fractura y la edad del paciente, mayor
ser la posibilidad de una rigidez residual.
A menudo se mantiene una funcin satisfactoria a pesar de una necrosis avascular
parcial.
REHABILITACIN
Comenzar con ejercicios pendulares.
Usar eventualmente el cabestrillo para evitar fatiga.
Movilizacin progresiva escapulohumeral.
Posterior a la consolidacin total se puede hacer la tcnica de movilizacin articular

REFERENCIAS

http://www.monografias.com/trabajos-pdf5/cirugia-ortopedica/cirugiaortopedica.shtml
https://www.depuysynthes.com/json?amid=MEDIA_BIN_AJAX&mbid=046.
000.786
https://es.wikipedia.org/wiki/Osteos%C3%ADntesis
http://www.imsampedro.com.co/aym_images/files/Tecnica%20quirurgica
%20humero%20proximal%20baja%20textos%20corregidos%20dic%203(1).
pdf
http://www.sccot.org.co/pdf/RevistaDigital/19-042005/05Osteosintesis.pdf
http://www.acumed.net/system/files/Acumed-SurgicalTechnique-SpanishElbowPlatingSystem-ESELB00-05-A.pdf
Actualizaciones en ciruga ortopdica y traumatologa. Sector 2. Antonio
Herrera Rodrguez. Masson.2001. Barcelona
Fisioterapia en traumatologa, ortopedia y reumatologa. Edicin 2. Maria
Rosa Serra Gabriel, Josefina Daz Petit, Maria Luisa De Sande Carril.
Masson. 2003. Barcelona.
Manual de ortopedia y traumatologa. Edicin 2. Masson. 2005. Barcelona.
Marc F.Swionkowski.
www.portalesmedicos.com

ANEXO DE SISTEMA SYNTHES

PHILOS Y PHILOS LARGO
SISTEMA ANATMICO DE OSTEOSNTESIS PARA
HUMERO PROXIMAL