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ACTUALIZACIN

Sndrome de apnea-hipopnea
del sueo
E. Zamora Garca, G. Fernandes Vasconcelos, C. Lpez Riolobos y E. Garca Castillo
Servicio de Neumologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Apnea

El sndrome de apnea del sueo (SAHS) es una patologa muy prevalente y todava infradiagnosticada e infratratada. Se produce la oclusin parcial o total de la va area superior (faringe) de forma repetida, durante el sueo. La trada sintomtica clsica es el ronquido, las pausas de apnea y
la somnolencia diurna. Hoy sabemos que, adems de la somnolencia, el SAHS grave (ms de 30
episodios por hora de sueo) conlleva un riesgo cardiovascular aumentado. El diagnstico se realiza por el registro de mltiples variables durante el sueo, entre las que se incluye el flujo de aire
nasal y los movimientos respiratorios. El tratamiento fundamental, adems de medidas de hbitos
de vida y sueo saludables, consiste en la aplicacin de presin positiva en la va area (CPAP)
mediante una mascarilla nasal a aquellos pacientes muy sintomticos o con ndice de apneas/hipoapneas (IAH) elevado.

- Hipopnea
- Somnolencia
- CPAP

Keywords:
- Apnea

Abstract

- Hypopnea

Apnea syndrome-sleep hypopnea

- Drowsiness
- CPAP

Sleep apnea syndrome is a highly prevalent disease that is still underdiagnosed and undertreated.
Repeated episodes consisting of the partial or total occlusion of the upper airways (pharynx) can
occur during sleep. The classic symptom triad consists of snoring, apneic pauses and daytime
drowsiness. Today we know that severe obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (more than
30 episodes per hour of sleep) carries an increased cardiovascular risk, in addition to drowsiness.
Diagnosis is performed by recording multiple variables during sleep, including nasal airflow and
respiratory movements. In addition to healthy lifestyle and sleep habits, the essential treatment
consists of applying continuous positive airway pressure (CPAP) using a nasal mask to highly
symptomatic patients or those with a high apnea-hypopnea index.

Concepto y definicin
El sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS) es un
trastorno de la respiracin, consistente en el cese total (apnea) o parcial (hipopnea) del flujo areo, por el colapso (obstructivo) de la va area superior (VAS) o la interrupcin del
esfuerzo respiratorio (central), mientras el sujeto duerme.
Estos episodios provocan descensos de la saturacin de oxihemoglobina (SatO2) y microdespertares que dan lugar a un
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sueo no reparador, somnolencia diurna excesiva, trastornos,


neuropsiquitricos, respiratorios y cardacos.
Guilleminault et al1 introdujeron en 1976 el trmino de
sndrome de apnea del sueo para definir a los sujetos con
apneas obstructivas y excesiva somnolencia diurna (ESD).
Una apnea se defini como el cese completo de la seal respiratoria de al menos 10 segundos de duracin. El criterio de
los 10 segundos fue adoptado por consenso y basado en un
grupo de sujetos sanos. Sin embargo, es posible que mante-

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ner una pausa de 10 segundos no sea lo mismo a los 30 aos


que a los 80, e incluso podra ser diferente en varones y mujeres.
Adems de las apneas e hipopneas, obstructivas o centrales, ms tarde se defini otro evento respiratorio denominado ERAM (esfuerzo respiratorio asociado a microdespertar).
La suma de apneas ms hipopneas, divididas por las horas
de sueo se define como el ndice de apnea hipopnea (IAH).
Si se suman apneas, hipopneas y ERAM divididas por horas de
sueo, hablamos del ndice de alteracin respiratoria (IAR).
El documento de consenso nacional sobre el SAHS del
Grupo Espaol de Sueo (GES)2 de 2005 defini el SAHS
como: un cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivo-conductuales, respiratorios, cardacos, metablicos o
inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstruccin de la va area superior durante el sueo. Un IAR mayor de 5 asociado a sntomas relacionados con la enfermedad,
y no explicados por otras causas, confirmara el diagnstico.
Desde un punto de vista prctico, el trmino IAR no est
extendido en la literatura y se sigue utilizando el IAH. A partir de ahora, emplearemos este ltimo.
En el consenso de la SEPAR de 20113, se define el SAHS
segn el criterio de la Asociacin Americana del sueo4 (tabla 1).
TABLA 1

Definiciones aceptadas de los principales eventos respiratorios,


recomendadas por el Documento Nacional de Consenso sobre el
sndrome de apnea-hipoapnea del sueo
Apnea obstructiva. Ausencia o reduccin > 90 % de la seal respiratoria (termistores,
cnula nasal o neumotacgrafo) de 10 segundos de duracin en presencia de
esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales
Apnea central. Ausencia o reduccin > 90 % de la seal respiratoria (termistores,
cnula nasal o neumotacgrafo) de 10 segundos de duracin en ausencia de
esfuerzo respiratorio detectado por las bandas toracoabdominales
Apnea mixta. Es un evento respiratorio que habitualmente comienza con un
componente central y termina en un componente obstructivo
Hipopnea*. Reduccin discernible (> 30 % y < 90 %) de la amplitud de la seal
respiratoria de 10 segundos de duracin o una disminucin notoria del sumatorio
toracoabdominal que se acompaa de unas desaturacin ( 3 %) y/o un
microdespertar en el EEG
Esfuerzos respiratorios asociados a microdespertares (ERAM). Perodo 10
segundos de incremento progresivo del esfuerzo respiratorio (idealmente detectado
por un incremento progresivo de la presin esofgica que acaba con un
microdespertar (no hay una reduccin evidente de la amplitud del flujo criterio de
hipopneas). Tambin puede detectarse por perodos cortos de limitacin del flujo
(aplanamiento de la seal de la sonda nasal o reducciones del sumatorio
toracoabdominal acompaados de un microdespertar)
ndice de apneas hipopneas (IAH)/ndice de alteracin respiratoria (IAR)**
Suma del nmero de apneas e hipopneas (es el parmetro utilizado con ms
frecuencia para valorar la gravedad de los trastornos respiratorios durante el sueo.
Consiste en la suma del nmero de apneas ms hipopneas ms ERAM por hora de
sueo (o por hora de registro si se usa una poligrafa respiratoria). El IAR se
corresponde con el Respiratory Disturbance Index (RDI) de la literatura anglosajona
Definicin de SAHS segn la Asociacin Americana del Sueo4: SAHS = 1 + (A o B)
1. IAR > 5 asociado a uno de los siguientes sntomas:
A. Excesiva somnolencia diurna (ESD) no explicada por otras causas
B. Dos o ms de los siguientes
B1. Asfixias repetidas durante el sueo
B2. Despertares recurrentes durante el sueo
B3. Percepcin del sueo como no reparador
B4. Cansancio y/o fatiga durante el da
B5. Dificultades de concentracin
C. No disponemos de una definicin de hipopnea bien contrastada y no existe
consenso universal en su definicin*
D. Desde el punto de vista prctico puede considerarse al IAH y al IAR como
trminos superponibles. Es decir, los ERAM se incluyen como hipopneas**
EEG: electroencefalograma; SAHS: sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
Fuente: Grupo Espaol de Sueo2.

Sin embargo, en el mismo artculo, se tienen en cuenta


las siguientes limitaciones.
El umbral de IAH mayor de 5 para establecer la barrera
entre normalidad y anormalidad es discutible, ya que puede
ser diferente a distinta edad o entre hombres y mujeres.
La asociacin del SAHS con ESD es arbitraria, ya que la
ESD es un sntoma difcil de medir y muy prevalente en la
poblacin general, por lo que un IAH mayor de 5 y la ESD
pueden ser elementos concurrentes pero no necesariamente
asociados. As, la mayora de los estudios no encuentran asociacin entre IAH y ESD, sugiriendo que el SAHS tiene una
expresin plurifenotpica, existiendo sujetos que responden a
la definicin clsica (IAH elevado y ESD) con o sin complicaciones secundarias, mientras que otros pueden tener complicaciones sin sntomas o exclusivamente un IAH elevado.
Por los datos disponibles en la actualidad, un IAH mayor
de 15 est asociado con un aumento del riesgo cardiovascular, siendo este mucho mayor con un IAH mayor de 30, independientemente de que presente sntomas o no.
Se clasifica la gravedad de acuerdo al IAH. As un IAH
entre 5-14 se considera un SAHS leve, entre 15-29 moderado y 30 o ms grave.

Prevalencia
Los estudios de prevalencia tanto internacionales5 como espaoles6 hablan de un 3-6 % de la poblacin con SAHS sintomtico y hasta el 24-26 % de la poblacin tendra un IAH
mayor de 5. La prevalencia es el doble o el triple en hombres
que en mujeres en edad frtil, igualndose en la menopausia.
Esto se relaciona con el efecto que las hormonas tienen sobre
la VAS (la testosterona favorece el colapso, la progesterona
todo lo contrario). La prevalencia aumenta con la edad, llegando al 20 % en mayores de 65 aos. Este sndrome todava
est infradiagnosticado y por tanto infratratado.

Etiopatogenia
Los episodios respiratorios ocurren durante el sueo, por lo
que debemos conocer, aunque sea someramente, que el sueo se clasifica segn los criterios clsicos de Rechyschaffen y
Kales de 19687 que fueron modificados recientemente por la
Academia Americana del Sueo8; en dos tipos: sueo REM
(movimientos oculares rpidos) o paradjico y sueo no
REM (NREM) que a su vez consta de tres fases: N1, N2
(sueo superficial) y N3 (sueo lento o de onda delta). La
distribucin en porcentaje de sueo de las distintas fases de
sueo en un sujeto sano est en torno a un 10 % de N1,
50 % de N2, 20 % de N3 y 20 % de REM (regla nemotcnica: 10-50-20-20). La respiracin en la fase 3 de sueo es
muy estable, por lo que las apneas se producen en N1, N2 y
REM. Los mecanismos que conducen a la produccin de las
apneas estn siendo investigados, si bien todava no son bien
conocidos.
En los sujetos sanos, durante la inspiracin la presin intratorcica, gracias a la contraccin diafragmtica, se hace
negativa y as penetra el aire en los pulmones.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

En los pacientes con SAHS, existe un aumento de la resistencia al paso de aire en la VAS, por lo que la contraccin
del diafragma debe ser ms enrgica para vencer dicha resistencia y garantizar el paso de aire al pulmn, generndose
una presin intratorcica an ms negativa. Debido a que los
bronquios y la trquea poseen una estructura cartilaginosa
no colapsable, esta presin negativa ejerce su efecto de succin sobre la zona farngea, formada por tejidos blandos fcilmente colapsables, producindose a este nivel la obstruccin y, en consecuencia, la apnea.
La estabilidad en el calibre de la VAS depende de la accin de los msculos dilatadores orofarngeos, que normalmente son activados de forma rtmica en cada inspiracin.
Durante el sueo, el tono muscular se reduce, lo que conlleva a la relajacin de estos msculos y al estrechamiento de la
VAS. El colapso se produce cuando la fuerza generada por
estos msculos, para un rea de seccin determinada, es sobrepasada por la presin negativa generada por la actividad
inspiratoria del diafragma y los msculos intercostales. La
presin crtica de colapso es ms negativa (ms difcil de colapsar) en sujetos no roncadores que en roncadores, y en estos es ms baja que en pacientes con SAHS9, en los que la
presin crtica llega a ser positiva (incluso se colapsa con
presiones ligeramente superiores a la atmosfrica).
Las apneas, hipopneas y los ERAM dan lugar a un breve
despertar (arousal), observado en el electroencefalograma,
que restablece el tono de los msculos dilatadores de la VAS.
Ello conlleva el cese de la apnea. Estos episodios se reproducen cientos de veces durante la noche. Los factores que favorecen la aparicin del colapso de la VAS pueden ser anatmicos, musculares o neurolgicos.

Factor anatmico
Alteraciones anatmicas a nivel de orofaringe comprometen
el calibre de la VAS. La micrognatia, por ejemplo, lleva la
base de la lengua hacia atrs y ello interfiere en la eficacia
muscular del geniogloso, principal msculo dilatador de la
faringe. Los individuos obesos, adems, suelen tener menores volmenes pulmonares, especialmente menor capacidad
residual funcional, hecho que influye de manera negativa en
el tamao de la va respiratoria y su estrechamiento. Asimismo, el depsito graso entre las fibras musculares reduce su
capacidad contrctil.

Factor muscular
Existen alteraciones funcionales a nivel muscular que participan en la gnesis de las apneas. Se ha demostrado una reduccin o desaparicin de la actividad de los msculos dilatadores durante el sueo, mientras se mantiene la actividad
del diafragma, lo que provoca un desplazamiento del equilibrio hacia las fuerzas de cierre. Existe, adems, una mayor
distensibilidad que favorece que la VAS sea ms colapsable o
que precise menos presin negativa para hacerlo. Los defectos en la respuesta de la musculatura de la VAS o la descoordinacin entre ella y el diafragma pueden originar apneas.
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La desaparicin de la hiperactividad compensatoria que existe en vigilia y la reduccin de la eficacia de contraccin muscular observada en algunos pacientes puede explicar la mayor
inestabilidad de la VAS caracterstica del SAHS.

Factor neurolgico
Independientemente de los factores mencionados, la realidad
es que las apneas solo aparecen durante el sueo. Es decir, el
SAHS es una alteracin que depende de mecanismos del sueo. Por extensin, incluso en individuos con una VAS estrechada, la enfermedad est causada en ltimo extremo por el
impacto de los mecanismos cerebrales del sueo en el proceso de control de los msculos farngeos, el tono de los cuales
es necesario y suficiente para mantener la VAS abierta en la
vigilia. Ello aboga por la coexistencia de factores neurolgicos donde mecanismos ntimos del sueo interrelacionan
con una correcta coordinacin de la sincronizacin y de la
intensidad de la musculatura inspiratoria y los msculos dilatadores de las vas respiratorias superiores.

Fisiopatologa
El colapso de la va area se origina en la faringe y puede
ocurrir al final de la espiracin o al comienzo de la inspiracin. En el 56-75 % el colapso comienza en el rea retropalatina y orofaringe, extendindose de forma caudal a la base
de la lengua en el 25-44 % y finalizando en el 33 % en la
hipofaringe10.
Uno de los factores de riesgo ms importantes para desarrollar SAHS es la obesidad central (60 % de los pacientes)
por el depsito de grasa en el cuello, habindose descrito la
circunferencia del cuello como medida predictora para esta
patologa11.
Otros factores de riesgo que se describen para padecer
SAHS son el sexo, con una relacin hombre/mujer de 3 a 1
en edad frtil, tendiendo a igualarse con la menopausia, trastornos hormonales como el hipotiroidismo y la acromegalia
que influyen en el tamao de la VAS, la regulacin del esfuerzo respiratorio y el tono muscular, Existen adems factores agravantes que favorecern el colapso de la VAS, entre los
que se encuentran el consumo de alcohol, la toma de depresores del sistema nervioso central y relajantes musculares, el
tabaquismo y la postura de decbito supino durante el sueo2.
Entre las hiptesis que se apuntan para que el SAHS produzca el dao cardiovascular estn las siguientes:
1. Los eventos respiratorios producen, de forma cclica,
hipoxemia-hipercapnia junto con la presin negativa intratorcica. Esto aumenta la descarga simptica que a su vez produce vasoconstriccin generalizada, aumento de la presin
arterial y aumento del consumo miocrdico de O2.
2. Las presiones intratorcicas ms negativas, que generan los eventos respiratorios, aumentan la presin transmural
del ventrculo izquierdo y el retorno venoso al corazn derecho, aumentando la precarga del ventrculo derecho y la
postcarga de ambos ventrculos. La consecuencia final es

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la reduccin del volumen sistlico y la ausencia de relajacin


diastlica12.
3. Los episodios repetitivos de desoxigenacin y reoxigenacin inducen la produccin excesiva de radicales libres de
O2, citoquinas proinflamatorias, clulas inflamatorias circulantes, protena C reactiva y molculas de adhesin endotelial. Estos cambios promueven lesin endotelial generalizada
y favorecen el desarrollo de ateroesclerosis13 (fig. 1).

Clnica
Sntomas
Aunque no hay ningn sntoma especfico, los ms relevantes
son el ronquido, las pausas respiratorias o episodios asfcticos
y la ESD o cansancio; trada clsica del SAHS.
Estos sntomas son muy frecuentes en pacientes con
SAHS, pero tambin en la poblacin general6. Muchas veces,
el paciente no va a ser consciente de ellos, sobre todo de los
que ocurren durante el sueo, por lo que es muy importante
contar con la presencia del familiar que convive o duerme
con l, a la hora de hacer la historia clnica.
La clnica supone la primera aproximacin diagnstica, y
la existencia de sntomas relevantes es uno de los pilares bsicos para indicar el tratamiento. Una buena historia clnica
nos ayuda a estimar un nivel de sospecha y a dar prioridad
diagnstica a los pacientes ms sintomticos, con enfermedades cardiovasculares concomitantes o profesiones, donde la

Hipoxemia
Hipercapnia
Activacin cortical
Activacin simptica
Presin intratorcica

Resistencia a insulina
Disfuncin endotelial
Estrs oxidativo
Hipercoagulabilidad
Disfuncin ventricular
Inflamacin sistmica

Apneas-hipopneas
obstructivas

somnolencia diurna suponga un alto riesgo, as como a elegir


la prueba diagnstica a realizar en cada uno de ellos.
Se han propuesto diversos modelos de prediccin diagnstica, utilizando sntomas y variables antropomtricas,
pero la precisin diagnstica ha sido insuficiente, por lo que
no se recomienda su utilizacin sistemtica14,15.
Somnolencia diurna excesiva
Es un sntoma muy frecuente presente en la mayora de los
pacientes; sin embargo es poco especfico, ya que tambin la
refiere hasta ms de un 20 % de la poblacin general, siendo
la causa ms frecuente la insuficiencia de sueo, definida esta
cuando el nmero de horas de sueo durante la semana laboral es inferior a 2 respecto a las de ocio. Tambin se presenta en otros trastornos de sueo que forman parte del
diagnstico diferencial del SAHS, descritos en la tabla 22.
La somnolencia diurna en el SAHS sucedera como consecuencia de la desestructuracin del sueo que generan los
sucesivos despertares producidos por los eventos respiraton-

TABLA 2

Clasificacin de la excesiva somnolencia diurna de la Academia


Americana de Medicina del Sueo (AASM)
1. Fisiolgica. Relacionada con la edad o con un estado: perodo premenstrual,
embarazo, ejercicio fsico intenso, posprandial. En general no traduce ningn estado
patolgico
2. Patolgica. Puede deberse por una insuficiencia de sueo, por hbitos incorrectos,
cambio de horarios (trabajo a turnos), vuelos trasatlnticos, alteraciones del ritmo
circadiano, la ingesta de alcohol o ciertos medicamentos. Se dividen en primarias y
secundarias
Primarias
Narcolepsia-cataplejia. Accesos de sueo ms o menos irresistibles, junto con
episodios de prdida del tono muscular en relacin con desencadenantes
emocionales (risa, sorpresa, estrs psicofsico). Su prevalencia est en torno
al 0,05 % de la poblacin. Pueden observarse tambin episodios de parlisis de
sueo (despertarse y no poder moverse) y alucinaciones hipnaggicas (al inicio del
sueo) o hipnopmpicas (al final del sueo) que consisten en la percepcin de
imgenes o sonidos, sueos muy vivos con sensacin de presencias extraas en
la habitacin, muy reales y generalmente amenazantes. Suele iniciarse en la
segunda dcada de la vida, aunque con frecuencia se diagnostica ms tardamente
por no pensar en ella. Aunque el binomio ESD ms cataplejia es necesario para el
diagnstico, la cataplejia puede aparecer aos ms tarde y algunos autores aceptan
el diagnstico de narcolepsia cuando aparece una ESD asociada a alteraciones del
sueo REM medidas en el test de latencias mltiples
Hipersomnia diurna idioptica. Poco frecuente. El sujeto est somnoliento
permanentemente a pesar de dormir muchas horas. Con frecuencia refiere
borrachera de sueo consistente en una desorientacin espaciotemporal al
despertar. Suele comenzar en la adolescencia y suelen ser personas con historia de
muchos aos de evolucin. Su diagnstico es de exclusin despus de haber
descartado otras causas de ESD

Mecanismos
intermedios

Sndrome de las piernas inquietas. Necesidad imperiosa de mover las piernas que
aparece en reposo, de predominio vespertino y que mejora con el movimiento. Suele
asociarse con disestesias o sensaciones mal definidas en las piernas. Se diagnostica
por la clnica y, ocasionalmente, por un estudio de sueo, ya que un 80 % suele
asociarse con los movimientos peridicos de piernas durante el sueo que consisten
en contracciones peridicas de las extremidades inferiores que pueden provocar
alertas y fragmentacin del sueo
Hipersomnias recurrentes. Consiste en perodos de hipersomnia que alternan con
perodos de normalidad y que se asocian con trastornos de la esfera alimenticia y de
la conducta sexual. Son ms frecuentes en adolescentes varones

Hipertensin arterial
Hipertensin pulmonar
Insuficiencia cardiaca
Cardiopata isqumica
Arritmias
Ictus
Muerte sbita

Secundarias

Enfermedades
cardiovasculares
asociadas

Fig. 1. Mecanismos fisiopatolgicos de las consecuencias cardiovasculares


del sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS).
Tomada de LLoberes P, et al3

Trastornos respiratorios ligados al sueo. SAHS, sndrome de hipoventilacin


alveolar central, sndrome de hipoventilacin-obesidad, enfermedades
neuromusculares, EPOC y asma bronquial
Otras causas de hipersomnia secundaria. Enfermedades psiquitricas (depresin,
etc.), enfermedades neurolgicas (vasculares, tumorales, degenerativas, sndrome
postraumatismo craneal), enfermedades endocrinas o metablicas y enfermedades
infecciosas
Secundaria a trastornos del ritmo circadiano. Con sus tres sndromes: retraso de
fase, avance de fase y sndrome hipernictameral. Estos trastornos tienen en comn la
imposibilidad de adecuar los horarios de sueo y vigilia a las exigencias sociales y
profesionales habituales
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ESD: excesiva somnolencia diurna;
SAHS: sndrome de apnea-hipopnea del sueo.
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

rios (apneas, hipopneas y ERAM). Sin embargo, no se ha


encontrado relacin entre el IAH y la ESD, lo que indica que
existen otros factores asociados todava no bien conocidos.
Hay pacientes con SAHS que pueden referir cansancio
ms que somnolencia y otros no referir ninguno de los dos,
a pesar de presentar numerosas alteraciones respiratorias
en la polisomnografa (PSG). La somnolencia diurna excesiva tiene trascendencia clnica en el empeoramiento de la
calidad de vida y el aumento de los accidentes de trfico y
laborales.

TABLA 3

Sntomas asociados al sndrome de apnea del sueo


Nocturnos

Diurnos

Ronquido entrecortado y fuerte

Somnolencia excesiva y cansancio

Pausas de apnea

Cambios de carcter e irritabilidad

Despertares bruscos con asfixia

Cambios en la personalidad: ansiedad,


depresin

Incremento de la actividad motora


Nicturia

Deterioro de la capacidad intelectual

Reflujo gastroesofgico

Disminucin de la libido e impotencia


sexual

Sudoracin profusa, sialorrea,


sequedad de boca

Cefalea matutina
Hipoacusia

Ronquido
Est presente en el 95 % de los pacientes con SAHS. Suele
ser muy ruidoso, llegando a exceder los 100 decibelios, ocasionando molestias al compaero de cama del paciente, lo
que le obliga en ocasiones a cambiar de dormitorio y provocar problemas de convivencia. Est descrita incluso la prdida de audicin en los pacientes por el trauma acstico repetido. Lo refieren los convivientes y tpicamente lo describen
como entrecortado, acompaado de pausas que finalizan en
ronquidos explosivos o resoplidos.
Lugaresi16 distingue entre el ronquido continuo que correspondera a un ruido inspiratorio de amplitud semejante
en cada ciclo que sera un fenmeno frecuente que plantea
pocos problemas a los acompaantes y que no es peligroso
para el paciente, y el ronquido cclico que sera un ruido de
vaivn de intensidad variable, superior al continuo, correspondiendo los intervalos silenciosos a las apneas.
Hoy se considera el ronquido como un sntoma de alarma que nos debe orientar a preguntar si el paciente tiene
apneas, otros sntomas o complicaciones que nos hagan sospechar SAHS.
Pausas respiratorias
Repetidas durante el sueo, corresponden a los episodios de
apnea e hipopnea observados por los convivientes y suelen
terminar con sonidos asfcticos o movimientos de todo el
cuerpo que reflejan el arousal (alertamiento o despertar
electrofisiolgico) para salir de la apnea. Otras veces, es el
mismo paciente el que refiere episodios asfcticos, apneas,
por los que el paciente se ha despertado.
Otros sntomas que con frecuencia se ven en el SAHS
son la cefalea matutina, la irritabilidad y la alteracin del carcter fruto de la desestructuracin del sueo, la nicturia, en
probable relacin con la secrecin del factor natriurtico por
las alteraciones en la presin intratorcica que producen los
eventos respiratorios, la impotencia y la disminucin de la
libido y la sensacin de boca seca y pastosa al levantarse. En
la tabla 3 se relacionan estos sntomas, dividindolos en nocturnos y diurnos.
Se ha demostrado una asociacin independiente entre
tener un IAH igual o mayor a 15 y ms si este es igual o
mayor a 30 y se padece hipertensin arterial (HTA)17. Por
esto, el Comit Nacional Americano para la Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial en su sptimo informe de 2003 incluy el SAHS como la
primera de las causas identificables de HTA18. Por tanto, el
SAHS debe considerarse en el diagnstico diferencial de la
HTA refractaria y la HTA de reciente diagnstico, sobre
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todo en los pacientes cuya presin arterial no se reduce en el


perodo nocturno (no dippers).
Tambin se debe descartar el SAHS en sujetos de riesgo
(varones con obesidad central, de edad media) que presenten
bradiarritmias en los registros electrocardiogrficos, en especial si se presentan exclusivamente en horas de sueo o son
asintomticas2.
Aunque no con tanta contundencia como en la HTA, debido a lo difcil de eliminar los factores de confusin, cada
vez hay ms evidencias que sugieren que el SAHS aumenta
el riesgo de enfermedad cardiovascular. En este sentido, el
trabajo espaol de Marn19 en el que siguieron durante 10
aos a varones con SAHS y sanos, concluye que los pacientes
con un IAH mayor a 30 que no aceptaron el tratamiento con
CPAP tuvieron 3 veces ms riesgo de sufrir un episodio cardiovascular. Iguales consideraciones deben hacerse para la
enfermedad cerebrovascular. Tambin se debe descartar
SAHS ante una fibrilacin auricular, sin una cardiopata estructural que lo justifique.

Consideraciones particulares en distintos


grupos
Ancianos
El nmero de trastornos respiratorios durante el sueo aumenta con la edad de forma lineal, ya sea por el propio envejecimiento (aumento de la colapsabilidad de la va area) o por
una verdadera situacin patolgica. Se desconoce cul es el
punto de corte en el IAH que debe considerarse patolgico.
La clnica de SAHS en el anciano puede centrarse ms en
la esfera neurocognitiva. Hay que ser cuidadoso a la hora de
valorar el cuestionario de Epworth, dado que no est validado en ancianos. No existe ningn estudio con un nivel de
evidencia suficiente que analice el efecto del tratamiento con
CPAP u otros tratamientos en los ancianos. La recomendacin actual es que en el diagnstico y tratamiento del SAHS
en el anciano, la edad no sea por s sola (salvo en situaciones
extremas) un obstculo20-21.
Mujeres
En la poblacin general, la prevalencia del SAHS en la mujer
es menor que en los hombres, pero existe un mayor porcentaje de infradiagnstico. En mujeres postmenopusicas, la
prevalencia aumenta igualndose a la del varn. La presentacin clnica puede variar respecto a la tpica de los varones,

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SNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO

sobre todo por una mayor frecuencia de sntomas depresivos,


ansiedad, cansancio general, falta de energa y cefalea22. El
impacto del SAHS en las mujeres tambin podra ser diferente al de los hombres, sobre todo en la premenopausia,
modulada por el estado hormonal. Sin embargo, en la actualidad se recomienda que las pautas diagnsticas y de tratamiento no varen respecto a las utilizadas en hombres.
Nios
El SAHS que ocurre en los nios tiene algunas diferencias
clnicas sustanciales respecto al de los adultos que se relatan
a continuacin: no existen diferencias de prevalencia entre
sexos, la edad de mayor prevalencia es de 2 a 6 aos, la obesidad y la hipersomnia diurna son infrecuentes y, sin embargo, es frecuente encontrar un retraso del crecimiento. En los
nios, es crucial la exploracin detallada de la VAS, siendo la
hipertrofia adenoidea-amigdalar la causa etiolgica principal
y la ciruga de las mismas, su tratamiento23,24.

Diagnstico
Medicin de la excesiva somnolencia diurna
Mtodos subjetivos
Para medir la ESD se utiliza, en la prctica clnica habitual,
un mtodo subjetivo como es el test de Epworth25 (tabla 4),
una escala subjetiva de somnolencia que realiza el paciente
de una forma sencilla durante la consulta y que sirve de ayuda en la aproximacin diagnstica y el seguimiento del paciente. Se punta de 0 a 24, considerndose normal en la
poblacin espaola hasta 12 puntos.
Mtodos objetivos
A continuacin analizamos los mtodos objetivos para la medicin de la excesiva somnolencia diurna26.
Test de latencia mltiple del sueo. Mide el tiempo que
tarda el individuo en quedarse dormido (latencia de sueo)
cuando se somete a condiciones favorables y potencialmente

inductoras del sueo. Requiere una monitorizacin polisomnogrfica. Se considera patolgico si la latencia de sueo es
menor de 10 minutos. Se utiliza para el diagnstico de otros
trastornos del sueo como es la narcolepsia y la somnolencia
idioptica.
Test de mantenimiento de la vigilancia. Cuantifica la capacidad del sujeto para mantenerse despierto en unas condiciones de baja estimulacin. Tambin requiere monitorizacin polisomnogrfica. Se utiliza para descartar somnolencia
en situaciones de riesgo.

Exploracin fsica
En la exploracin del paciente con sospecha de SAHS se pueden recoger en la consulta una serie de variables antropomtricas, sin necesidad de grandes medios tcnicos. El Consenso
Nacional sobre el SAHS recomienda los siguientes2:
1. Se debe recoger siempre la talla en metros y el peso en
kilos para realizar el ndice de masa corporal (IMC -peso en
kilos/talla en metros-2). Tambin el permetro del cuello,
pues se correlaciona tanto o ms que el IMC con el IAH.
2. Para valorar la retrognatia en consulta de forma sencilla, se coloca al paciente de perfil y se valora la posicin del
mentn en relacin con la lnea vertical del maxilar. 3. Para
la micrognatia se observa la facies y se relaciona su volumen
en relacin con el volumen facial.
4. El cuello corto se puede valorar con una sencilla maniobra que evala la distancia hioides-mandbula, colocando
los ltimos cuatro dedos de la mano del explorador (teniendo
en cuenta la proporcin de esta con el paciente), con la palma
hacia abajo desde la zona del hioides hasta el mentn. Si estos 4 dedos sobresalen de forma evidente, podemos sospechar una distancia hioides-mentn corta.
5. Calidad de la mordida. Con la boca cerrada en posicin
de mordida y separacin de los labios que permita ver la
posicin de ambas arcadas dentarias en contacto.
6. Exploracin de los grados de Mallanpati27. Es una escala descrita inicialmente para predecir una intubacin difcil
que, actualmente, tambin se utiliza en el SAHS. Se realiza

TABLA 4

Escala de somnolencia de Epworth


Situacin

Nunca se adormilara

Pocas posibilidades de que se


adormilase

Es posible que se adormilase

Grandes posibilidades de
adormilarse

(0 puntos)

(1 punto)

(2 puntos)

(3 puntos)

Sentado leyendo
Viendo la televisin
Sentado inactivo en un lugar pblico
(teatro, reunin)
Como pasajero en un coche 1 hora seguida
Descansando echado por la tarde cuando
las circunstancias lo permiten
Sentado charlando con alguien
Sentado tranquilamente despus de una
comida sin consumir alcohol
En coche, al detenerse unos minutos el
trfico
TOTAL:

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Mallampati I

Mallampati II

Mallampati III

Mallampati IV

Fig. 2. Escala de Mallampati. Clase I: pueden verse el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalares; clase II: pueden verse el paladar blando, las fauces y
vula parcialmente, la vula contacta con la base de la lengua; clase III: pueden verse el paladar blando y la base de la vula y clase IV: puede verse nicamente el paladar duro y el resto queda fuera de visin.
Tomada de Mallampati SR et al27.

con el paciente en posicin sentada, buena iluminacin de la


cavidad oral y mxima apertura oral con el paciente sin fonar
(fig. 2).
7. Exploracin nasal. Rinoscopia o endoscopia nasal que
debe realizarse por un otorrinolaringlogo (ORL). Deberan
remitirse para la misma a aquellos pacientes que refieran
dificultad respiratoria nasal y otros sntomas acompaantes
(rinorrea, estornudos).

Mtodos diagnsticos
La Asociacin Americana del sueo estableci cuatro tipos
de mtodos diagnsticos4 (tabla 5).
Polisomnografa
La PSG convencional (PSG vigilada, nivel 1) es el mtodo de
referencia para el diagnstico de los trastornos del sueo,
incluido el SAHS.
Consta del registro continuo de variables que permiten
cuantificar las fases del sueo y los microdespertares (electroencefalograma, electrooculograma y electromiograma
mentoniano) y variables que permiten cuantificar los trastornos respiratorios y sus repercusiones (pulsioximetra, flujo
areo nasobucal mediante cnula nasal y termistor, ronquidos, movimientos toracoabdominales y electrocardiograma).
La PSG se debe realizar en horario nocturno o en el habitual
de sueo del paciente, con un registro no menor de 6,5 horas
y debe incluir por lo menos 3 horas de sueo.
Existen muchas menos evidencias sobre el papel que
puede desempear el nivel 2, por lo que no existe un espacio
bien definido en los algoritmos diagnsticos propuestos por
las diferentes sociedades cientficas, incluida la Sociedad de
Neumologa Espaola (SEPAR).

Nivel 4
Los sistemas supersimplificados: monocanal, oximetra o flujo
nasal (RUSleeping RTSR)30 o bicanal, incluyendo oximetra +
respirograma (Apnealink)31 utilizados junto con una historia
clnica o cuestionario (OSA50: Obesity, Snoring, Apneas, 50
aos o ms)32 (fig. 3) podran utilizarse como cribado para referir a los pacientes de forma precoz o excluir pacientes de una
de las dos tcnicas diagnsticas anteriormente citadas. Aunque
algunos grupos han utilizado estos sistemas como cribado, con
aceptables resultados, todava existen pocas evidencias para
utilizarlo de forma rutinaria. SEPAR33 propone un algoritmo
diagnstico que se expone en la figura 4.

Tratamiento

TABLA 5

Mtodos diagnsticos del sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS)


Segn la Asociacin Americana del Sueo.
Tipo 1. Polisomnografa vigilada
Tipo 2. Polisomnografa no vigilada
Tipo 3. Poligrafa cardiorrespiratoria domiciliaria
Tipo 4. Estudios simplificados con uno o dos canales (oximetra y respiracin)

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Poligrafa cardiorrespiratoria (nivel 3)


Debido a la alta prevalencia del SAHS, se han desarrollado
equipos tipo 3 (poligrafa respiratoria domiciliaria) que estn
indicados en el diagnstico del SAHS en determinados casos.
En 2007, la Asociacin Americana de medicina del sueo
(AASM)28 public un documento sobre la utilizacin de monitores porttiles no vigilados (nivel 3) en el diagnstico del
SAHS, en el que manifiesta que pueden utilizarse como alternativa a la PSG vigilada en el diagnstico de pacientes con
sospecha media o alta (alta probabilidad pretest) o en aquellos
pacientes con movilidad reducida u otras circunstancias que
hagan inviable la realizacin de una PSG en el laboratorio del
sueo. Tambin puede utilizarse para monitorizar la respuesta
a otros tratamientos distintos del CPAP (dispositivos de avance mandibular, ciruga de la VAS o prdida de peso).
La poligrafa respiratoria permite ahorrar costes, esto ha
sido validado recientemente en un trabajo del grupo espaol
de sueo29, facilita el acceso al diagnstico de SAHS a los
centros que no disponen de PSG convencional y disminuye
el tiempo de espera para el diagnstico.

Los objetivos del tratamiento sern: conseguir el control de


los sntomas (fundamentalmente la somnolencia) y minimizar el riesgo cardiovascular.
Deber tenerse en cuenta la presencia de factores etiolgicos concomitantes (obesidad, trastornos hormonales, pos-

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SNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO

tura) para intentar corregirlos. La CPAP nasal es de primera


eleccin en la mayora de los casos.

Cuestionario OSA50:
Puntuacin si
Afirmativo
Obesity. Cintura > 102 cm en hombres,
> 88 cm en mujeres

Snoring. Sus ronquidos molestan a otras personas?

Apneas. Alguien ha observado que se quedaba


sin respiracin mientras dorma?

50. Tiene 50 aos o ms?

Medidas higinico-dietticas
Deben indicarse siempre e independientemente del grado de
gravedad del SAHS. Conseguir una buena higiene del sueo
es importante, ya que la causa ms frecuente de somnolencia
excesiva durante el da es el mal hbito de sueo, por insuficiente o irregular. Se debe indicar la abstinencia de alcohol y
tabaco, as como evitar las benzodiacepinas (si se necesitasen
inductores del sueo, se deberan utilizar hipnticos no benzodiacepnicos). Evitar dormir en decbito supino (aplicacin de molestia fsica en la espalda si fuese necesario). Incorporar la cabecera 30 tambin puede ser til. Una
adecuada permeabilidad nasal contribuye a mejorar la resistencia en la VAS.

Una suma menor de 5 puntos tiene un valor predictivo negativo


para SAHS moderada o grave del 100 % (IC 95 % del 73-100 %)
pero con un valor predictivo positivo muy bajo 48 % (IC 95 % del
35 al 63 %)
Fig. 3. Cuestionario del sndrome de apnea del sueo. SAHS: sndrome de
apnea-hipopnea del sueo.

Sospecha clnica de SAHS

Solamente sospecha
clnica de SAHS

Sospecha de otros trastornos


del sueo asociados

Probabilidad

Baja

Alta

Alta

Ronquidos + apneas
observadas
No somnolencia

Ronquidos + apneas
observadas
+ Epworth 12-15 y/o IMC 30
No comorbilidad
cardiovascular

Ronquidos + apneas
observadas
+ Epworth 15
y/o IMC > 30
y/o comorbilidad
cardiovascular

No comorbilidad
cardiovascular

?
PR

PSG

PR

PSG

Valoracin clnica

Medidas conservadoras
Higiene del sueo
Dieta

PSG
Evaluacin teraputica
(CPAP y otros
tratamientos)

Valoracin clnica
Valorar otros diagnsticos
Otros mtodos diagnsticos

Fig. 4. Algoritmo diagnstico en el sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). CPAP: presin positiva en la va area; IMC: ndice de masa corporal; PR: poligrafa
cardiorrespiratoria; PSG: polisomnografa.
Tomada de LLoberes P, et al3

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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)

Presin positiva continua en la va respiratoria


nasal

Efectos secundarios de la presin positiva continua en la va


respiratoria
Suelen aparecer la primera semana y ser leves y transitorios.
Los ms comunes son: congestin nasal, irritacin cutnea,
sequedad farngea y fro (mejorable con la introduccin de
un humidificador-calentador), ruido, conjuntivitis, epistaxis,
insomnio y aerofagia. La nica contraindicacin absoluta es
la fstula de lquido cefalorraqudeo.

Consiste en la aplicacin de presin positiva continua en la


va respiratoria (CPAP) a travs de una mascarilla nasal. Sigue constituyendo la piedra angular del tratamiento desde su
desarrollo por Sullivan en 198134. Es el nico mtodo que
hasta la fecha y con una evidencia cientfica amplia se ha
mostrado efectivo en la reduccin del IAH, normalizacin de
la arquitectura del sueo, supresin de la somnolencia, resolucin de las alteraciones neurocognitivas, mejora de la calidad de vida y disminucin de la accidentabilidad y de las
complicaciones cardiovasculares.
El cumplimiento mnimo de 3,5 horas por noche produce una mejora clnica.
La presin eficaz vara en cada paciente. Se han descrito
diferentes mtodos para establecer la mejor presin fija. La
presin ptima se consigue de forma manual mediante la
PSG convencional, se pueden realizar tambin estudios partidos: diagnstico-teraputicos en la misma noche, ajuste
automtico de presin con AUTOCPAP o mediante frmula
matemtica que incluyen el IAH, el IMC y el permetro de
cuello, a la espera de obtener una titulacin por otros mtodos35.
Las indicaciones de tratamiento con CPAP nasal quedan
reflejadas en el algoritmo de la figura 5. Los pacientes con
IAH igual o mayor a 5 y sntomas (somnolencia excesiva) son
susceptibles de tratamiento con CPAP nasal. Si no tienen
sntomas, con o sin trastorno cardiovascular, se debe considerar el tratamiento si el IAH es igual o mayor de 30, especialmente en pacientes con una edad inferior a 70 aos36.

Dispositivos de avance mandibular


Entre los diferentes dispositivos orales, aquellos que consiguen avanzar la mandbula y por tanto aumentar el dimetro de la VAS son los ms empleados actualmente. Son menos efectivos, pero mejor tolerados que la CPAP. Estn
indicados fundamentalmente en roncopatas simples, SAHS
leve, intolerancia a la CPAP, necesidad de viajes frecuentes
y dificultad de uso de la CPAP.

Tcnicas quirrgicas
Son de primera eleccin en los nios, como ya se coment,
donde la hipertrofia adenoideo-amigadalar suele ser la causa
del SAHS en las tres cuartas partes de los casos y la ciruga
mejora en el 75 %.
En el resto, en general, la ciruga tiene indicaciones muy
seleccionadas. Debe precisarse cuidadosamente el tipo y lugar de la obstruccin, con resultados variables, dependiendo
de la experiencia del equipo quirrgico38.

SAHS
En todos los casos medidas higinico-dietticas
IAH/IAR < 5

IAH/IAR 5 y < 30

IAH/IAR 30

IAR < 5 se descarta SAHS


Considerar otros trastornos del sueo
Considerar DAM o ciruga del ronquido

Sntomas relacionados con el SAHS


y/o test de Epworth 12 y/o
comorbilidad asociada?
S
No

Control clnico

Considerar indicacin
DAM o ciruga ORL*

Control clnico.
Si clnica o complicaciones
valorar CPAP

Considerar CPAP
Recomendable
valoracin ORL**

Control clnico

Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del sndrome de apnea-hipopnea del sueo (SAHS). CPAP: presin positiva en la va area; DAM: dispositivo de avance mandibular;
IAH: ndice de apneas-hipopneas; IAR: ndice de alteracin respiratoria; ORL: otorrinolaringologa.
*Se desaconseja el empleo de DAM sin una evaluacin y control por un dentista y/o maxilofacial.
**En los pacientes que no toleren o rechacen CPAP considerar otras opciones como las DAM y la ciruga ORL y/o maxilofacial.
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SNDROME DE APNEA-HIPOPNEA DEL SUEO

Su objetivo puede ser:


1. Reducir el contenido mejorando la obstruccin mediante: a) ciruga nasal (polipectomas, septoplastia, turbinectoma) puede contribuir a mejorar la tolerancia a la CPAP en
casos de obstruccin nasal y b) ciruga palatofarngea (ciruga
lingual). Los resultados son variables y la indicacin debe
individualizarse.
2. Ensanchamiento del continente: ciruga maxilomandibular, son tcnicas agresivas reservadas para casos de evidentes alteraciones o de claro rechazo a CPAP desde el inicio.

Sndrome de apnea-hipopnea del sueo


central
Las apneas centrales (AC) se producen por ausencia o disminucin del esfuerzo inspiratorio y suelen desencadenarse al
caer la PaCO2 por debajo de un umbral apneico. Se considera SAHS central si un 50 % o ms de los eventos son centrales y se acompaan de sntomas.
Las AC idiopticas ocurren en menos de 5 % de los pacientes con SAHS, pero las secundarias a insuficiencia cardiaca representan el 40-80 %. Las AC pueden presentarse
con hipercapnia diurna (alteracin del control ventilatorio o
de los msculos respiratorios) o con normocapnia (inestabilidad transitoria del control ventilatorio)39.
El supuesto incremento de la mortalidad derivado de las
AC en la insuficiencia cardiaca es controvertido. Se recomienda el diagnstico mediante PSG. No hay suficiente evidencia
para recomendar un tratamiento especfico. El primer paso
sera optimizar el tratamiento de la enfermedad subyacente y
si persisten las AC probar la CPAP (AC sin hipercapnia)40.
Existe una forma de tratamiento especfica para las AC,
denominada servoventilacin adaptativa (ASV), que en ensayos demuestra mejor tolerancia y mayor reduccin de las AC,
aunque todava no existe una amplia experiencia. En las AC
con hipercapnia se puede emplear ventilacin no invasiva.
Hay un tipo de AC observadas al titular CPAP (complejo
apnea de sueo o CompSAS) que se producen ya sea por
desaparicin de los eventos obstructivos que las ocultaban o
por el efecto hipocpnico de la CPAP (umbral apneico).
Su presencia podra provocar la persistencia de sntomas y
desaparecer al mantener el tratamiento con CPAP o con
ASV41.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r Importante rr Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica


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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (I)


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