Hipercolesterolemia esenial

Colesterolul provine din dou surse principale: aportul alimentar i sinteza

endogen.
Colesterolul ingerat sau obinut prin hidroliza colesteridelor este absorbit la nivel
intestinal cu ajutorul srurilor biliare, este esterificat n enterocite i apoi excretat
intrnd n componena chilomicronilor. Sinteza endogen are loc n principal la
nivelul ficatului dar i al pielii i al unor glande endocrine (suprarenale, testicule,
ovare). Ficatul excret o parte din colesterol n snge sub forma de lipoproteine, iar
cealalt parte n bil sub form de colesterol liber i acizi biliari. Din lumenul
intestinal o parte a colesterolului i acizilor biliari adui de bil este resorbit (ciclu
enterohepatic).
Colesterolul plasmatic crete n tipul IIa de hiperlipidemie, n care LDL este crescut.
Sunt descrise dou forme congenitale (una transmis autozomal dominant, cealalt
poligenic manifestat doar n condiiile unei diete bogate n colesterol i acizi grai
saturai) i una dobndit, n hipotiroidie, icter mecanic i sindromul nefrotic.
Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL i LDL) sau tipul III
(LDL anormale).
Depozitrile localizate de colesterol
Xantoamele
-

acumulri de histiocite cu citoplasm spumoas datorit acumulrii de

picturi fine de lipide.

pot include i celule plurinucleate ncrcate lipidic, nconjurate de o reacie

inflamatorie i fibroz.

Localizare: n pleoape xantelasma, la nivelul pliurilor i punctelor de

presiune i n esuturile profunde (tendoane, periost).

Alte tipuri de depuneri localizate de colesterol

Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereilor abceselor
unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de histiocitele prezente n focarul
inflamator.
Macrofage spumoase pot aprea - n focarele inflamatorii cronice din alveole
(pneumonie xantomatoas)
- n cazul infarctului cerebral unde lipidele
provenite din degradarea mielinei sunt fagocitate de histiocite i de nevroglii.
n nefroza lipoidic, celulele tubulare renale se ncarc cu picturi de lipide, n
special esteri de colesterol, ca o consecin a creterii permeabilitii glomerulare
care permite filtrarea de colesterol n spaiul subcapsular.

Lipodistrofia intestinal (boala Whipple) se caracterizeaz prin acumularea la

nivelul mucoasei i submucoasei intestinale, n ganglionii mezenterici i n alte
viscere de grsimi neutre, lipide nesaturate, cristale de colesterol i de acizi grai.
Distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)
Definiie: Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de stocaj
lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o acumulare (tezaurizare)
de substane lipidice complexe n citoplasma celulelor reticulo-histiocitare din
diferite organe.
Clasificare: n funcie de cauza care duce la acumularea de substane lipidice,
tezaurismozele lipidice pot fi:
- primare
- secundare.
Distrofiile sistematizate primare se prezint ca boli congenitale, transmise
ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficiene a echipamentului
enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea substratului enzimei respective n
lizozomii secundari ai celulelor sistemului monocit-macrofag. Cele mai cunoscute
sunt boala Gaucher i boala Niemann-Pick.
Distrofiile sistematizate secundare apar n cursul unor boli ca hepatitele
cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.
BOALA GAUCHER
Definiie: Boala Gaucher se caracterizeaz prin acumulare intracitoplasmatic n
celulele sistemului reticulo-endotelial de glucocerebrozid, fiind provocat de lipsa de
glucocerebrozidaz din lizozomi (glucocerebrozidele sunt produi de catabolism ai
glucolipidelor membranare).
Se manifest n general n copilrie.
Se transmite autozomal recesiv.
Diagnostic - decelarea activitii glucocerebrozidazei n leucocite i fibroblatii
cutanai (de regul pe culturi de celule). Prenatal - determinarea activitatii
glucocerebrozidazei n culturi de fibroblati fetali (amniocentez, biopsie de viloziti
coriale, cultur din fibroblati fetali).
Forme clinice:
Tipul I: forma adult (noncerebral) 80% din cazuri; se caracterizeaz prin
afectare predominant splenic splenomegalie gigant (chiar pn la 10 kg) cu
hipersplenism (pancitopenie sau numai trombocitopenie) i scheletic fracturi
patologice. Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mult sczut fa de
normal dar niciodat absent. Prognosticul este n general bun, decesul pacienilor
apare la vrste mai mici dect media de via a populaiei, fr ns a se nregistra
diferene semnificative.
Tipul II: forma infantil (cerebral acut) se caracterizeaz prin asocierea la
afectarea hepatic, splenic, limfoganglionar a afectrii SNC; modificrile SNC sunt

progresive convulsii, deteriorare mental progresiv. Nu se nregistreaz activitate

plasmatic a glucocerebrozidazei.
Tipul III: forma intermediar prezint afectare sistemic de tip I la care se
asociaz afectare SNC progresiv cu debut n a 2-a a 3-a decad de via.
Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mai sczut dect n tipul I de
boal ns este nc decelabil.
Aspect microscopic: la nivelul tuturor organelor afectate se acumuleaz celule
Gaucher (celule de 100 microni diametru cu citoplasm clar, fibrilar aspect de
hrtie ncreit); citoplasma celulelor este PAS pozitiv.
La examenul electrono-microscopic n celulele Gaucher se identific numeroi
lizozomi, alungii.
Celulele Gaucher sunt celule ale sistemului monocito-macrofagic care au stocat n
lizozomi glucocerebrozid.

BOALA NIEMANN-PICK
Boala Niemann-Pick (sfingomielinoza) - se caracterizeaz prin acumulare lizozomal
de sfingomielin i colesterol.
Se transmite autozomal recesiv.
Din punct de vedere biochimic, se descriu dou categorii de afeciuni:
- tipul A i B care se datoreaz deficitului de sfingomielinaz lizozomal.
- tipul C i D care presupune un defect de esterificare i transport al colesterolului
intracelular dar nivelul de sfingomielinaz este normal.
Varianta A este cea mai frecvent (80% din cazurile de boal Niemann-Pick);
decesul pacientului survine pn la atingerea vrstei de doi ani.
Se caracterizeaz prin hepatosplenomegalie important, poliadenopatii, atrofie
cerebral, deformri osoase i ntrzierea dezvoltrii staturo-ponderale.
Aspect microscopic: se constat prezena de celule mari, cu diametru de 90 de
microni, cu unul sau mai muli nuclei, cu citoplasm spumoas; celulele sunt
ncrcate cu sfingomielin i cu ali compui lipidici, mai ales esteri de colesterol.
Vacuolele intracitoplasmatice se coloreaz cu colorani pentru grsimi (n special
negru Sudan i rou ulei O) pe seciuni efectuate la ghea.
Electronomicroscopic, celulele prezint numeroi lizozomi cu incluzii lamelare
concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigrai).
BOALA TAY SACHS Definiie: Boala Tay Sachs (idioia familial amaurotic)
este o gangliozidoz caracterizat prin acumularea n celulele sistemului
reticulohistiocitar de gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria
sfingolipidozelor).

Apare n situaia unui deficit de hexosaminidaz A.

Este o afeciune genetic cu transmitere autozomal recesiv.
Copiii sunt normali la natere. Primele simptome apar la vrsta de 6 luni:
incoordonare muscular, disfagie, surditate, tulburri mentale, orbire i
demen. Decesul survine dup 2-3 ani de via.
Diagnosticul prenatal este posibil prin determinarea activitii
hexosaminidazei A n culturile de fibroblati fetali (amniocentez cu
biopsie de viloziti coriale
Aspect macroscopic: - encefalul este mrit (chiar cu 50% fa de normal).
- la nivel retinian se observ o pat cireie (datorit
accenturii culorii normale a maculei vasculare retiniene i palorii restului esutului
retinian care s-a ncrcat cu gangliozide).
Aspect microscopic: neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral, mduva
spinrii, sistemul nervos vegetativ i retin sunt balonizai prin prezena
intracitoplasmatic de vacuole pozitive pentru negru Sudan i rou ulei O (seciuni
la ghea).
Electronomicroscopic se observ numeroi lizozomi dilatai coninnd un material
dispus n foi de ceap.
Ulterior neuronii sunt distrui, local se aglomereaz i prolifereaz microgliile.
Fagocitele din SNC sunt de asemenea ncrcate cu gangliozide.

3. DISTROFIILE GLUCIDICE
Definiie: Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburri ale metabolismului
glucidic care pot avea o origine hormonal sau enzimatic (boala Van Gierke, boala
Pompe etc.).
Clasificare: Distrofiile glucidice se mpart (dup tipul substanei implicate) n:
3.1. distrofii ale glicogenului
3.2. distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. Distrofii ale glicogenului

Distrofiile glicogenului se clasific n dou grupe:

distrofii prin minus de glicogen

distrofii prin exces de glicogen (n care se produce suprancrcarea

celular cu glicogen) = glicogenoze.

Distrofiile prin minus de glicogen se observ n ficat n cazul strilor

hipoxice sau n denutriiile grave.
Distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele) - are loc o suprancrcare
a celulelor cu glicogen.
Dup origine, ele se clasific n dou categorii:

glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetic)

glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke i boala

Pompe).

Glicogenoza diabetic
Apare n diabetul zaharat n care secreia pancreatic de insulin este
insuficient ca urmare a unor leziuni glandulare care restrng esutul
insular secretant de insulin. n consecin, crete nivelul glucozei
sangvine (hiperglicemie) i a cantitii de glucoz eliminat prin urin
(glicozurie).
Insulina influeneaz att activitatea fosfokinazei ct i a sistemelor
membranare de transport al glucozei. Acest defect de metabolizare a
glucozei are drept consecin acumularea n celule a unor cantiti mrite
de glicogen.
Organele cele mai afectate de depozitrile excesive de glicogen sunt
ficatul i rinichiul.
n afar de glicogenoz, n diabetul zaharat exist i alte modificri
patologice:

se dezvolt leziuni de arterioscleroz care sunt disproporionate

fa de vrst

n rinichi apare un tip particular de distrofie hialin a membranei

bazale glomerulare (glomeruloscleroz)

procese inflamatorii cu diferite localizri

vindecare defectuoas a plgilor deoarece esutul de granulaie se
formeaz greu.

Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)

Definiie: este o glicogenoz determinat de o anomalie biochimic de
origine genetic (cu transmitere autozomal recesiv), provocat de
absena din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforileaz glucoza-6fosfat elibernd glucoz.
Lipsa posibilitii mobilizrii glicogenului duce la apariia hipoglicemiei i
la acumularea de glicogen n cantiti foarte mari n ficat i rinichi.
Volumul ficatului crete foarte mult, glicogenul acumulndu-se att n
hepatocite (n citoplasm i n nucleu), ct i n celulele Kupffer. Rinichii

cresc de asemenea n volum, dar ntr-o msur mai mic, pe seama

aceleiai suprancrcri glicogenice a nefrocitelor i a celulelor epiteliale
ale tubilor colectori.
Prezena glicogenului n celule se pune n eviden prin coloraia Best.
Boala Pompe (glicogenoza de tip II)
Definiie: este o maladie genetic determinat de un defect biochimic care
const n absena alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acid), enzim
care n mod normal hidrolizeaz i mobilizeaz glicogenul.
Acumularea excesiv a glicogenului se produce mai ales n celulele
musculare striate de tip scheletic i cardiac (glicogenoz cardiomuscular); celulele acumuleaz excesiv i mucopolizaharide.
Boala este grav; debuteaz la natere, manifestndu-se nc din primele
luni de via prin hipotonie muscular, cardiomegalie i tulburri
respiratorii; supravieuirea este de cteva luni, decesul survenind rapid
consecutiv decompensrii cardiopulmonare.
Boala McArdle (glicogenoza de tip V)
Se manifest insidios la adolesceni sau la adulii tineri prin crampe i slbiciune
muscular tranzitorie n condiiile unui efort fizic prelungit. Se datoreaz absenei
fosforilazei musculare necesare transformrii glicogenului in glucoz-1-fosfat.
Glicogenul se acumuleaz n cantiti relativ moderate n sarcoplasma fibrelor
musculare striate; uneori se asociaz cu tulburri ale metabolismului mioglobinei i
respectiv de episoade mioglobinurice.
Boala Hers (glicogenoza de tip VI)
Este datorat deficitului de fosforilaz la nivelul ficatului. Se manifest prin
hepatomegalie moderat datorit acumulrii de glicogen n citoplasma
hepatocitelor.
3.2. Distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze
Acest grup de afeciuni reunete entiti caracterizate prin acumularea de
polizaharide cu greutate molecular mare (condroitinsulfat, acid hialuronic,
dermatan sulfat etc) att n celulele organelor parenchimatoase ct i n cele
nervoase.
Sunt determinate de tulburri ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la
origine un defect genetic: absena unei enzime lizozomale care degradeaz un
substrat mucopolizaharidic).
BOALA HURLER
Definiie: este o afeciune n care se acumuleaz condroitin sulfat B i heparitin
sulfat.
Are transmitere autozomal recesiv.

Se manifest de la vrste foarte tinere prin ntrziere n dezvoltarea psihomotorie,

hepatosplenomegalie, cardiomegalie, nanism dizarmonic, deformri ale cutiei
craniene (cap n "burlan"). Moartea survine precoce.
Boala Hunter const n acumularea de dermatan-sulfat i heparitin-sulfat. Se
transmite recesiv, legat de sex i se manifest prin nanism.
Oligofrenia polidistrofic este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv n
care se acumuleaz heparitin-sulfat; se manifest prin ntrziere mintal sever.
Osteocondrodistrofia Morquio se caracterizeaz prin nanism i leziuni scleletice.
Prin urin se elimin kerato-sulfat.
Boala Scheie (nanismul polidistrofic) este o afeciune cu transmitere autozomal
recesiv n care se acumuleaz dermatan-sulfat.

4. DISTROFIILE SUBSTANELOR MINERALE

Sunt determinate de tulburri care survin n dinamica substanelor minerale n
organism:

modificarea cantitii substanelor minerale n diet

alterarea absorbiei, transportului, depozitrii sau eliminrilor.

Substanele minerale crora le poate fi perturbat metabolismul sunt: calciul,

fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul, cuprul, cobaltul, manganul
i zincul.
Se consider distrofii minerale acele procese patologice n care modificrile
metabolismului mineral determin n organism alterri morfologice nete.

4.1. Tulburrile metabolismului calciului

Meninerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este condiia obligatorie
pentru asigurarea urmtoarelor funcii indispensabile organismului:

excitabilitatea neuromuscular

coagularea sngelui (prin rolul pe care l are n conversia protrombin

trombin)

mineralizarea normal a scheletului; calciul de la nivel osos intervine n

meninerea calcemiei normale.

Controlul absorbiei i metabolismului calciului este realizat de vitamina D (D3

natural sau D2 sintetic) i de hormoni, n special parathormonul i calcitonina.
Clasificarea tulburrilor metabolismului calciului:

tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau

hipocalcemie

tulburri caracterizate prin hipercalcemie

tulburri nsoite de hipocalcemie

depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie

Tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau
hipocalcemie
Din acest grup fac parte:

rahitismul

steatoreea

osteoporoza

sindromul Cushing

Rahitismul
Definiie: este o distrofie osoas caracterizat prin tulburri ale procesul de
osteogenez, n care alterarea principal const ntr-o insuficient
mineralizare a matricei osteoide urmat de formarea n exces de osteoid la
nivelul oaselor.
Este determinat de o deficien de vitamin D (deficien de transformare a
provitaminei D n vitamina activ).
Principalele modificri care survin n rahitism sunt:

depozitarea insuficient de calciu la nivelul cartilajului

maturarea insuficient a celulelor cartilaginoase, urmat de o

dezvoltare excesiv a cartilajelor

persistena de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea

ptrunznd pn la nivelul cavitii medulare

depunerea de matrice osteoid pe cartilajul care persist cu formarea

unor jonciuni osteocondrale neregulate

ndoiri, compresiuni i microfracturi ale esutului osos i cartilaginos,

urmate de deformri scheletice

Modificrile anatomice ale scheletului sunt consecina

modificrilor descrise i a solicitrilor la care este supus scheletul
copilului la diferite vrste.

La copilul n primul rnd an de via se constat:

bosele frontale proeminente

fontanele lrgite

craniotabes (consisten elastic a craniului)

mtnii costale (ngrori ale articulaiilor condrocostale

care se produc prin creterea de volum a cartilajului i a
esutului osos)
depresiunea sternului.

La copilul mai mare:

lordoz lombar exagerat

modificri pelviene

deformri ale oaselor lungi.

La adult, deficiena vitaminei D determin osteomalacia.

Osteomalacia poate fi consecina unui aport alimentar sczut sau a unei insuficiente
expuneri la soare a adultului; de asemenea poate surveni n steatoree, icter mecanic
sau alte condiii n care, dei exist un aport alimentar suficient, absorbia intestinal
este deficitar.
Hiperactivitatea paratiroidian consecutiv scderii nivelului calcic determin o
decalcifiere extins cu resorbie osteoclazic la nivel osos.
Scheletul este puternic afectat de influenele mecanice pe care le suport. Oasele se
deformeaz progresiv, se curbeaz, pot aprea fracturi spontane.
Diagnosticul nu este att de evident ca n cazul rahitismului deoarece deformrile
osoase mari se dezvolt rar din cauza terminrii procesului de cretere osoas.
Modificrile cele mai importante sunt rarefacia osoas vizibil radiologic i incidena
crescut a fracturilor la aceti bolnavi.
Steatoreea
Steatoreea este o form de diaree n care se produce o pierdere mare de
electrolii i calciu din cauza absorbiei deficitare a acizilor grai.
Apar modificrile caracteristice absorbiei deficitare a calciului,
corespunztoare vrstei bolnavului.
Osteoporoza

Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o demineralizare

a scheletului n care procesele de mobilizare a calciului din depozitele
osoase i remanierea consecutiv a matricii osoase NU sunt compensate
de procesele formative (de mineralizare a matricii osoase).
Se presupune c, pe msura naintrii n vrst, fibrele colagenice ale
osului pierd capacitatea de a reine calciul.

Tulburri de metabolism cu hipercalcemie

Apar n urmtoarele stri patologice:

Hiperparatiroidism se manifest prin demineralizarea

scheletului urmat de fracturi spontane i deformri. n funcie
de origine hiperparatiroidia poate fi primitiv i secundar.

Intoxicaia cu vitamina D se produce prin supradozaj sau din

cauza unei sensibiliti particulare a copilului.

Neoplasme cu metastaze osoase produc mobilizarea calciului

din oase i hipercalcemie.

Sindromul lapte alcalii apare la bolanvii tratai pentru ulcer cu

medicaie antiacid; se produce hipercalcemie prin aport crescut de
calciu alimentar (dieta antiacid) ct i prin alcaloza
medicamentoas.