Abordajes de las adicciones - Las etapas de la

recuperacin
Familia
La Motivacin para el Cambio
Las Etapas de la Recuperacin
Trastornos Relacionados con Sustancias
Este modelo est constituido por etapas, cada una de ellas incluye una
necesidad bsica y una serie de tareas para sostener el proceso de
recuperacin.

1.- Transicin: La tarea en esta etapa es lograr predominio de la necesidad

de
control
por
sobre
la
necesidad
del
uso.
2.- Estabilizacin: En esta fase la tarea esta dirigida a recuperarse de los
efectos
dainos
producidos
por
el
abuso
de
sustancias.
3.- Recuperacin Temprana: En esta fase se producen los primeros
cambios internos, de pensamiento, sentimientos y actitud con respecto al
uso.
4.- Recuperacin Media: Aqu se producen los cambios externos.
Modificacin del estilo de vida, incorporacin paulatina de hbitos sanos.
5.- Recuperacin Avanzada: Esta etapa se trabaja sobre la elaboracin de
conflictos
personales
y
familiares
no
resueltos.

6.- Mantenimiento: Esta etapa se basa en la capacidad para mantener una

vida sana y un crecimiento personal continuo.
Abstinencia
Completa
La abstinencia completa es un importante paso para lograr la recuperacin.
Durante la adiccin activa es difcil que el adicto logre concebir la
abstinencia completa. Se produce el fenmeno de sustitucin: el adicto
cambia de sustancias pero contina usando. Puede suceder que el adicto,
tenga como objetivo controlar su adiccin, disminuye la cantidad y/o la
frecuencia del uso, pero vuelve al patrn compulsivo, con lo que el uso se
hace
continuo.
La abstinencia es lo opuesto al uso y a la sustitucin. La naturaleza y la
severidad del este sndrome de abstinencia depende del tipo de droga, la
gravedad de la adiccin, y la personalidad del adicto. Este sndrome es
pasajero, luego de un perodo, que en general es corto, se alivia,
generndose un estado de desgano motivacional y apata.
Cuando se logra la abstinencia, se hace ms fcil manejar los deseos de
consumo y el pensamiento obsesivo. Al tener un deseo y abstenerse, se
produce una mayor habilidad para manejar las situaciones de riesgo. La
recuperacin no puede basarse slo en la abstinencia, sino que debe ser
acompaada de cambios en el estilo de vida, que aseguren una mejor
calidad de vida.
Cambios
en
el
Estilo
de
Vida
La recuperacin incluye la abstinencia y cambios, que promuevan y
sostengan un estilo de vida saludable, estos cambios son externos e
internos.
Cambios Internos: aquellas modificaciones en la forma de pensar, sentir y
actuar
del
adicto
en
recuperacin.
1.- Aceptar la adiccin como un problema: La negacin es parte de la
adiccin. La aceptacin del problema es un proceso de suma importancia,
ya que el adicto no se comprometer a resolver un problema que considera
que
no
existe.
2.- Reconocer las distorsiones del juicio: Reconocer y manejar estas
distorsiones es una tarea fundamental de la recuperacin.

3.- Perder la preocupacin por el uso: Los pensamientos de consumo, van

disminuyendo con la aceptacin del problema y la prctica de actividades de
recuperacin. Estos pensamientos van perdiendo fuerza con el tiempo.
4.- Desarrollar y nutrir una actitud de recuperacin, el adicto en
recuperacin debe ir aprendiendo a identificar situaciones de riesgo y no
exponerse a ellas; buscando la ayuda necesaria de manera proactiva y
asumiendo responsabilidad de sus propios pensamientos, emociones,
conductas
y
decisiones.
5.- Alfabetizacin emocional: Aprender a manejar los sentimientos, poder
identificar y poner en palabras emociones o sentimientos displacenteros.
6.- Desarrollo de la asertividad y comunicacin, de modo que pueda haber
una mayor conexin con las relaciones importantes, que seguramente han
sido impactadas debido al comportamiento adictivo anterior. Aprender a
poner lmites adecuados, as como expresar las necesidades de manera
simple y directa, son habilidades valiosas para una recuperacin sostenida.
7.- Mejoramiento espiritual: El rea espiritual es una de las ms afectadas
en el desorden adictivo. El crecimiento espiritual es un factor clave en el
mejoramiento de la calidad de vida. Es necesario entender la espiritualidad
como: la actividad del espritu interior y no necesariamente como prctica
religiosa.
Cambios Externos: estn dirigidos a cambiar el entorno inmediato,
produciendo un medio ambiente acorde con el proceso de recuperacin.
Muchas veces las recadas ocurren por no tomar con la seriedad que
amerita,
esta
rea
de
los
cambios.
1.- Evitar personas, lugares y cosas relacionados con el uso: Todos los
disparadores de los deseos y pensamientos de uso, son instancias de
riesgo que deben ser evitadas de manera enrgica. Se entiende que es
difcil lograr no exponerse alguna vez, pero no se trata de "retar" al riesgo,
sino de evitarlo. Cambiar las relaciones interpersonales puede ser una tarea
difcil, especialmente el poner lmites con aquellas personas significativas
para
el
adicto
que
todava
estn
usando.
2.- Desarrollar una nueva red de contactos, asistiendo a reuniones de
autoayuda o nutriendo relaciones antiguas que sean sanas, o alejadas del

uso, y libres de riesgo. Establecer una relacin con un profesional de

tratamiento, asistir a servicios religiosos, involucrarse en servicio voluntario,
son todas actividades que pueden aumentar la nueva red de contactos.
3.- Elaborar un plan de actividades de recuperacin, que pueda servir de
gua para el diario vivir y para acomodar el tiempo necesario para las
actividades de recuperacin. Adems es ms fcil darse cuenta cuando uno
est fallando o descuidando la recuperacin si existe un plan concreto.
4.- Mejorar la alimentacin y hbitos de higiene, es oportuno en el proceso
de recuperacin, no solo porque es positivo para la salud en general, sino
que adems produce una mayor lucidez mental y una mayor resistencia a
los
deseos
de
uso,
as
como
una
mayor
autoestima.
5.- Descansar y dormir adecuadamente, son cambios que ayudan a que
nuestro cuerpo y mente tenga el restablecimiento necesario, luego de cada
da en recuperacin. Al principio existe estrs que proviene de toda la
energa
que
se
invierte
en
los
cambios
personales.
6.- Leer y estudiar sobre la adiccin y la recuperacin, es una necesidad
que nunca acaba, debido a la amplitud de los cambios que se realizan.
Conseguir literatura y un libro de pensamientos diario, para poder comenzar
el da con una lectura inspiradora, se podra convertir en un hbito saludable
para
la
mente
y
el
alma.
7.- Ordenar las finanzas, que pueden haber quedado en dficit producto de
la adiccin. Estar dispuestos a pagar las cuentas pendientes, de hecho
saldar las que sean posibles, evitar tener mucho dinero en el bolsillo, son
necesidades comunes en la recuperacin. Es tan importante esta rea que
algunas veces se plantea la necesidad de rehacer la relacin con el dinero,
especialmente en las adicciones de juego o gasto compulsivo.
Todas estas necesidades de cambio plantean una situacin que puede
generar confusin o estrs, debido a que se estn abandonando las viejas
costumbres, que todava no se extinguen, y se estn desarrollando nuevos
patrones de conducta, que todava no se establecen; desarrollndose la
sensacin de ser "extranjero en su propia tierra". Esta sensacin es
temporal y se hace menos intensa con el pasar del tiempo y con el avance
de la recuperacin. Es sumamente recomendable que el adicto en

recuperacin tenga apoyo y asesora calificada para poder llevar estas

tareas adelante.
Espiritualidad
y
Recuperacin
Las adicciones causan una desconexin con la realidad espiritual interior.
Esto se vuelve un crculo vicioso, pues el vaco interior resultante,
predispone ms an al uso como forma de llenar estos vacos, pero esta es
una solucin temporal, agravando la desconexin a largo plazo y reforzando
la
dependencia.
No confundamos la espiritualidad con la religin o la religiosidad. La
espiritualidad es la esencia del ser. La espiritualidad es lo que mueve a una
persona a buscar significado en su vida. La religin se refiere ms al
conjunto de dogmas, doctrinas y rituales que sirven de base para un modelo
de relacin espiritual. Cada persona desarrolla instintivamente una relacin
especial con el elemento espiritual que es personal e ntima.
Actividades relativas al arte, la vida familiar, la prctica de principios
espirituales en la vida diaria, son formas tiles de reforzar y compartir el
crecimiento espiritual. En esencia la espiritualidad es un fenmeno ntimo y
trascendente que es vital para el desarrollo de una recuperacin de calidad,
y es adems, fuente de motivacin para nuestra misin y bsqueda de
significado
en
la
vida.
Una vez que el crecimiento espiritual se fortalece se comienzan a notar
algunos cambios en la vida diaria del adicto en recuperacin.
Algunos de las manifestaciones del crecimiento espiritual son:
1.- Adecuada capacidad de relacionarse y compartir, as como servir a los
dems.
2.- Serenidad interior que se refleja en las actuaciones y en la personalidad
individual.
3.- Capacidad de valorar lo cotidiano y lo que aparentemente es
intrascendente.
4.Capacidad
de
jugar
y
expresar
sentimientos.
5.- Disminucin del egocentrismo y de la necesidad de validacin externa.
6.- Disminucin de la necesidad obsesiva e irrazonable de control en las
relaciones
personales.

7.Mayor
dedicacin
al
servicio
desinteresado.
8.- Confianza renovada en el provenir, percibiendo al universo como un sitio
amoroso
y
seguro.
9.- Desapego creciente a las fuentes materiales de seguridad o satisfaccin,
como
el
dinero,
sexo,
prestigio
o
propiedades.
10.Capacidad
de
maravillarse
con
la
simplicidad.
Recuerde siempre que la razn ltima o el significado del desarrollo
espiritual es algo muy personal, pero nunca debe ser visto como el fin en s
mismo, sino como un don que debe ser compartido para poder conservarlo.

El Proceso de Recada

La adiccin, como enfermedad crnica est asociada con una tendencia

natural a la recada. Eso no significa que sea inevitable o apropiado tener
recadas, sino que son una realidad, y la mejor forma de prevenirlas, es
aceptando el riesgo y conociendo mejor el proceso de la recada. No debe
ser
entendida
como
el
volver
a
consumir.
Se le llama recada a todo el proceso (1) que lleva desde un estado de
abstinencia sostenida (2), hasta el consumo o adiccin activa (3). Este
proceso ocurre a lo largo del tiempo (4) y se manifiesta como una serie de
sntomas o cambios, que son en realidad regresiones a los antiguos
patrones de conducta y pensamiento que ya se haban superado.
Usualmente este proceso esta formado por pequeas decisiones riesgosas

(5) que la persona toma, y que, enlazadas unas con otras, van llevando a
construir el camino de la recada. Estas pequeas decisiones, llamadas
tambin "decisiones de riesgo relativo", son aparentemente sin importancia,
pero su efecto es acumulativo y van llevando al adicto hacia una situacin
imposible de resistir (7), donde ser inevitable el uso, pues los mrgenes de
susceptibilidad se sobrepasan. Existe una lnea imaginaria, o lnea de noretorno (6), luego de la cual no es posible dar marcha atrs a la conducta de
bsqueda y el uso es inminente. An as en la zona de transicin entre la
lnea de no retorno y el uso, la recada es primariamente conductual y de
actitud, sin que hubiese ocurrido an el uso.
Definicin
de
la
Recada
La recada se define como el proceso de retroceso a los patrones de
comportamiento y pensamiento tpicos de la adiccin activa, que ya se
haban superado, y que finalmente llevan de vuelta al uso, retrocediendo
hasta llegar de vuelta al estado de enfermedad adictiva que exista antes de
comenzar
la
recuperacin.
Para poder hablar de recada una persona debe haber estado previamente
en recuperacin, o sea abstinente y con cambios de conducta, por un
perodo significativo de tiempo. Por el simple hecho de no haber usado por
un tiempo, el volver a usar, no necesariamente es una recada. Podra
tratarse de episodios de consumo alternos, dentro de un perodo de
adiccin
activa.
A veces las recadas tambin son perodos de aprendizaje. A pesar de estar
concientes de su problema y de tener buena disposicin para la
recuperacin, un adicto puede recaer, sino maneja bien las situaciones de
riesgo o descuida su proceso de cambios. No es necesario recaer para
poder aprender o avanzar en la recuperacin.
Sntomas
de
una
Recada
Poder identificar estos sntomas y tratarlos a tiempo puede ayudar a
prevenir
una
recada:
1.- Retorno del pensamiento obsesivo con respecto al uso: pensamientos
relativos al uso, sueos o deseos de usar que vuelven luego de que haban
desaparecido.

2.- Actitud de desafo con respecto al plan de recuperacin: Volver a los

lugares de riesgo, volver a ver las personas relacionadas con el uso.
3.- Descuidar el plan de recuperacin: Dejar de ir a reuniones, o faltar a las
citas con el terapeuta, dejar de leer o hacer ejercicio.
4.- Aislamiento o prdida de contacto: con las nuevas relaciones de
recuperacin.
5.- Irritabilidad: especialmente en las relaciones significativas del adicto.
6.- Obsesin con la imagen o los defectos fsicos: dietas excesivas,
preocupacin
excesiva
acerca
del
peso.
7.- Sentimientos de depresin y ansiedad flotantes: sobrevienen estados
emocionales incmodos que no necesariamente se relacionan con ningn
evento
externo.
8.- Renacen o se exaltan los resentimientos hacia otras personas.
9.Discusiones
frecuentes
en
el
hogar
y
la
familia.
10.- Defensividad al hablar del tema de su recuperacin o al ser
retroalimentados.
11.Insomnio,
intranquilidad
y
dificultad
para
descansar.
12.- Preocupacin obsesiva por el dinero y por la seguridad financiera.

Psicopatologa de la adiccin
Josep Sol Puig
Unidad de Patologa Dual, Centro de Atencin a Drogodependencias.
Benito Menni Centro Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat,
Barcelona.
Recepcin: 13-07-07/Aceptacin: 14-09-07

RESUMEN
La psicopatologa de la adiccin apunta, en esencia, al estado motivacional morboso causado por
sustancias psicotropas (dependencias qumicas) o com-por-tamientos (dependencias conductuales
como ludopata y otras). El ncleo fenomenolgico de la adiccin no es sensoperceptivo (psicosis), ni
afectivo (trastornos del estado de nimo), ni sustancialmente cognitivo: es volitivo. En adicciones,
psicopatologa y saber popular coinciden en lo que bsicamente importa: el problema y la solucin
es la voluntad. Se reformulan aqu aspectos psicopatolgicos clave como la motivacin y la accin,
la percepcin y las necesidades humanas bsicas, la intencin y la evitacin, el funcionamiento
consciente y el implcito, o la solucin de problemas y la clarificacin. Se abordan nuevos conceptos
psicopatolgicos como inconsistencia motivacional, autocatlisis patgena o atractor/pauta de orden.
La psicopatologa de las adicciones permite identificar tres factores de cambio: activacin de
recursos, intervenciones especficas de trastorno y elaboracin de conflictos. El conocimiento de esta
psicopatologa especfica y novedosa permite la mejor aproximacin posible al tratamiento de las
adicciones.
Palabras clave
Psicopatologa, adiccin, motivacin, volicin.

MOTIVACIN Y ACCIN
Un campo poco conocido por los mdicos y sin embargo bien asentado en psicopatologa es el de las teoras
sobre las expectativas y valoraciones que tienen los individuos y la relacin con su comportamiento. En el
contexto teraputico es fcil ver tanto actos problemticos que emanan con total voluntariedad de la persona
que los genera, como tambin conductas de evitacin, algunas de ellas no deseadas en absoluto, como es el
caso de las generadas por sentimientos de angustia. Richard Lazarus, en 1991 sent que las emociones
resultan de la interaccin entre dos procesos valorativos, la apreciacin primaria y la secundaria. El proceso
de apreciacin primario valora las situaciones segn lo que signifiquen para las motivaciones actuales, y el
proceso de apreciacin secundario valora hasta qu punto se estar a la altura de dichas situaciones y las
emociones concernidas. La apreciacin secundaria remite claramente a la autoeficacia en el sentido de Albert
Bandura, es decir, a la confianza en s mismo. Vase que estamos de lleno en el campo de la expectanciavalor, pues la apreciacin primaria de R. Lazarus alude a la valoracin y la apreciacin secundaria a las
expectativas.
En clnica est claro que valorarse, tener esperanza, sentirse motivado y confiado en s mismo es el mejor
contrapeso al dficit de autoestima, a sentirse desmotivado y a tener expectativas patgenas como el miedo
al miedo, tan tpico de las crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad. Y esto vale tanto para
comportamientos voluntarios como para los no deseados por patolgicos. El valor que damos a las cosas
correlaciona con lo motivados que estamos para alcanzarlas; la esperanza que ponemos en ello correlaciona
tambin con la confianza que tengamos en conseguirlo. Volviendo a la ansiedad, cuanto ms haya madurado
la intencin de un agorafbico por superarse, ms rendimiento le sacar a la terapia de exposicin. Es ms,
en clnica vemos pacientes ansiosos que en un momento dado muestran tal determinacin en el propsito de
superar su miedo, que lo consiguen sin necesidad de someterse formalmente a dicha terapia; ellos mismos se
autoayudan. Que la intencin de curarse madure a propsito firme de no seguir evitando ms es la conditio
sine qua non para que una intervencin teraputica d resultados en patologa ansiosa. En las etapas en que
las intenciones hacia la salud se concretan fatigosamente en propsitos es fcil que otras intenciones
intrusivas interfieran evitar afrontar, p. ej. hasta el punto de interrumpir e incluso abortar la motivacin
positiva en ciernes.
Pero es en el campo de las adicciones donde ms claramente se observa el ncleo fenomenolgico tanto de
la enfer-medad cuanto de la recuperacin de la salud. Puede denominarse eje motivacional e incluye I) las
necesidades humanas bsicas, que nos mueven a satisfacerlas, ii) por tanto, las motivaciones respectivas,
efectoras de la satisfaccin de dichas necesidades, iii) la volicin resultante, que a su vez incluye intenciones
que maduran a propsitos y que finalmente devienen decisiones, y iv) la accin y su falta, esto es, tambin la
no actuacin u omisin. Un esquema conocido y siempre til para la comprensin psicopatolgica del

fenmeno de la adiccin es el tringulo de las tres S, sustancia, sujeto, situacin, que se muestra en la figura
1.

Aunque en clnica sea indispensable identificar cada sustancia de abuso es obvio que no es lo mismo ser
adicto al t o al caf que a otros psicoestimulantes como la nicotina o la cocana, o a depresores centrales
como alcohol y herona, en psicopatologa el foco de la atencin ha de recaer necesariamente en el sujeto y
su entorno, muy especialmente en el primero de ambos. As, y en aras de una comprensin verdaderamente
psicopatolgica de las adicciones, dentro del factor sujeto debe diferenciarse entre estado motivacional y
personalidad. En esta lnea, lo que caracteriza psicopatolgicamente al fenmeno adictivo es lo que puede
denominarse estado motivacional disociado y personalidad narcsica. En psicopatologa es preferible dicho
adjetivo al usual narcisista por tres razones: precisamente por ser ms inespecfico va ms all del
trastorno narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR), por acercarse a la idea general de personalidad
psicoptica, y al mismo tiempo porque se logra conservar as la alusin a los rasgos de impulsividad y
prepotencia que fenomenolgicamente se atribuyen a un segmento poblacional considerado representativo de
quienes sufren adicciones (figura 2).

Con estado motivacional disociado, en fin, se alude al forcejeo permanente entre la motivacin por sanar, esto
es, por dejarlo y cambiar, y la contramotivacin, o sea seguir y no cambiar (el ms de lo mismo de
Watzlawick, 1966), tambin expresado como actitudes de consumo, de la calle u otras perfrasis, siendo la
terminologa ms tcnica y benvola la de precontemplacin, introducida por Prochaska y DiClemente en
1988. Se hace as abstraccin del factor sustancia o sustancias, lo que permite situar en el primer plano de la
atencin psicopatolgica a los dos componentes del sujeto que van a determinar su esfuerzo por sanar y,
eventualmente, por conseguir la abstinencia estable: la motivacin del adicto, disociada por el conflicto entre
consumo y abstinencia, y su personalidad, que aunque no tenga porqu recibir un diagnstico concreto de
trastorno de la misma lmite, narcisista, antisocial, etc. s que probablemente va a mostrar un perfil de
rasgos y actitudes en el sentido de la desadaptacin.
El entorno, adems, tambin suele aparecer como factor de precipitacin y perpetuacin de la enfermedad
adictiva. Sin embargo, en el vrtice del tringulo de las dependencias slo cabe ubicar al factor principal: la
motivacin. El campo volitivo del sujeto, parasitado por la adiccin, muestra el tira y afloja entre seguir con el
consumo y abandonarlo resistindose al mismo. La relevancia de la motivacin es tal que constituye sin duda
el principal objetivo de la psicopatologa de la adiccin. Por eso vale la pena profundizar en la fenomenologa
de la esfera motivacional. Desbrozados los obstculos volitivos que puedan surgir ante el acarreador del
trastorno adictivo y, por tanto, de un estado de disociacin motivacional, ser factible que entren en juego
intenciones constructivas, propsitos personales y acciones sostenidas capaces de generar cambios de
alcance en el sujeto.

La adiccin es un trastorno persistente de la motivacin

Todo psiquiatra, y quiz todo mdico, debera conocer la psicopatologa de la motivacin y sus ltimos
desarrollos, que ocupan un lugar central en el mbito cotidiano, sanitario e incluso humanista, tal como
demuestra, p. ej., Jrgen Habermas y su filosofa de la accin. La motivacin, por su importancia, debera
entrar a formar parte del mbito de trabajo de la metodologa cognitivo-conductual y en general de todos los
tratamientos psicosociales. Desde la perspectiva de la psicopatologa de la motivacin, la accin humana
equivale a la praxis resultante de una secuencia motivacional previa, hecha de vagas intenciones al principio,
resultantes a su vez del juego entre deseos y temores que el proceso de eleccin y decisin permite, que

eventualmente va cobrando fuerza volitiva hasta perfilarse como propsito claro, y que finalmente aboca al
acto/accin/actuacin (u omisin) y a su valoracin.
El filsofo mencionado contribuy al trabajo de uno de los ms destacados psiclogos alemanes del pasado
siglo, Heckhausen, quien en la dcada de los 80 teoriz e investig empricamente lo que design como
modelo del Rubicn. Alude a que, en los albores de nuestra era, Julio Csar acamp sus tropas ms ac
del ro Rubicn, que le separaba de su camino hacia la lucha por hacerse con el poder en Roma. Cuando
hubo disipa-do sus dudas y vacilaciones, cruz el ro, pas el Rubicn, en expresin desde entonces
utilizada. Pasar el Rubicn, decidir despus de dudar, conlleva por tanto una fase previa, reflexiva, en la que
de-liberamos, sopesamos, es decir, ponderamos anhelos y temores en sus pros y contras, de forma que van
originndose as determinadas intenciones que poco a poco adquieren fuerza volitiva hasta tomar cuerpo en
propsitos y decisiones. Esta fuerza de voluntad, la intensidad volitiva, es el producto del grado de
deseabilidad del objetivo perseguido y de su realizabilidad esperable. Cuanto ms pesan ambos factores del
producto, ms robusta es la probabilidad de alcanzar la meta. Si sta es muy deseable pero falta la confianza
en uno mismo para conseguirla es el caso de quien quiere superar una agorafobia, p. ej., entonces el
psicopatlogo, en su praxis teraputica, deber alentar las expectativas de autoeficacia precisamente para
aumentar el sentimiento de realizabilidad del propsito; la creciente fuerza de voluntad permitir encarar
entonces experiencias correctoras que sean exitosas, lo que a su vez alimentar las expectativas positivas y,
por tanto, la autoconfianza; al final del proceso, el paciente habr superado sus temores patolgicos: habr
pasado su Rubicn. Es lo que, bastantes veces sin que el profesional sea muy consciente de ello, se hace a
lo largo de un buen tratamiento mdico o psicolgico.
El tratamiento, por tanto, no slo puede ayudar a que un paciente sienta una meta como ms realizable. Esta
perspectiva vivencial tambin le puede ayudar a que la sienta ms claramente deseable. Son los casos en los
que el paciente desea, en un ejemplo de adiccin de masas, la salud y al mismo tiempo desea seguir
fumando tabaco. Hay ah intenciones contrapuestas que no permiten que se forme un propsito duradero en
el tiempo como vector resultante. El psicopatlogo deber plantear, en tales casos, una labor de clarificacin
motivacional: se trabaja ms ac del Rubicn, tomndose conciencia de deseos y temores en conflicto en
aras de elegir y decidir de la manera ms clara posible, de abrigar intenciones lo ms unvocas posible. De lo
que se trata en general es, por lo tanto, de de-terminar en qu lugar de la secuencia motivacin-accin se
halla el paciente, es decir, si la atencin psicopatolgica y teraputica debe dirigirse ms ac o ms all del
Rubicn. Si el paciente, en relacin a los objetivos teraputicos, baraja motivos contrapuestos e intenciones
poco claras, entonces lo indicado es, ante todo, permanecer ms ac, en el terreno de la reflexin. Pero en
presencia de objetivos unvocamente deseados por el paciente y compartidos por el psicopatlogo, y en que
lo que falla son las expectativas de llevarlos a cabo, entonces hay que moverse ms all del Rubicn, en el
terreno de la accin. Lo normal es que los pacientes se nos presenten con problemas en ambas orillas del
Rubicn, es decir, que no se aclaren o se aclaren poco en su motivacin y que tengan carencias en la
confianza en ellos mismos al emprender la accin. Por tanto, para la mayora de enfermos ser til ayudarles
tanto con la clarificacin de lo que les mueve a actuar o se lo impide, o sea la clarificacin motivacional,
cuanto con la solucin de los problemas que se topan cuando tratan de realizar sus propsitos.
Para unos ser ms importante trabajar bajo la perspectiva motivacional, y para otros bajo la perspectiva de
dominar los problemas que surgen cuando se entra en accin. No sern pocos los que se beneficiarn del
trabajo en doble perspectiva, segn una primera fase ms centrada en la reflexin y una segunda fase
alrededor de la realizacin y la superacin de obstculos. El ideal integracionista es precisamente ste: el
psicopatlogo eficiente debera ser capaz de atender con competencia tcnica ambos tipos de dificultades.
Debera aunar las capacidades deliberativas que nadie niega a psicodinmicos y humanistas y las
capacidades resolutivas que han situado lo cognitivo-conductual como lugar de referencia en tratamiento
psicosocial. En este sentido, el eclecticismo tcnico por lo visto mayoritario no es suficiente: hay que lograr
una base terica integradora, y sta slo la puede ofrecer la psicopatologa. De lo contrario, mdicos y
psiclogos continuarn instalados en el sesgo reduccionista de sus respectivos aprendizajes de escuela.

PSICOPATOLOGA Y NEUROIOLOGA
El funcionamiento mental proviene de la complejsima interaccin excitatoria de grupos neurales. Grandes
neurobilogos actuales como Gerald Edelman as nos lo pretenden demostrar, y hoy da es imposible pensar
en una teorizacin psicopatolgica que no parta de dicha realidad y que no intente anclar sus explicaciones en

la neurobiologa, a pesar del carcter sin duda especulativo de tal empresa. En este sentido, se habla hoy da
de conceptos tales como atractor en el sentido de la dinmica de sistemas, como posible sustrato neural
en el sentido de los grupos neuronales del mencionado Edelman de lo que en psicologa cognitiva se
conoce como esquema. Se propone la existencia no slo de esquemas cognitivos, sino tambin emocionales,
motivacionales, relacionales y conductuales. Hablamos de esquemas gracias a nuestra capacidad de abstraer
al lmite los distintos fenmenos pertenecientes a los campos citados, hasta llegar a las pautas repetitivas, las
invariantes, que caracterizan a las personas, tanto desde el punto de vista genrico el discurso psiquitrico
como de comprensin del individuo y, por tanto, psicopatolgico. La apuesta de la psicopatologa moderna
es la de imaginar que all en lo ms profundo de constructos como atractor o esquema se vislumbran circuitos
de neuronas en accin. As, los esquemas que hay en la base de nuestras experiencias y nuestras conductas
descansan en los atractores, es decir, aquellos grupos neuronales que alcanzan un predominio relativo sobre
los dems hasta determinar el funcionamiento psquico. Los distintos esquemas/atractores interaccionan
espontneamente entre s ora excitndose ora inhibindose. Todo buen tratamiento consiste, precisamente,
en saber ver este interjuego e intervenir de tal manera que resulten favorecidos los esquemas sanos,
adaptativos, y obstaculizados los desadaptativos, patolgicos. Digamos, en fin, que un importante referente de
estos aspectos es la obra de William Powers, un ingeniero de sistemas, fsico y astrnomo que aport
valiosas hiptesis de control de sistemas a la biologa y psicologa.
Hay que aadir que la investigacin con modelos animales tambin intenta dilucidar el efecto motivacional
imputable al sndrome de abstinencia, el ansia de consumir (craving) y la abstinencia protrada. George Koob,
en alcoholismo, ha introducido el concepto de alostasis por el que el abuso de la sustancia psicotropa
modifica los circuitos cerebrales de la recompensa tendiendo hacia un nuevo equilibrio que va ms all del de
la homeostasis fisiolgica. Se habla entonces de mecanismos neroqumicos especficos en circuitos
cerebrales concretos e implicados en la recompensa y el estrs, y de que stos van siendo objeto de
desregulacin a medida que evoluciona la dependencia. El sistema cerebral de recompensa implicado en
modelos murinos de alcoholismo comprende elementos clave del crtex prefrontal, de la amgdala basolateral
y del ncleo accmbens. Mltiples neurotransmisores convergen en esta amgdala extendida, los cuales se
desregulan al desarrollarse la adiccin al alcohol. Son el cido gamaaminobutrico, los pptidos opioides, el
glutamato, la serotonina y la dopamina. A este sistema de recompensa se une el sistema del estrs, y ambos
dan lugar al estado alosttico que parece caracterizar al alcoholismo y dems adicciones. En este sentido, la
dependencia altera las concentraciones del factor liberador de corticotropina y del neuropptido Y, con lo que
los mecanismos antiestrs quedan comprometidos. Son estos cambios en los sistemas de recompensa y de
estrs los que parecen estar en la base de la estabilidad hednica en un estado alosttico, concebido como
opuesto al homeosttico y que lo rebasa. Son tales alteraciones las que parecen estar en la base de la
vulnerabilidad y de las recadas en los alcohlicos en recuperacin y en general en los enfermos por
trastornos adictivos.
El alosttico es un modelo traslacional de animal a humano que pretende integrar la neuroadaptacin
producida por ingesta crnica de alcohol en todos los niveles de los sistemas motivacionales cerebrales:
gentico, molecular, celular y de proyecciones (neurocircuitos). En estado adictivo, tanto el individuo animal de
un diseo experimental cuanto la persona humana enferma tienden a recaer y a presentar disfunciones
corporales y conductuales: no logran controlar el consumo compulsivo y pierden, visiblemente, elementos del
repertorio operativo y relacional. Adems, el fenmeno de la abstinencia, si bien no es definitorio de la
adiccin recurdese que el meollo de la dependencia es la bsqueda y uso del objeto del que se depende,
sea una o unas sustancias o bien una o unas conductas especficas (juego o internet, p. ej.), s lo suele ser
de la recada. As, la deprivacin (abstinencia) suele conllevar disfuncin fisiolgica y afecto negativo. Pero
son los aspectos emocionales de la abstinencia los que suelen demostrar ser determinantes en el ansia
(craving) de consumir, puesto que los signos y sntomas fsicos abstinenciales se sabe que no correlacionan
muy intensamente con las recadas. De hecho, los enfermos adictos inicialmente motivados admiten que
pueden llegar a tole-rar el malestar fsico de deprivacin y en cambio reconocen mayor dificultad en resistir
aspectos emocionales negativos durante el periodo de recuperacin. La alostasis indica que la estabilidad
acaba por tener que mantenerse fuera de los lmites homeostticos mediante variaciones del medio interno
destinadas a que las demandas del entorno encajen. Y es as como los adictos siguen consumiendo
sustancias para mantener su estado psicolgico/afectivo dentro de lmites percibidos como homeostticos
pero que no lo son. La alostasis alude entonces a un nuevo equilibrio ms all de la homeostasis previa pero
que intenta remediarla. En relacin al distrs por alcohol, ya se ha dicho que son dos los neuropptidos
implicados: el factor de liberacin de la corticotropina, asociado a una mayor respuesta de estrs y a afecto
negativo, y el neuropptido Y, el cual muestra propiedades ansiolticas. Hiptesis actuales defienden la idea
de que es precisamente la desregulacin de ambos sistemas neuropptidos lo que est en la base
motivacional de la bsqueda de sustancias como alcohol, lo cual equivale a decir que estara en la base de la
dependencia misma. Los incrementos en la actividad del factor de liberacin de corticotropina contribuyen al
estado afectivo negativo que tanto correlaciona con la abstinencia de alcohol u otras sustancias. Al mismo

tiempo, el neuropptido Y muestra un papel determinante en el efecto ansioltico de un depresor central como
es el alcohol. Segn la investigacin actual, sera ste uno de los componentes motivacionales bsicos de la
recibida.
Digamos, para terminar, que en los ltimos estudios genticos se sugiere la implicacin de los genes
encargados de codificar a cuantos elementos neuroqumicos interactan en los circuitos cerebrales del estrs
y de la recompensa y que estn en la base de la vulnerabilidad a la adiccin. Tambin parecen haberse
identificado las molculas que intervienen como factores de transduccin y transcripcin en la desregulacin
de la recompensa que la dependencia induce. Los estudios de neuroimagen, por su parte, estn revelando la
existencia de neurocircuitos implicados en intoxicacin aguda, dependencia crnica de sustancias y
vulnerabilidad a la recada. En el momento presente de la investigacin cientfica, todo apunta a que las bases
neurobiolgicas de la motivacin se hallan daadas en el afectado, con un sistema cerebral de recompensa
comprometido, un sistema de estrs sobreactivado y un crtex orbitofrontal y prefrontal funcionalmente
alterado. Todava no se dispone de marcador biolgico alguno para los trastornos adictivos, pero en los datos
neurobiolgicos actuales parecen vislumbrarse desarrollos prometedores tanto desde la vertiente diagnstica
como teraputica.

NECESIDADES HUMANAS BSICAS

Se debe a Abraham Maslow la lista ms conocida de necesidades propias del ser humano. Como se sabe, su
jerarqua de necesidades, que propuso hace ms de sesenta aos en Una teora de la motivacin humana,
suele ilustrarse (figura 3) como una pirmide consistente en cinco niveles, con las necesidades ms primitivas
en la base y otras necesidades gradualmente ms sofisticadas en estratos superiores. La seleccin de estas
necesidades no fisiolgicas fue criticada por demasiado subjetiva. Tambin es discutible el concepto que
subyace a la jerarqua maslowiana, por el que las necesidades superiores nunca entran en juego sin que
antes hayan sido completamente satisfechas las inferiores. Se ha criticado este concepto simplemente porque
no siempre es as. La tercera crtica que recibi Maslow es que su teorizacin parti del ser humano en toda
su plenitud estudi a personas ejemplares de su tiempo, como Albert Einstein o Eleanor Roosevelt,
siendo por tanto algo ajena a la persona doliente. Sorprende la extrema rudeza con que lleg a expresarlo
tardamente, por ejemplo en un texto menor, de 1987 (Motivation and personality): el estudio de
especmenes cojos (crippled), achacosos (stunted), inmaduros y enfermos slo puede ofrecer una psicologa
coja y una filosofa tambin coja.

La figura 3 ilustra la pirmide jerrquica de necesidades humanas bsicas de Maslow, con cinco niveles y
veintiocho tems especificados.
La aportacin de Maslow sigue siendo considerada clsica porque reconoce algo fundamental en la condicin
humana: el espritu de superacin. Y esto es algo que las personas en recuperacin de su enfermedad
adictiva eventualmente protagonizan. Cuando logran sumar das, meses y aos de salud recuperada irradian
bienestar e inspiracin en quienes les rodean. En las primeras fases de la desintoxicacin, suelen ser las
necesidades fisiolgicas de sueo y nutricin las que deben ser satisfechas. Recurdese la denominada
anemia del alcohlico, que no es ms que dficit de hemates y falta de hierro por la malabsorcin intestinal y
la desnutricin imputables a la gastroenteropata enlica, que en mayor o menor grado siempre est ah
independientemente que exista o no afectacin heptica; con abstinencia de alcohol y alimentacin suele
resolverse. Las siete necesidades de seguridad (corporal, de empleo, de recursos, de tica, de salud, de
familia y de propiedad) en el segundo nivel tambin suelen hallarse escasamente satisfechas en la
enfermedad adictiva y suelen requerir ayuda tcnica. Tambin las del tercer nivel, amorosas y de grupo
primario de pertenencia (amistad, familia, intimidad sentimental y sexual), requieren ser afrontadas en el
periodo de deshabituacin y rehabilitacin, as como las del cuarto nivel, de estima (autoestima, confianza,
consecuciones y logros, respeto por/de los dems). El quinto nivel del diagrama maslowiano es el que
populariz hace dcadas el concepto de autorrealizacin (moralidad, creatividad, espontaneidad, solucin de
problemas, falta de prejuicios y aceptacin de los hechos), y es evidente que en la prctica habla de unas
necesidades humanas que acaban siendo el gran propulsor motivacional de los adictos plenamente
rehabilitados.
Otra fuente clave de la psicopatologa de la adiccin es Seymour Epstein y su visin de las necesidades
bsicas de los humanos. Es autor de un inventario de pensamiento constructivo, que pretende evaluar la
llamada inteligencia experiencial, similar a la conocida como inteligencia emocional, y es tambin conocido
por haber desarrollado un modelo de s mismo (self) cognitivo-experiencial, debindose entender el segundo
trmino del binomio como que engloba lo emocional y lo relacional. Es obvio, pues, el punto de partida
integrador de Epstein, considerado prctico porque slo tiene en cuenta cuatro necesidades humanas
bsicas:
La necesidad de control y orientacin.
La necesidad de obtener placer y evitar displacer.
La necesidad de apego y vinculacin.
La necesidad de aumentar y proteger la autoestima.
Obsrvese cmo en psicopatologa es obligado relegar al segundo puesto el principio comn a la teora
psicodinmica hecha abstraccin del instinto de muerte freudiano/kleiniano y a la del aprendizaje:
refuerzo positivo/refuerzo negativo suele correlacionar con placer/displacer. La psicopatologa, al contrario del
psicoanlisis, no se fundamenta en el pansexualismo como primado hednico. La psicopatologa alza como
primera necesidad humana bsica la necesidad de controlar y orientarse, y en este sentido conecta
lejanamente con escuelas psicolgicas de inspiracin humanista y experiencial, cuyos contenidos hay que
reconocer que se hallan muy presentes en bastantes terapias de apoyo y en no pocas psicoterapias en
principio tenidas como cognitivas o psicodinmicas.
A partir de estas cuatro necesidades humanas bsicas parece poder cubrirse la mayora de las principales
eventualidades que puedan surgir en el campo vivencial de los pacientes. Si en un momento dado hubiera
que aadir una o ms necesidades humanas bsicas p. ej. la necesidad de moverse o de jugar en los nios
, no por ello se resentira la teora. La psicopatologa considera que los esquemas motivacionales se
desarrollan para satisfacer y proteger las necesidades humanas, determinando los objetivos de la actividad
psquica. Para asegurar su buen funcionamiento estos procesos se regulan segn el principio de coherencia o
consistencia. Al respecto puede inferirse una inconsistencia externa, que es la no satisfaccin de las
necesidades por causa del entorno y que permite hablar de una psicopatologa relacional, y una
inconsistencia interna, que es su obstaculizacin por causas propias de la persona y que permite hablar de
una psicopatologa individual.

4 necesidades bsicas de S. Epstein

1.De control y orientacin.
2.De obtener placer y evitar displacer.
3.De apego y vinculacin.
4.De aumentar y proteger la autoestima.

La motivacin, como instancia efectora de la satisfaccin de las necesidades, se vale de las funciones y
capacidades que caracterizan al aparato psquico: accin, cognicin, emocin, relacin... Su importancia es
tal que algunas de ellas han sido adoptadas como eje conceptual de escuela psicolgica: la cognicin por la
psicoterapia cognitiva, la accin por la psicoterapia conductual, la relacin por las psicoterapias dinmicas e
interpersonal, y el afecto por las psicoterapias humanistas y experienciales. Pero faltaba la percepcin, y fue
William Powers (1992) quien se erigi en valedor de la percepcin como funcin mental axial, encrucijada sin
la qual las dems no seran posibles nihil est in intellectu quod prius non fuerit in sensu y que contribuye a
explicar el ser humano como un todo en interaccin con los dems y el medio ambiente alopercepcin y
tambin consigo mismo autopercepcin. Siendo as que para la escuela conductual el comportamiento es
lo nuclear, para la cognitiva lo es la cognicin, y para la psicodinmica o la humanista lo es la esfera afectivorelacional, para la psicopatologa todos estos mbitos clave han de ser considerados conjuntamente,
pudiendo ser la percepcin pero no siempre ni exclusivamente el hilo conductor. Al respecto, hay que
conceder que en el da a da clnico se vuelve una y otra vez a cmo ve las cosas el paciente, y que en toda
relacin teraputica es fundamental el modo en que ambos interlocutores se perciben mutuamente. Que la
perspectiva fenomenolgica del da a da destaque la percepcin algo por encima del resto de funciones
psquicas es seal de que con ello se intenta privilegiar lo concreto-sensorial y lo neurobiolgico por encima
de lo metapsicolgico. Sin que por ello quede relegada la inferencia abstracta, tan cara a la reflexin
psicopatolgica: el trmino insight resulta prctico porque significa a la vez introspeccin y mirar dentro de las
cosas. A la funcin perceptiva no slo la hacen posible los rganos de los sentidos, sino tambin la
conciencia.
Como es sabido, esta percepcin en sentido amplio es la apercepcin de los filsofos, que a su vez no
desdea recientes desarrollos constructivistas: es a la vez recepcin sensorial y construccin de realidad. La
motivacin como sistema efector de las necesidades humanas bsicas se vale de cuantas funciones y
capacidades posee el psiquismo, de las cuales slo hemos mencionado algunas. Entre ellas, la auto y
alopercepcin hace las veces de un autntico rgano de los sentidos de dicho sistema, lo que le confiere un
primado fenomenolgico quiz no suficientemente reconocido en la literatura, pero que destaca en la prctica
clnica cotidiana. En la relacin mdico-enfermo, la auto y alopercepcin correlaciona con la auto-relacin del
esquema siguiente, debido a David Orlinsky (1994) y que da idea de la complejidad de dicha dada. En
esquema, el modelo genrico de Orlinsky identifica seis elementos fundamentales en toda relacin pacienteterapeuta:
1. El compromiso o contrato teraputico: en el tratamiento, aspectos formales como el rol de paciente y
terapeuta han de estar explcitamente claros de antemano.
2. Las medidas teraputicas: constituyen los aspectos tcnicos e incluyen la presentacin que da el paciente de
sus problemas, su cooperacin, y las in-ferencias e intervenciones del terapeuta.
3. La relacin teraputica, es decir, el aspecto relacional.

4. El aspecto intrapersonal: cmo se relaciona el paciente consigo mismo durante la terapia (autopercepcin,
autorrelacionalidad, self-relatedness). El terapeuta debiera autopercibirse ms, por supuesto: su obligacin
profesional es alcanzar la mayor autorrelacionalidad posible.
5. El aspecto clnico, o sea los efectos ms inmediatos del tratamiento: comprensin e introspeccin, catarsis,
sensacin de mejora o de dificultad, etc., por parte del paciente, y tambin lo experimentado por el terapeuta,
como su mayor o menor satisfaccin profesional, su cercana o distanciamiento emocional, etc.
6. El aspecto temporal: una relacin mdico-enfermo suele ser un proceso secuencial en las consultas, e incluye
interacciones y acontecimientos de significacin subjetiva, tanto para el paciente como para el terapeuta.
El encuentro clnico entre el terapeuta y el enfermo portador de trastornos adictivos se caracteriza por una
complejidad que el esquema de Orlinsky intenta reflejar (figura 4). La sociedad, con su cultura y sus
subculturas, sus valores y contravalores, sus instituciones y sus grupos marginales, es el marco de dicho
encuentro. Factores como los distintos interlocutores de la red social del paciente, su adaptabilidad, el
compromiso teraputico que pueda desarrollar, la calidad y cantidad de las intervenciones y habilidades del
equipo teraputico, sus actitudes de eficacia y profesionalidad, por no hablar de cmo se adapta el paciente al
sistema asistencial y a la vida cotidiana y, en fin, los resultados a largo plazo, son slo algunos elementos
clave de un proceso todo menos que fcil.

Las cuatro necesidades humanas bsicas de Seymour Epstein necesidad de control y orientacin,
necesidad de obtener placer y evitar displacer, necesidad de apego y vinculacin, y necesidad de aumentar y
proteger la autoestima cubren, pues, prcticamente todas las posibilidades que puedan surgir en el da a
da de los pacientes. Si los esquemas motivacionales estn ah para se satisfagan y se protejan las
necesidades humanas, entonces los objetivos de la actividad psquica hallan su determinacin, en ltima
instancia, en una o varias de las necesidades postuladas. Los trastornos adictivos no cancelan el primado de
las necesidades humanas bsicas y de la motivacin como su dispositivo efector. Ms bien parasitan su
funcionamiento, a costa, claro est, del hospedante. Surge as una simbiosis asimtrica, por la cual se
conserva el sistema de necesidades y motivaciones propias de la condicin humana, pero con
un novum aadido, sumado a la persona es lo que significa adicto. Resulta a la vez extrao y est tambin
literalmente incorporado al individuo, segn un equilibrio interno equivalente y al mismo tiempo diferenciado,
con la cualidad neurobiolgica de ser quasi-homeosttico y al mismo tiempo describible como alosttico, pero

que sobre todo alude a la a veces trgica indisolubilidad adicto-sustancia. Por tanto, es evidente que los
procesos del sistema necesidades-motivacin tambin se regulan segn el principio de coherencia o
consistencia en personas con trastornos adictivos. Tambin aqu, la inconsistencia externa provendr de la no
satisfaccin de las necesidades en relacin al entorno, y la inconsistencia interna por los obstculos y
barreras que la persona afectada pueda interponer. Lo que tambin est claro es que quien acarrea
dependencias de sustancias o de conductas adictivas aqueja una intensa y extensa psicopatologa relacional
e individual, con sufrimiento del sujeto y de quienes le rodean.

LA NEGACIN Y LO IMPLCITO
Siempre en trminos de psicopatologa actual, la principal fuente de inconsistencia interna son los esquemas
motivacionales de evitacin. Surgen como proteccin ante la amenaza de que las necesidades humanas
bsicas resulten lesionadas. Cuanto ms haya podido ser vulnerado un individuo en estas necesidades, tanto
ms dirigir su campo vivencial al objetivo de blindarse y evitar nuevas lesiones. Si, p. ej., la necesidad de
apego resulta lesionada, suele desarrollarse un estilo evitativo de vinculacin. Entonces situaciones
relevantes para dicha necesidad activan al mismo tiempo esquemas de aproximacin dbilmente
desarrollados, o sea conatos intencionales, y esquemas de evitacin fuertemente desarrollados. stos inhiben
a los primeros, y como resultado se bloquean las experiencias destinadas a satisfacer la necesidad de
vincularse. Este tipo de necesidades quedan permanentemente activadas precisamente por no satisfacerse
nunca. Las tendencias contrapuestas de aproximacin y evitacin quedan trabadas en un esquema de
activacin/excitacin neuronal persistente, que se autoperpeta: es el conflicto. Su activacin es fuente de
inconsistencia psquica y constituye otro ejemplo de la asimilacin de conceptos neurobiolgicos que la
psicopatologa moderna debe proponer.
Los esquemas de evitacin (co)determinan los comportamientos y las cogniciones. De las que son evitadas
no suele tenerse conciencia, ya que, tal como parece haber demostrado la investigacin de las disonancias
cognitivas, la conciencia tolera poco la inconsistencia. Contenidos poco consistentes con lo que ya hay en la
conciencia no tienen acceso a ella: el ejemplo llamativo es la negacin, tan ubicua entre los seres humanos.
Por ello si hay intensa evitacin, de sus objetivos tampoco se suele tener conciencia: de lo contrario, al evitar
se tendra conciencia de lo que se evita. Por consiguiente, suele ocurrir que las personas no sean conscientes
de elementos importantes que las determinan. Es en este punto donde la psicopatologa actual pueda quiz
integrar la palabra maldita represin, entendida entonces como prohibida-la-entrada a la conciencia. Y es
que, en puridad, la Verdrngung freudiana es uno de los mecanismos ms importantes de aseguramiento de
la consistencia psquica. Despus de todo, el propio padre del psicoanlisis intercambiaba a voluntad trminos
que hizo ms o menos sinnimos, como represin (Verdrngung), evitacin (Vermeidung), negacin
(Verneigung) y repudiacin (Verleugnung). En psicopatologa no se suele hablar de inconsciente porque ser
consciente de algo no alude a una localizacin, sino a un modo de funcionamiento psquico, y entonces la
metfora tpica est fuera de lugar, literalmente. Los contenidos psquicos que evitamos suelen permanecer
activos en la memoria implcita, inaccesibles al control consciente y voluntario. El juego entre lo consciente y
lo implcito adquiere, en la actual psicopatologa, un rango importante en la explicacin del conflicto humano,
sin que en ningn momento se nos antoje sobredimensionado, tal como a veces el juego del consciente y el
inconsciente podra parecerlo en manos de autores nica y exclusivamente psicodinmicos. La negacin de
ser adicto a sustancias psicotropas o a ciertas conductas suele ser consubstancial a la enfermedad adictiva.
El grado con que el sujeto afectado niega su dependencia suele correlacionar de forma inversa con la fuerza
volitiva con que encara la recuperacin, todava poco robusta en las primeras fases de la msma. De ah que
en trastornos adictivos se acumulen las recadas durante los primeros meses de la deshabituacin y a lo largo
del primer ao de rehabilitacin.
Durante la vigilia hay dos modos de funcionamiento psquico, el consciente y el implcito. Hoy da se considera
que no tenemos consciencia de la mayora de procesos mentales, automatismos destinados a mantener la
homeostasis. La pregunta que precisamente se ponen hoy da los investigadores es porqu y cmo una
minora de contenidos mentales pueden acceder a la consciencia, y no al revs, que es lo que ha preocupado
tradicionalmente al psicoanlisis. Implcito, por tanto, quiere decir no consciente, aludiendo al mismo tiempo a
la memoria implcita, un tipo de rendimiento mnsico del que no nos damos cuenta y que la investigacin
emprica ha demostrado que es potente y a la vez resistente al deterioro cognitivo. Estos hechos memoria
implcita, memoria declarativa o conceptual, etc. estn disponibles en cualquier manual sobre psicologa de
la memoria. Lo importante es retener que slo podemos ser conscientes de los contenidos de la memoria

conceptual y no de la memoria implcita. En sta es donde se almacenan nuestras pautas de reaccin

emocional, nuestra expresividad no verbal. La mayora de sntomas psicopatolgicos se guarda en la memoria
implcita. Lo cual determina que los sntomas y otros contenidos implcitos de la memoria sean poco
accesibles desde la consciencia abstracta y que pueda ser difcil evocarlos o dirigirlos voluntariamente. Su
activacin requiere, pues, vivencias concretas: la interlocucin concienzadora propia de la relacin
terapeuta-paciente y las experiencias correctoras, principalmente. Para que procesos de los que no se tenga
consciencia pasen del funcionamiento implcito al consciente ha de haber una activacin mental-cerebral
previa de abajo arriba, de lo vivido a lo pensado, que es lo que permite poner bajo el foco de la atencin
consciente a dichos procesos. Se les liga as a una nueva pauta de excitacin neural dotada de la cualidad de
lo consciente. A medida que se repita, se ample y se diversifique esta nueva pauta mental, aumentar la
facilitacin neuronal que la hace posible, estabilizndose en el repertorio de conductas. Con ello se habr
logrado que procesos de los que antes se careca de consciencia pasen al control consciente. Si antes se
haba evitado activamente tener consciencia de dichos procesos, es decir, si antes el sujeto se haba negado
a tomar consciencia de ellos, para el logro de la plena vivencia de concienciacin el afectado habr tenido que
superar sus propias barreras.

INCONSISTENCIA MOTIVACIONAL Y AUTOCATLISIS PATGENA

La evitacin que forma parte del conflicto conduce a la disonancia entre contenidos implcitos y conscientes.
El funcionamiento mental ya no va entonces unvocamente dirigido a satisfacer necesidades humanas
bsicas. Los sustratos neurales en conflicto, es decir, la activacin de ambos en presencia de inhibicin
recproca, da lugar a tensin por la inconsistencia generada. Como ninguna de las pautas de excitacin
neuronal predomina claramente, se llega a un estado fluctuante entre tendencias contrapuestas de la
actividad psquica, a un elevado nivel de tensin mental. Y en trminos de dinmica de sistemas, esto aboca
al mecanismo de autocatlisis propio de las fluctuaciones y por el cual salen reforzadas nuevas pautas de
orden en un sistema dado. stas, a diferencia de las que estn en la base de las motivaciones, no se dirigen a
satisfacer necesidades, sino al mal menor de reducir la tensin por inconsistencia. Emergen as las pautas de
orden patgenas, o sea las pautas de excitacin neural que estn en la base de los sntomas
psicopatolgicos. Son pautas mentales/neuronales de un nuevo orden, es decir, cualitativamente diferentes de
las anteriores que las originaron y que bien pueden ser conceptualizadas como atractores de trastorno. Los
trastornos mentales se desencadenan, en esta lnea de pensamiento, por interacciones motivacionales
contrapuestas que generan alta inconsistencia. No llegan a determinar el tipo de trastorno que surgir, que
ms bien depende de la predisposicin gentica y lo epigenticamente adquirido, condicionado por las
diversas situaciones. De ah que personas con conflictos motivacionales parecidos lleguen a desarrollar
trastornos mentales bien diferentes, y que haya quien es a priori vulnerable por ditesis gentica y evolucin
epigentica pero se libra de sufrir trastornos gracias a la proteccin que le brindan sus esquemas
intencionales, con robustez suficiente para llevarle a la satisfaccin de sus necesidades.
Decamos que para la dinmica de sistemas, mediante autocatlisis de fluctuaciones las nuevas pautas de
orden que resultan reforzadas se convierten en atractores capaces de esclavizar ste es el trmino que se
emplea cuantos eventos neuroexcitatorios caigan en su rbita. P. ej., si el ataque de pnico es un atractor
de trastorno, una expectativa relacionada con l pensar en la posibilidad de que sobrevenga el ataque
queda atrapada de tal modo que llega a desencadenar por s misma el ataque de pnico. El trastorno, como
atractor o pauta de orden, se ha hecho funcionalmente autnomo. Obsrvese que el ncleo conceptual de la
autocatlisis es, para la psicopatologa, el siguiente: que el trastorno ha acabado siendo independiente de los
condicionantes originarios. En su existencia ya no depende ahora, necesariamente, de que haya fuerte
tensin por determinada conflictiva motivacional de origen. El trastorno mental ha adquirido as una dinmica
propia, especfica para cada entidad diagnstica. Ejemplo relacionado con el anterior es la agorafobia, que
como atractor de trastorno muestra sus componentes: conducta de evitacin, aprensin ansiosa, expectancia
catastrofista, insuficiente autoeficacia o sensibilizacin a indicadores fisiolgicos. Estos componentes se han
convertido en parmetros funcionalmente independientes capaces de activar, mediante una cascada
retroactiva positiva, el atractor en su totalidad. Son ahora estos parmetros los que controlan el atractor de
trastorno, y ya no el parmetro inicial, es decir, la tensin por inconsistencia motivacional.
Son estos parmetros especficos de cada trastorno las vas por las que habr que abordar teraputicamente
la sintomatologa. Para la psicopatologa slo podr vislumbrarse algn resultado en la medida en que surja la
posibilidad de desestabilizar el atractor de trastorno, la pauta de orden sindrmica. En buena reflexin

fenomenolgica lo que vale es lo siguiente: si (y slo si) la tensin motivacional ya es residual o inexistente,
son los diversos parmetros que componen y controlan el atractor los que han de ser teraputicamente
abordados, es decir, tiene que concentrarse todo el esfuerzo teraputico en que queden interferidas las
condiciones de persistencia que mantienen la dinmica propia del trastorno. Ah est el fundamento
psicopatolgico que avala tratar cada trastorno segn una metodologa especfica. Descendiendo a la arena
de la psicoterapia, hay que reconocer que quienes han avanzado ms en este campo de la indicacin
especfica son los autores de orientacin cognitivo-conductual, no los de procedencia psicodinmica o
experiencial. A los manuales de los primeros, por tanto, quiz haya que recurrir para abordar, de una forma
tcnicamente diferenciada, los distintos trastornos; los parmetros condicionantes de la sintomatologa
terminan por funcionar independientemente de los parmetros motivacionales. De las ideas de los segundos
habr de venir la inspiracin necesaria para tratar el intrincado ovillo de los conflictos motivacionales que
vemos en la clnica y en la condicin humana.

COROLARIO PSICOPATOLGICO
Es evidente que una persona que padece un trastorno puede albergar inconsistencias y tensiones
motivacionales capaces de erigirse en la condicin de persistencia del trastorno. En trminos de la
psicopatologa moderna diremos que junto a los parmetros especficos del trastorno que acabamos de ver,
tenemos tambin los parmetros motivacionales individuales. Ambos grupos de parmetros condicionan y
controlan el trastorno como atractor. En estos casos el psicopatlogo pretender desestabilizar ambos tipos
de parmetros. Optar por un mtodo general de abordar teraputicamente los conflictos mo-tivacionales, en
aras de disminuir la inconsistencia volitiva por ellos generada. Querr, en suma, favorecer los vectores
intencionales y neutralizar el efecto de bloqueo proveniente de la evitacin disfuncional. Ante el paciente que
no tiene o no parece tener consciencia de albergar un esquema de evitacin que le est bloqueando, debe
intentarse clarificar estos aspectos. El objetivo es que el paciente se d cuenta, es decir, se vuelva consciente
de lo que est negando o evitando. Cuando el paciente ya es consciente de los esquemas de evitacin que le
obstaculizan la satisfaccin de sus necesidades, entonces hay que trasladar el peso de la intervencin
teraputica a la solucin de los problemas. Con tal tipo de realizaciones concretas tambin se estarn
facilitando las asociaciones mentales-neuronales que favorecen lo intencional, lo propositivo, y se estar
inhibiendo el componente de evitacin que hay en los conflictos.
En psicopatologa, el nivel de inconsistencia de la actividad psquica es el criterio de evaluacin ms
importante. Ante un trastorno especfico sin indicios de elevada inconsistencia en la actividad mental, tiene
buen pronstico tratar los sntomas. Es el caso, por ejemplo, de una dependencia de alcohol grave pero
relativamente breve, menos de cinco aos, y de aparicin tarda, en la edad media de la vida. Entonces
probablemente bastar la desintoxicacin (farmacoterapia) y la deshabituacin (seguimiento con medicacin y
consejo mdico) para estabilizar al paciente. Si en cambio hay indicios de un campo motivacional
inconsistente, adems de lo anterior habr de abordarse la conflictiva psicosocial mediante intervenciones
clarificadoras y resolutivas de problemas que, lejos de estar contraindicadas para el trastorno, pueden
favorecer globalmente el bienestar del paciente por medio de una mejor satisfaccin de sus necesidades y, en
defintiva, contribuir a la mejora clnica. Es el caso del tratamiento de la mayora de trastornos adictivos graves
asistidos en los dispositivos ambulatorios y hospitalarios especializados, en los que es obligada la
intervencin de mdicos, psiclogos, trabajadores sociales, enfermeros, educadores y monitores.
En la perspectiva psicopatolgica, la presencia de comorbilidad siempre debera hacer pensar en la
posibilidad de inconsistencia motivacional en el afectado. Y viceversa, esta tensin motivacional puede
devenir terreno abonado para que surjan trastornos comrbidos. Los trastornos concurrentes funcionan
como constraints, trmino ingls que en la literatura especializada puede aludir a condiciones de existencia de
uno o sucesivos trastornos. En esta sentido se entiende que la presencia de trastornos ansiosos predisponga
hacia la aparicin de tras-tornos depresivos y que el distrs emocional sea quiz el principal factor de riesgo
de recada en dependencia de sustancias. La aparicin de cada nuevo trastorno obedece a que el sistema
pretende reducir un nivel de tensin excesivo. Es un tipo de patogenia que puede sintetizarse as: se produce
un refuerzo diferencial de una nueva pauta de orden, de un nuevo atractor el sntoma, el sndrome que
funciona como vlvula de escape de la tensin acumulada por excesiva inconsistencia motivacional. Se
resuelve entonces el exceso de tensin a corto plazo, pero no constituye una buena solucin a largo plazo
porque en el sistema surgen y proli-feran sntomas y sndromes parcial o totalmente reactivos a dicha
patogenia. Se genera as una autntica espiral de comorbilidad psicopatolgica, en cuya presencia siempre

hay que poner atencin a indicadores de un posible estado motivacional inconsistente. Si se concluye que s
existe dicho estado, entonces la comprensin psicopatolgica de la tensin motivacional ser tan necesaria
como el tratamiento especfico de cada sntoma o sndrome y de cada trastorno.
El postulado que se infiere de todo lo expuesto es el siguiente: la comprensin fenomenolgica del estado en
que se halla la motivacin del paciente es til para que ste pueda recobrar un mnimo de consistencia
funcional, para que pueda vivir ms en consonancia con sus necesidades. Esta va regia del discurso
psicopatolgico actual se trifurca as:
1. Permite la activacin y el refuerzo de los recursos preexistentes, esto es, promueve la facilitacin de
esquemas intencionales adaptativos en el afectado.
2. Contribuye a la reduccin de la inconsistencia por desestabilizacin de los atractores de trastorno; recurdese
que stos han desencadenado una dinmica propia por haberse lesionado una o ms necesidades humanas
bsicas. Desestabilizar el trastorno quiere decir dejar libre el camino para que lo que determine el
funcionamiento mental sean los esquemas intencionales ligados a las necesidades, y no el blindaje evitacional
de las necesidades vulneradas.
3. Contribuye a la reduccin de la inconsistencia por inhibicin de lo evitacional y facilitacin simultnea de lo
intencional; recurdese que ambos componentes constituyen, en esquema, el conflicto nuclear de la esfera
volitivo-motivacional. Por esta va se puede llegar a satisfacer mejor las necesidades humanas bsicas.
Por lo tanto, el anlisis fenomenolgico de la motivacin que se acaba de efectuar ofrece un triple acceso al
paciente, que a trminos clnicos usuales puede traducirse as:
1. Activacin de recursos: los esquemas intencionales preexistentes, es decir, los recursos del paciente, deben
ser activados con la mayor intensidad y frecuencia posible, para favorecer su influencia en el funcionamiento
mental esto es lo significa el trmino facilitacin. En la figura 5 es lo ilustrado en su tercio superior.
2. Intervenciones especficas en cada trastorno: de lo que se trata es de debilitar las pautas de orden
problemticas que hay en el funcionamiento psquico del paciente. Lo que podemos abordar de dos maneras:
comenzando por los atractores de trastorno o por los esquemas de evitacin. Puede disminuirse la influencia
de dichos atractores sobre el funcionamiento mental modificando los parmetros que controlan
especficamente los trastornos, es decir, mediante intervenciones teraputicas especficas para cada
trastorno. Es lo que ilustra el tercio medio de la figura 5.
3. Elaboracin de conflictos: Las otras pautas de orden problemticas son esquemas de evitacin disfuncionales.
Ocupan el campo motivacional del individuo y contribuyen a funcionar como parmetros que controlan
tambin la sintomatologa. Puede debilitarse su influjo mediante intervenciones teraputicas de tipo solucin
de problemas y/o clarificacin. Ilustrado en el tercio inferior de la figura 5.

En la figura 5 se esquematizan estos aspectos. As, un paciente en recuperacin de sus trastornos adictivos
que se muestra colaborador y suficientemente activo recibe intervenciones mdicas, psicolgicas y de trabajo
social que tienden a su mejora. Tanto las experiencias del enfermo, algunas con valor autocorrector, cuanto
los propios intentos de solucionar problemas contribuyen a la reduccin de sntomas, y as lo logran tambin
las intervenciones tcnicas, que deben acompaarse siempre de un discurso clarificador. Los parmetros de
los distintos trastornos dependencia, trastornos comrbidos inducidos y primarios (patologa dual) se
modifican hacia la salud. Finalmente, en la base se libra el conflicto volitivo nuclear en trastornos adictivos: los
componentes intencionales en insidioso forcejeo con los evitativos. Un ejemplo difano: la intencin positiva
de seguir esforzndose por continuar abstinente versus la evitacin disfuncional de las responsabilidades
personales. Los vectores inhibidores de las inercias desadaptativas y los activadores de las fuerzas
adaptativas redundarn en que la rehabilitacin del paciente se mantenga de forma es-table.
El anlisis fenomenolgico indica que los mejores resultados teraputicos se lograrn activando
simultneamente los tres componentes ms arriba mencionados, esto es, la activacin de los propios
recursos del paciente, las intervenciones tcnicas especficas para cada problema, y la elaboracin del
conflicto motivacional. Tambin puede reformularse esta vez segn un modelo bimembre como que lo
ms eficaz en el tratamiento es combinar sinrgicamente intervenciones activadoras de recursos y

elaboradoras de problemas. Obsrvese la importancia que para el psicopatlogo tiene la activacin de los
recursos preexistentes en cada enfermo y tambin cmo el anlisis fenomenolgico aglutina en uno solo los
conceptos de elaboracin de conflictos y solucin de problemas; en l tambin est implcito el de
actualizacin de problemas. Cuanto ms se activen los esquemas intencionales del paciente, menor ser su
influencia en las pautas de orden problemticas. Cuanta menor influencia tengan los atractores de trastorno y
de evitacin, tanto mayor espacio habr para el desarrollo de esquemas intencionales positivos, es decir, para
que se produzcan, con eficacia progresiva, intentos de satisfacer las necesidades bsicas propias de todo ser
humano.
Puede decirse, por ltimo, que a partir de postulados y conocimientos extrados de la psiquiatra y la
psicologa, la psicopatologa actual propone el uso sinrgico de la solucin de problemas y la clarificacin, del
abordaje especfico de los trastornos y la elaboracin de los conflictos individuales. Desde la psicopatologa,
la separacin de orientaciones todava imperante en algunos entornos ya no se sostiene. Los conocimientos
actuales de proveniencia emprica son tambin una razn aplastante para adoptar un monismo
psicopatolgico avalado por la investigacin en psiquiatra, psicologa y neurociencias. A la vista del creciente
inters por integrar las escuelas y tradiciones psicolgicas cognitiva, conductual, experiencial,
psicodinmica, multicultural, etc. puede decirse que la aproximacin de posturas ya empieza a ser un
hecho. Cuando las personas acercan posturas ocurre a veces que surge una realidad nueva: es la
psicopatologa moderna, que renace con rasgos propios y al mismo tiempo ilustra sobre quienes la han
generado. Y entre ellos sigue destacando con luz propia Karl Jaspers, quien con su Psicopatologa General de
1913 nos leg los conocimientos y la inspiracin que siguen haciendo posible el anlisis fenomenolgico de
los trastornos mentales en general y de los trastornos adictivos en particular. Jaspers public esta piedra
miliar de la psicopatologa a los treinta aos de edad, para su habilitacin como profesor universitario. Sus
epgonos, enanos a hombros del gigante, estn llamados a trazar nuevos caminos para comprender nuevas
realidades.

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