1.

Lithotomy Position
Posisi litotomi klasik sering digunakan selama operasi ginekologi, rektal, dan urologi ( TUR,
Cyctoscopy ), operasi kebidanan, dan hemorrhoid.

Pinggul difleksikan sekitar 800-1000 dari tubuh dan dan kaki diabduksi 300-450 garis
tengah. Lutut tertekuk sampai kaki bawah sejajar dengan tubuh, dan kaki diberikan penopang.
Bagian kaki meja ruang operasi diturunkan. Posisi lengan disarankan jauh dari bagian engkel dari
meja operasi untuk menghindari cedera saat menaikkan meja operasi di bagian kaki. Saat memulai
posisi litotomi dibutuhkan koordinasi dari

posisi ekstremitas bawah oleh dua asisten untuk

menghindari torsi tulang belakang lumbar. Kedua kaki harus diangkat bersama, dengan
memfleksikan pinggul dan lutut secara bersamaan. Ekstremitas yang lebih rendah harus diberi
bantalan atau alas untuk mencegah kompresi. Setelah operasi, pasien juga harus dikembalikan ke
posisi terlentang dengan terkoordinasi. Seperti disebutkan di atas, tangan harus diatur untuk
mencegah risiko terjepit. Kaki harus diangkat dari penopang secara bersamaan, lutut juga diangkat
bersama ke garis tengah, dan kaki perlahan diluruskan dan diturunkan ke meja operasi. Posisi
litotomi juga dapat menyebabkan perubahan fisiologis yang signifikan. Ketika kaki ditinggikan,
,maka preload akan meningkat dan menyebabkan peningkatan curah jantung, vena serebral, dan
intrakranial sementara. Selain itu, posisi litotomi menyebabkan organ perut akan mendesak dan
menggantikan tempat diafragma cephalad, sehingga mengurangi compliance paru-paru dan
berpotensi mengurangi volume tidal. Pada pasien obesitas atau memilik massa perut yang cukup
besar (Tumor, uterus gravid), tekanan perut dapat meningkat cukup signifikan untuk menghalangi
aliran balik vena ke jantung. Terakhir, kelengkungan lordotic normal lumbar pada tulang belakang
hilang dalam posisi litotomi, dan berpotensi memperparah sakit punggung bawah yang sudah ada
sebelumnya
Neuropati motoric pada ekstremitas bawah yang paling sering adalah saraf peroneal.
Sindrom kompartmen pada ekstremitas bawah jarang terjadi, sindrom ini hanya muncul perfusi ke

ekstremitas tidak cukup, sehingga menyebabkan iskemia, edema, dan rhabdomyolisis dari
peningkatan tekanan jaringan di dalam kompartmen fascial.
Dalam review retrospektif pada 572.498 operasi, kejadian sindrom kompartemen lebih
tinggi pada litotomi (1 dalam 8720) dan lateral dekubitus (1 dalam 9711) dibandingkan dengan
posisi telentang dengan (1 di 92.441) posisi. Maka dari itu, disarankan untuk merendahkan kaki
sejajar dengan tubuh secara berkala jika operasi berlangsung hingga beberapa jam.

2. Posisi Lateral
Posisi lateralmemungkinkan akses terbaik pada lobus temporal, dasar tengkorak lateral, dan
daerah suboksipital lateralis. Pada tulang belakang, posisi lateral digunakan
transthoracic dan retroperitoneal untuk

untuk

approach

torakolumbalis serta approach posterior untuk

lumbar tulang belakang untuk prosedur decompresif unilateral. Penggunaan khusus posisi
lateral mencakup lumboperitoneal dan

shunt syringoperitoneal, pompa baclofen intratekal ,

pompa nyeri , dan simpatektomi dorsal . Dari posisi kranial,

posisi lateral dapat dicapai dari

posisi supine dengan menggunakan bantal bahu. Namun, posisi true lateral biasanya
mengharuskan pinggul pasien tegak lurus

dengan lantai.

Posisi ini dicapai dengan terlebih

dahulu menempatkan pasien supine di meja operasi. Sebuah bean bag digunakan untuk
mengamankan pasien dalam posisi lateral dan ditempatkan di atas meja sebelum pasien. Pasien
kemudian diputar lateral , dan

gulungan aksila dengan diameter lengan atas dimasukkan

sekitar 4 cm di bawah ketiak untuk menghindari cedera

saraf dada dan root dari C5 - C6.

Akhirnya bean bag ditekan ke tubuh pasien dan dikempiskan. Untuk prosedur kranial, tengkorak
yang ditusuk pin , diletakkan di meja, dan lengan kemudian ditempatkan dalam posisi
menggantung pada sandaran tangan . Sandaran tangan ini ditempatkan antara Mayfield clamp dan
tepi meja operasi . bahu

sedikit diabduksi dengan siku tertekuk minimal, danseluruh

ekstremitas diposisikan terentang di depan pasien. Suatu modifikasi pada posisi lateral, posisi
park bench, lengan yang bebas direkatkan pada posisi sedikit menekuk di siku atas sisi pasien,
leher tertekuk ke arah lantai, dan kepala diputar kontralateral untuk memungkinkan akses
ke fossa posterior. Untuk prosedur tulang belakang, posisi yang sama dapat dicapai dengan
kepala bertumpu pada sebuah bantalan donat dan meja
lumbar atau dengan ginjal

tertekuk di tingkat tulang belakang

diletakkan dalam posisi tinggi.

Manuver ini secara teoritis membuka ruang interlaminar yang

pada sisi yang bebas dari

kolom tulang belakang (sisi patologi). Pada semua posisi lateral, ekstremitas bawah diposisikan dengan
bantalan di antara kaki dan lutut yang terkait ditekuk untuk menghindari cedera tekan pada saraf peroneal
melalui

kepala tulang fibula. Perawatan harus dengan tidak menghiperflex lutut karena posisi ini

sering dikaitkan dengan hip fleksi yang berlebihan yang dapat menyebabkan traksi berlebihan pada saraf
kulit femoralis lateralis. Posisi lateral sering digunakan, hal ini paling sering dihubungkan dengan
neuropati dekompresi dan cedera pleksus brakialis. Peralatan tambahan biasanya diperlukan untuk
mencegahkomplikasi ini . Dengan pemahaman yang menyeluruh tentang bagaimana posisi lateral
tercapai, indikasi, dan potensi, komplikasi, posisi ini dapat dengan aman dan efektif
diimplementasikan.
Posisi Tiga Perempat Prone
Posisi tiga perempat prone menyerupai posisi lateral dalam banyak hal. Indikasi untuk posisi initermasuk
approach ke daerah parieto - oksipital, posterior

fossa, dan daerah pineal. Meskipun bukan yang

paling posisi populer untuk operasi tulang belakang, laporan mengenai penggunaannya telah dicatat untuk
approach extracavity. Dibandingkan dengan posisi duduk, posisi tiga perempat prone mengarah ke risiko
embolisme udara yang rendah. Hal ini juga memungkinkan kurangnya retraksi dari lobus parietal dan
oksipital selama approach parafalcine dilakukan pada hemisfer yang diposisikan inferior.
Keuntungan penting lainnya dari posisi ini adalah bahwa, dibandingkan
dengan
posisi

duduk,

memberikan kenyamanan bagi ahli bedah dan mengurangi kelelahan pada lengan dan

Pasien

bahu.

ditempatkan pada meja secara supine dan telah dilakukan anestesi umum, intubasi, dan penempatan
monitor invasif dan

noninvasif. Meskipun tidak wajib, tengkorak umumnya terfiksasi di pin pada tahap

ini . Tubuh pasien kemudian diputar sekitar 130 derajat sambil menjaga kepala dan badan di tengah meja .
Seperti yang dinyatakan dimasukkan dengan cara yang sama

seperti yang dijelaskan untuk posisi

lateral. Lengan atas bebas kemudian difleksi dan ditempatkan pada bantalan lembut di atas dada. Traksi
lembut ke arah kaki dapat dilakukan pada

bahu atas. Traksi ini dapat dicapai dengan menggunakan

perekat dari aspek lateral bahu ke kaki tempat tidur. Namun, perawatan harus dilakukan untuk
menghindari traksi atau

kompresi langsung pleksus brakialis. Ekstremitas bawah diposisikan

dengan kaki tergantung lurus , dibawah , dankaki atas sedikit tertekuk untuk memungkinkan stabilitas
yang lebih baik

dan untuk mengurangi risiko neuropati akibat regangan. Kedua kaki dipisahkan

oleh bantal . Kepala dapat diletakkan dimeja sesuai posisi yang diinginkan dengan berbagai derajat rotasi
dan fleksi ke arah lantai untuk memungkinkan eksposure maksimal. Pentingnya membuat semua tonjolan
tulang yang terganjal dan tidak ada

peregangan pada ekstremitas tidak dapat ditekankan karena

komplikasi ini mudah dihindari. Seperti dalam posisi lain , karena daerah operasi ada di atas hati, maka

ada peningkatan risiko emboli udara, tapi ini risiko ini secara signifikan berkurang untuk posisi duduk .
Jika

Mayfield frame tidak digunakan dan kepala pasien ditempatkan

pada bantal donat atau tapal

kuda, potensi komplikasi okular seperti kebutaan dapat terjadi. Risiko cedera pleksus brakialis

atau

saraf perifer lainnya menurun dengan penggunaan ganjalan pada ekstremitas dan menghindari traksi yang
berlebihan dilengan. Posisi tiga perempat prone diindikasikan untuk operasi parietooccipital dan fossa
posterior . Posisi ini memberikan kenyamanan bagi ahli bedah dan memungkinkan risiko emboli udara
yang signifikan lebih rendah daripada posisi duduk . Meskipun relatif aman, risiko dapat ditemukan,
dan penghindaran komplikasi masih mengandalkan prinsip-prinsip umum yang sama yang telah
dijelaskan sebelumnya.

Posisi
Secara

Duduk
tradisional, posisi duduk telah menjadi

posisi

pilihan untuk operasi fossa posterior

dan posterior servikal tulang belakang. Seiring waktu posisi ini ditinggalkan

karena

risiko

tinggi

komplikasi yang terkait yaitu seperti quadriplegia, pneumocephalus, dan emboli udara vena. Namun,
posisi duduk masih dapat memberikan keuntungan signifikan, dan banyak ahli bedah terus menggunakan
posisi ini untuk penyakit fossa posterior, lesi daerah pineal, dan approach posterior tulang belakang leher.
Saat ini posisi duduk dan variasinya paling sering digunakan selama prosedur stimulasi otak dalam. Pada
kasus tertentu manfaat posisi ini lebih besar daripada risiko yang terkait , dan itu yang
banyak ahli bedah. Secara khusus, posisi ini menawarkan

eksposur

anatomi

yang

disukai
sangat

oleh
baik,

menurunkan tekanan intrakranial dan tekanan vena, memungkinkan drainase cairan serebrospinal dan
darah sesuai gravitasi, mengurangi retraksi cerebellar selama approach infratentorial supracerebellar, dan
menyediakan akses langsung ke wajah untuk mengontrol jalan napas dan untuk

pemantauan

saraf

kranial. Perencanaan pra operatif yang cermat, pemantauan perioperatif, serta kerjasama dengan tim
anestesi yang berpengalaman diperlukan untuk meminimalkan dan menghindari komplikasi.
Kontraindikasi relatif harus ditentukan dan dievaluasi sebelum pasien dianggap calon yang cocok untuk
posisi duduk .

Ada beberapa pertimbangan utama yang unik untuk posisi ini dan harus dinilai selama periode pra
operasi. Meskipun efek gravitasi mungkin memiliki keuntungan pada aspek teknis operasi, hal itu
memberikan kontribusi untuk sebagian besar komplikasi serius yang timbul posisi ini. Efek ini diperparah
oleh anestesi umum

dan relaksasi otot. Hipotensi merupakan salah satu risiko yang membutuhkan

pertimbangan cermat. Kontraindikasi relatif posisi duduk dalam konteks hipotensi termasuk

pasien

dengan riwayat Orthostasis, penyakit aterosklerosis jantung, dan lama terapi antihipertensi . Vertikalisasi
lambat selama posisi di meja dan penggunaan vasopressor dapat

meminimalkan

kemungkinan

hipotensi. Penggunaan perban kompresi pada batang dan ekstremitas bawah, stoking kaki elastis, dan
kompresi berurutan mengurangi timbunan darah vena. Namun, tindakan ini mungkin tidak sesuai untuk
pasien obesitas. Kasus cedera tulang belakang serviks sehingga quadriparesis atau quadriplegia dicatat
dengan baik dalam literatur. Meskipun komplikasi ini terjadi lebih sering pada pasien dengan riwayat
stenosis servikal, hasil ini dapat terjadi pada pasien yang sehat. Selanjutnya, cedera ini diduga akibat
sekunder terhadap perubahan hemodinamik yang disebabkan pembuluh darah pada tulang belakang
selama fleksi leher . Yang paling umum dilaporkan cedera adalah C5. Untuk mengurangi risiko

pasca

operasi mielopati akibat posisi, evaluasi pra operasi sederhana dapat dilakukan dengan meminta pasien
untuk mensimulasikan posisi bedah dan untuk menahan kepala

tertekuk selama setidaknya 5 menit .

Jika pasien mengeluh sakit leher atau gejala neurologis lainnya, maka penyelidikan pra operasi tambahan
harus dilakukan atau posisi bedah lain harus dipertimbangkan. Selain itu, penggunaan monitor
intraoperatif dapat membantu dalam mendeteksi dan mencegah cedera tulang belakang pada posisi ini
Akhirnya, kasus emboli udara vena yang tercatat pada posisi duduk telah dilaporkan. Posisi bedah yang
membuat luka pasien di atas jantung secara teoritis membawa risiko dan dari komplikasi ini . Dalam
emboli udara vena,

kontraindikasi mutlak muncul pada pasien dengan paten foramen ovale ( PFO )

atau jenis lain dari shunt kanan ke kiri. Pada pasien ini emboli udara dapat menyeberang ke sirkulasi
sistemik arteri dengan konsekuensi yang buruk. Tinjauan terbaru yang diterbitkan oleh Fathi dan rekan
menyimpulkan bahwa, ketika mempertimbangkan posisi duduk, sebelum operasi rutin investigasi dengan
transesophageal echocardiography atau transcranial Doppler kontras untuk menyingkirkan PFO adalah
diperlukan karena insiden dalam populasi umum adalah sebagai setinggi 20 % - 25 % . Jika posisi duduk
tampaknya menjadi hanya posisi yang sesuai, pasien dengan PFO dapat menjalani prosedur resiko
rendah perkutan untuk mencapai penutupan foramen tersebut dan mengurangi risiko embolisme udara
Setelah menyelesaikan penilaian pra operasi, pasien dibawa ke ruang operasi , posisi terlentang di meja
operasi, dilakukan anestesi umum, dan diintubasi. Monitor standar cardiopulmonary non invasive
digunakan dengan atau tanpa menggunakan monitor invasif tambahan, tergantung pada preferensi ahli
bedah . Sebuah jalur arteri dan kateter vena sentral yang hampir secara universal dianjurkan dalam posisi
ini. Akses ke sistem vena memungkinkan status volume pasien terus dipantau juga menyediakan sarana
untuk mengobati emboli udara vena jika terjadi. Sayangnya, interpretasi intraoperatif dari transesophageal
ekokardiografi dan Doppler transkranial oleh ahli anestesi membutuhkan keahlian yang tidak banyak
tersedia di setiap pusat kesehatan. Penggunaan Doppler prekordial menawarkan sensitivitas yang baik,
memungkinkan deteksi embolus udara sekitar 0,05 mL / kg , yang jauh di bawah perkiraan yang dapat
mematikan yaitu volume 3 sampai 5 mL/kg. Karena hipotensi dapat memiliki konsekuensi mematikan,
pengetahuan terus menerus status cairan pasien juga pentign. Menggunakan G-suit atau celana antishock,

meskipun terbukti meningkatkan

tekanan atrium kanan saat pasien berada dalam posisi duduk, tidak

dianjurkan karena potensi komplikasi lebih besar daripada manfaat. Komplikasi ini termasuk sindrom
kompartemen ekstremitas bawah, hipoperfusi organ perut, dan kapasitas vital yang lebih rendah. Setelah
berbagai invasif monitor dan non-invasif

berada di tempat, kepala Mayfield clamp digunakan, dan

meja operasi teetekuk di tengah. Kepala dan paha sedikit dinaikkan dan bantal ditempatkan di bawah
lutut. Kaki meja sedikit diturunkan, sehingga meregangkan lutut dan meminimalkan tekanan pada saraf
sciatic. Seluruh meja kemudian dimiringkan ke belakang dan kepala perlahan-lahan dinaikkan ke posisi
duduk, yang bervariasi dari 45-90 derajat. Pada tahap ini pengamatan yang cermat dari tekanan darah
diperlukan. Langkah berikutnya melibatkan meregangkan kepala dengan cara yang menghindari tekanan
pada tulang belakang servikal dan memungkinkan drainase vena yang tepat. Jarak 2-3 jari antara dagu
dan tulang dada umumnya dapat diterima. Kepala kemudian difiksasi di meja menggunakan
Mayfield clamp, yang diletakkan anterior ke kaki tempat tidur. Setelah

posisi yang diinginkan

tercapai, lengan dengan hati-hati ditempatkan pada papan lengan atau langsung pada pasien Tahapantahapan pra operasi dan perioperatif yang telah dibahas

sebelumnya harus diambil untuk mencegah

terjadinya emboli udara vena. Baik tim anestesi dan bedah memainkan peran penting dalam mengenali
dan mengobati kondisi pada gejala awal sistemik. Emboli udara vena dapat mempengaruhi jantung, paru,
dan sistem saraf . Untuk pasien dengan anestesi umum, gejala ini bisa berupa aritmia jantung dini dan
perubahan elektrokardiogram untuk kolaps vaskular sekunder akibat gagal jantung kanan. Dari sisi
pernapasan perubahan dapat meliputi bronkokonstriksi , penurunan saturasi oksigen dan end-tidal CO2 ,
dan peningkatan

end tidal CO2 dan N2 sistemik. Gejala neurologis yang terkait dengan emboli

udara vena hipoperfusi sekunder

kolaps vaskular atau oklusi langsung dari pembuluh darah serebral

oleh emboli. Akibat neurologis pasca operasi bervariasi dari perubahan status mental sederhana ke
fokal defisit neurologis sampai koma. Derajat dan adanya gejala akan tergantung pada dua faktor utama :
volume dan tingkat akumulasi udara. Pada manusia, volume yang mematikan diperkirakan sekitar 200
sampai 300 mL. Menurut sebuah studi terbaru yang dipublikasikan oleh Sloan, pneumocephalus
supratentorial pasca operasi berhubungan dengan penurunan tekanan intrakranial terlihat di lebih dari 40
% pasien. Simple pneumocephalus terjadi lebih sering ketika pasien dilakukan kateter ventriculostomy
dan jika operasi
spontan

berkepanjangan . Simple pneumocephalus cenderung untuk diresolusi secara

selama 2 sampai 3 hari pasca operasi. Komplikasi yang lebihparah termasuk tension

pneumocephalus

serta hematoma supratentorial, yang keduanya telah dilaporkan setelah operasi

dalam posisi duduk. Visualisasi yang baik dari anatomi fossa posterior dan tulang belakang leher ,
pengurangan retraksi cerebellar, drainase CSF dan melalui gravitasi, dan tekanan intrakranial berkurang
adalah argumen kuat untuk menggunakan posisi duduk . Langkah-langkah khusus dapat digunakan untuk
mengurangi risiko emboli udara vena, yang merupakan komplikasi tertinggi dalam posisi duduk. Dengan
tim bedah dan anestesi yang berpengalaman, posisi duduk dapat relatif aman dan efektif digunakan
dengan komplikasi minimal.
Ergonomi Bedah
Pentingnya posisi pasien telah benar-benar dijelaskan dalam bagian sebelumnya. Operasi bedah
saraf dapat

panjang dan berat baik secara mental dan fisik. Sering membutuhkan tingkat konsentrasi

yang tinggi, gerakan berulang dari ekstremitas atas dalam jangka waktu yang lama, dan kontrol motorik
halus.

Kehadiran berbagai jenis peralatan seperti mikroskop operasi, C-arm, intraoperatif CT atau MRI,
sistem panduan gambar, dan tampilan dua atau tiga dimensi mengarah ke ruang operasi yang sesak dan
koridor lebih terbatas untuk mengakses bidang bedah. Manuver sederhana seperti menyediakan sandaran
untuk lengan dan tangan, menjaga siku tertekuk di

90 derajat, duduk untuk operasi berkepanjangan

yang membutuhkan gerakan berulang yang baik, menghindari fleksi leher yang berlebihan untuk ahli
bedah, menjaga lapangan operasi sesuai dengan jalur bedahnya, menyesuaikan posisi tempat tidur untuk
memberikan visualisasi anatomi tambahan, dan menempatkan layar dan navigasi sekitar dengan ahli
bedah akan mengurangi ketidaknyamanan, keletihan, dan cedera.