Вы находитесь на странице: 1из 11

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT SIMPANGAN DEPOK

Nama Mahasiswa

: Budiono

NIM

: 11.2013.207

Dr.Pembimbing

: dr. Adi Guritno Sp.OG

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Umur
Jenis Kelamin
Status perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan
Agama
Alamat
Tanggal masuk
No. RM

: Ny. N
: 39 tahun
: Perempuan
: Nikah pertama
: Ibu rumah tangga
: SMP
: Islam
: Gg Mekar, Rt 04/Rw 09 Cijantung, Pasar Rebo
: 21 November 2015
: 15.11.08.76.77

IDENTITAS SUAMI
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Tn. M
: 41 tahun
: Karyawan
: Gg Mekar, Rt 04/Rw 09 Cijantung, Pasar Rebo

ANAMNESIS
Autoamnesis, tanggal 21 November 2015 jam 11.45
Keluhan utama
: keluar cairan dan flek dari vagina sejak jam 08.00
Keluhan tambahan
: (-)

Riwayat Kehamilan Sekarang : Os datang dengan rujukan bidan dengan keluhan keluar
cairan dan flek dari vagina sejak jam 08.00, warna coklat kehijauan konsistensi agak kental,
nyeri perut (-) mulas-mulas (-) rasa ingin mengedan (-) Gerakan janin dirasakan masih aktif.
OS mengatakan ini merupakan kehamilan ketiga. Riwayat ANC rutin setiap bulan dibidan
dan dinyatakan oleh bidan posisi kehamilan sungsang. Tiada riwayat penyakit asma,
hipertensi, diabetes mellitus dan jantung. Riwayat KB IUD.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Sal. Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk rejan

(-) Tifus abdominalis

(-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit pembuluh

(-)

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Perdarahan otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu empedu

Lain-lain : -

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
DM (-), Hipertensi (+), Asma(-), alergi obat (-)
Riwayat Haid
Menarche

: 15 tahun

Haid terakhir : 27 Febuari 2015


Lama haid

: 5-7 hari

Siklus haid

: teratur 28 hari

Demam

rematik

akut

Nyeri haid

: tidak ada

Riwayat Nikah
Pernikahan I, sejak 1999.
Riwayat Obstetri
Anak

Tahun

Jenis

ke

Persalina Kelamin

Umur

Jenis

Kehamilan

Persalinan

38 minggu

Normal

Berat

Penolo Kondisi
ng

sekarang

Bidan

Hidup

Bidan

Hidup

2000

Perempuan

3.200
gram

Hamil

Laki-laki

39 minggu

Normal

ini aterm

3.200
gram

1. Tahun 2000, partus normal anak perempuan dengan BBL 3,2 kg, kondisi sekarang sehat
2. Tahun 2005, partus normal anak laki-laki dengan BBL 3,2 kg kondisi sekarang sehat
,
Riwayat KB
IUD
Riwayat ANC
ANC Rutin tiap bulan di bidan
Riwayat Operasi
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis

Tinggi badan
Berat badan
Keadaan umum
Kesadaran
Tekanan darah
Frekuensi nadi
Frekuensi nafas
Suhu
Keadaan gizi
Sianosis
Edema umum
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: 158 cm
: 62 kg
: Tampak sakit sedang
: Compos mentis
: 120/80mmHg
: 82 x/menit
: 22 x/menit
: 36.7 oC
:Gizi baik
::: wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
: biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
: wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kepala

: Normosefali, warna hitan, rambut terdistribusi merata

Mata

: konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)

Telinga: lapang, tidak hiperemis


Hidung

: tidak ada secret, tidak hiperemis, tidak ada septum deviasi

Kulit
Warna

: Sawo matang

Effloresensi

: (-)

Jaringan Parut

: Tidak ada

Pigmentasi

: (-)

Lembab/Kering

: Normal

Turgor

: Normal

Kelenjar Getah Bening


Submandibula

: Normal, Tidak teraba pembesaran

Supraklavikula

: Normal, Tidak teraba pembesaran

Leher

: Normal, Tidak teraba pembesaran

Ketiak

: Normal, Tidak teraba pembesaran

Lipat paha

: Normal, Tidak teraba pembesaran

Jantung

: BJ I-II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Paru-paru

: Normovesikuler, Rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: Membesar, striae gravidarum (+)

Ekstremitas

: Edema (-)

Status Obstetrik
Pemeriksaan luar:

Inspeksi

: abdomen membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum +.

Palpasi

- Nyeri tekan

: (+) pada epigastrium

-Tinggi Fundus

: 32 cm TBJ : 2945gram

- Leopold I

: presentasi kepala

Leopold II
Leopold III
Leopold IV
DJJ

: Punggung kiri
: teraba bokong
: konvergen
: 137x/menit, regular

- Taksiran berat janin

: (30-11) x 155 = 2945 gram

Pemeriksaan Dalam:
Genitalia
Inspeksi: vulva vagina bersih, berwarna livide
Colok Vagina :
Portio teraba tebal dan kenyal, pembukaan 1 cm, selaput ketuban (-), teraba bokong,
terdapat darah dan cairan ketubah berwarna merah kehijauan.
Pemeriksaan panggul :
Promontorium tidak teraba, spina ischiadica tidak menonjol, arcus pubis >90o
Tungkai dan Kaki
Luka

: (-)

Varises

: (-)

Oedem

: (-)

Lain-lain

: (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin tanggal 21-11-2015 jam 13.00
Darah
Hemoglobin
11.1 g/dL
Hematokrit
34.0%
Leukosit
11.700/mm3
Trombosit
210.000/mm3
BT
221
CT
743
Laboratorium rutin tanggal 21-11-2015 jam 18.35
Darah
Hemoglobin
11 g/dL
Hematokrit
34.0%
Leukosit
22.200/mm3
Trombosit
209.000/mm3
RINGKASAN (RESUME)
Ibu usia 39 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu letak sungsang dan KPD 4 jam SMRS,
pemeriksaan fisik Leopold janin letak memanjang presentasi bokong punggung kiri, pada
pemeriksaan dalam portio tebal dan kenyal, pembukaan 1 cm, selaput ketuban tidak ada, panggul
luas, pemeriksaan laboratorium darah lengkap dbn

Diagnosis
Ibu

: - G3 P2 A0 Hamil aterm letak sungsang dan KPD

Tatalaksana
Rencana tatalaksana
1.
2.
3.
4.

Rencana partus perabdominal.


Folley catheter
IV RL 500cc 20 tpm
Cefotaxime IV 1gr

Laporan Operasi
a

Anestesi Spinal

b
c
d
e

Disinfeksi abdomen, suprapubis dan sekitarnya dengan povidone iodine


Insisi pfamentiel 12cm. Insisi & tumpul sampai peritoneum
Bebaskan plica vesica uterina 8 cm dan segmen bawah rahim 8cm
Lahirkan janin jam 14.20 WIB. Jenis kelamin , berat 2800gr, panjang badan

f
g
h
i
j
k
l

50cm, apgar score 8/10


Lahirkan placenta lengkap
Jahit uterus
Kontraksi uterus baik
Pantau perdarahan
Tutup luka
Cek alat lengkap
Operasi selesai

Prognosis
Ibu:

Ad vitamdubia bonam
Ad functionamdubia bonam
Ad sanationamdubia bonam

Bayi: Ad vitamdubia bonam


Ad functionamdubia bonam
Ad sanationamdubia bonam

Laporan Persalinan:
Follow up
21 November 2015 Observasi pasca operasi :

Jam

Tekanan

Perdarahan

Nadi

Respirasi

TFU

Darah

Urine
Output

15.25

120/80

82

22

3 Jari atas

100 cc

15.40

110/70

80

22

3 Jari atas

100 cc

15.55

110/80

80

20

3 Jari atas

100 cc

16.10

120/80

84

24

3 Jari atas

100cc

16.40

130/90

82

24

3 Jari atas

100 cc

Follow up bangsal
Tanggal

Jam

SOAP

21/11/2015

18.00

S : nyeri luka operasi


O: TD : 120/80 mmHg, HR : 68x/menit, RR: 19x/menit
TFU 2jr diatas UO 350cc
A:
P3A0, umur 39tahun, post seksio <24 jam
P:
IVFD RL 20 tpm
Ketorolac 30mg Supp

21/11/2015

06.00
S : Nyeri luka operasi
O : TD 120/80 mmHg, Hr 72x/menit, RR 21x/menit TFU 2 Jari
diatas UO 600cc
A:
P3A0, umur 39 tahun, post seksio <24 jam
P:
IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime 1x1 gram IV

22/11/2015

12.00

S : Nyeri luka operasi


O : TD 110/70 mmHg, Hr 68x/menit, RR 21x/menit TFU 2 Jari
diatas UO 800cc
A:
P3A0, umur 39 tahun, post seksio <24 jam
P:

IVFD RL 20 tpm
Cefadroxil 500mg PO
Ketorolac 30mg Supp.

22/11/2015

18.00

S : Nyeri luka operasi


O : TD 120/80 mmHg, Hr 72x/menit, RR 21x/menit TFU 2 Jari
diatas UO 600cc
A:
P3A0, umur 39 tahun, post seksio <24 jam
P:
Cefadroxil 500mg PO
As. Mefenamat 3x500mg PO

23/11/2015

06.00

S:O : TD 120/80 mmHg, Hr 72x/menit, RR 21x/menit TFU 2 Jari


diatas UO 600cc
A:
P3A0, umur 39 tahun, post seksio >24 jam
P:
IVFD RL 20 tpm
As. Mefenamat 500mg PO
AFF Kateter & Infus dan mobilisasi

Tinjauan Pustaka
Kehamilan Letak Sungsang
Kehamilan letak sungsang adalah kehamilan dengan keadaan dimana janin terletak
memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dengan atau tanpa kaki
merupakan bagian terendahnya, angka prevalensinya adalah 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal.
Kehamilan sungsang memiliki peningkatan resiko mortalitas dan resiko morbiditas yang
jauh lebih tinggi dibandingkan dengan kelahiran dengan presentasi kepala. Berbagai faktor yang
mempengaruhi terjadinya kehamilan letak sungsang adalah sbb : prematuritas, multiparitas,
hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit serta kelainan
bentuk uterus.
Mendiagnosa secara pasti kehamilan letak sungsang dapat ditegakan melalui anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan keluhan ibu dengan kehamilan sungsang.
Penatalaksanaan kehamilan letak sungsang dapat dilakukan versi luar, persalinan sungsang, dan
persalinan perabdominal.
Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban pada kehamilan >37 minggu tanpa adanya
proses persalinan, penyebabnya multifaktorial, diagnosis KPD dapat ditegakan dengan melihat
adanya cairan ketuban yang keluar pervaginam, tes lakmus, USG, dan mikroskopis.
Penatalaksanaan KPD didasarkan pada usia kehamilan, berat janin, dan resiko ibu/janin.
Penatalaksanaan dapat berupa konservatif maupun aktif. Komplikasi tersering KPD adalah
infeksi ibu/janin.

Diskusi Khusus (Pendapat)

Pada kasus ini skoring Zachtuni Andros adalah sbb :


1.
2.
3.
4.
5.
6.

Multi para = 1
Pernah sungsang = 0
TBJ <3176 = 2
Usia kehamilan 38 minggu = 1
Station = 0
Pembukaan = 0
Skoring Zachtuni Andros adalah 4, yang mana dievaluasi kembali secara cermat,

khususnya berat badan janin, yang apabila nilainya tetap dapat dilahirkan pervaginam.
Namun dikarenakan adanya pecah ketuban, maka kasus kehamilan sungsang ini adalah
dengan penyulit yang merupakan kontra indikasi pelahiran pervaginam.
Argumen umum lain untuk kasus ini adalah : cedera persalinan sungsang perabdominal
pada kasus ini lebih rendah dibandingkan pervaginam, 30-40% trial of labour berakhir
dengan dengan persalinan perabdominal, dan SC pada saat ini relatif aman.