KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN

PENYEHATAN LINGKUNGAN

KANTOR KESEHATAN PELABUHAN KELAS II BANDUNG

JI. Pajajaran No.156 Kompleks Area Parkir Bandara Husein Sastranegara Bandung
Telp/Fax. (022) 6043378 E-mail: kkpbandung@yahoo.com website: www.kkpbandung.com
FORMULIR PERMOHONAN VAKSINASI MENINGITIS
No. Reg. ICV :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

FOTO
4X6

Nama

: ...........................................................................................

Nomor Passport

: ...........................................................................................

Tempat Tanqqal Lahir

: ........................................................ Jenis Kelamin : L / P

Pekerjaan

: ...........................................................................................

Alamat

: .................................................................RT.. RW
Kel.................. Kec.................. Kota/Kab...........................

NomorTelepon

: ...........................................................................................

Tanggal Berangkat

: ...........................................................................................

Negara Tujuan

: ...........................................................................................

Riwayat Penyakit

: ...........................................................................................

Nama Travel

: ..........................................................................................

Dengan ini memohon agar dapat diberikan Vaksinasi Meningitis Meningokokus kepada saya, dan dengan ini
saya juga menyatakan bahwa semua informasi yang berhubungan dengan vaksinasi Meningitis dan informasi
vaksinasi yang dianjurkan untuk kelompok resiko tinggi seperti seasonal influenza dan pneumonia, termasuk
efek sam ping atau Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi dan tentang status kehalalan vaksin yang diberikan.

Pemohon,

KETERANGAN
Telah dilakukan Vaksinasi :
Pada Tanggal :
Nomor Bact :
Vaksinator

NO

TANGGAL

ANAMESIS
1.
2.
3.
4.

Tekanan Darah
TB / BB
Suhu
Anamnesa

5. Diagnosa

:
:
:
:

PENGOBATAN

KETERANGAN