Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
DAFTAR ISI
Halaman Judul .............................................................................................
Daftar Isi......................................................................................................
ii
iii
iv
Falsafah .......................................................................................................
vi
BAB I
BAB II
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ......................................................................
10
11
12
KATA PENGANTAR
Dengan mengucapkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang melimpahkan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga dapat tersusunnya Buku Pedoman Penyelenggaraan
Rekam Medis (BPPRM) tentang Formulir Rekam Medis di Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri
Betik Hati Bandar Lampung. Buku Pedoman ini disusun dalam rangka membuat Standar
Pelayanan bagi petugas rekam medis maupun petugas lain terkait yang bekerja di lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar Lampung.
Harapan kami, dengan diterbitkannya buku ini dapat menjadi pedoman dan acuan di
dalam melaksanakan tugas khususnya di Instalasi Rekam Medis. Dalam kesempatan ini kami
ucapkan terima kasih kepada Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Puri Betik Hati Bandar
Lampung yang telah banyak memberikan arahan serta bimbingan dalam menyusun Buku
Pedoman ini.
Semoga Buku Pedoman ini dapat bermanfaat bagi petugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak
Puri Betik Hati Bandar Lampung khususnya petugas rekam medis. Diharapkan adanya
masukan kritik dan saran yang bersifat membangun demi penyempurnaan buku ini di masa
yang akan datang.
Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah
bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi
pelayanan setelah melaksanan pelayanan kepada pasien.
2.
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan,
dan dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
3.
Rekam Medis yang benar, lengkap, akurat, tepat, riwayat kesehatan seorang pasien
dari masa lampau hingga sekarang dapat diketahui mendukung pelayanan yang kepada
pasien menjadi lebih sempurna dan dapat dipakai sebagai sumber data rumah sakit yang
memiliki berbagai fungsi dan aspek penting seperti aspek adiminstrasi, legal/ hukum,
finansial, penelitian dan pendidikan, dan dokumentasi.
4.
Tujuan Penyelenggarakan Rekam Medis dapat dicapai apabila ada kerja sama antara
pasien, dokter, serta profesi kesehatan yang lain yang terlibat dalam pengisian Rekam
Medis serta Instalasi Rekam Medis sebagai pengelola.
5.
Dalam melaksanakan pelayanan Rekam medis, petugas unit Rekam Medis harus
mendahulukan kehormatan profesi dari pada kepentingan pribadi, tanpa membedakan
suku, ras, agama dan lain-lain.
B.
C.
2.
3.
4.
5.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit harus didukung oleh sistem administrasi
yang baik. Rekam Medis adalah salah satu kegiatan administrasi guna menunjang upaya
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Penyelenggaraan Rekam Medis yang baik adalah
bagian dari pelaksanan tertib administrasi yang merupakan kewajiban bagi semua pemberi
pelayanan.
Pelayanan dan administrasi rekam medis melibatkan banyak pihak yang terkait mulai
dari Pendaftaran Pasien, Poliklinik, Instalasi Rawat Darurat, Kamar Bersalin, dan Unit
Perawatan baik oleh tenaga perawat, bidan, dokter spesialis, maupun petugas administrasi
dan petugas rekam medis yang secara aktif menjalankan tugas-tugas Rumah Sakit.
Penyusunan Buku Pedoman ini berdasarkan pada Peraturan Menteri Kesehatan
Republik Indonesia No. 269/MENKES/PER/III/2008 dan Buku Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan Revisi Buku Petunjuk Teknis
Penyelenggaraan Rekam Medis/ Medical Record Rumah Sakit (1991) dan Pedoman
Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia (1994, 1997), Gemala R. Hatta
tahun 2008.
Berdasarkan
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
No.
Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan
adanya pasien dengan identitas yang jelas dan telah mendapatkan berbagai
pemeriksaan dan pengobatan di sarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta
konsekuensi biayanya;
2.
3.
5.
lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan
pembuatan kebijakan. Yang termasuk dalam kelompok kegunaan sekunder adalah
kegiatan yang tidak berhubungan secara langsung antara pasien dan tenaga kesehatan.
Adapun tujuan khusus dari penyelenggaraan rekam medis di RSIA Puri Betik Hati
Bandar Lampung yaitu :
1. Menjamin setiap pasien tercatat dengan baik
2. Menghasilkan rekam medis yang lengkap dan akurat
3. Menghasilkan statistik kesehatan yang akurat
4. Melayani penelitian untuk peningkatan Ilmu Pengetahuan bidang kesehatan
5. Mengelola rekam medis sesuai aturan yang berlaku
6. Melindungi keamanan rekam medis dan kerahasiaan pasien
D. Kegunaan & Fungsi Rekam Medis
Fungsi utama rekam medis rekam kesehatan baik secara kertas maupun elektronik
adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Kegunaan rekam medis
meliputi beberapa aspek dan untuk lebih memudahkan dalam mengingat kegunaan rekam
medis digunakan akronim mnemonik ALFRED yang mempunyai nilai kepentingan
Administratif, Hukum (legal), Finansial, Riset, Edukasi, dan Dokumentasi (Hatta, 1985),
antara lain :
1.
2.
Aspek Medis, suatu berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karenan
dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan / perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien;
3.
4.
5.
Aspek Penelitian, isi berkas rekam medis mengandung nilai penelitian karena
isinya menyangkut data / informasi yang dipergunakan untuk kepentingan penelitian
dan pengembangan ilmu pengetahuan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan;
6.
Aspek Pendidikan, isi berkas rekam medis mempunyai nila pendidikan karena
isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien yang dapat dipergunakan sebagai
bahan / referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai;
7.
Aspek
Dokumentasi,
Isinya
menyangkut
sumber
ingatan
yang
harus
2.
Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran
gigi dan penegakan etika kedokteran dan kedokteran gigi;
3.
4.
5.
2.
Kerahasiaan adalah proteksi terhadap rekam kesehatan dan informasi lain pasien
dengan cara menjaga informasi pribadi pasien dan pelayanannya. Dalam pelayanan
kesehatan, informasi itu hanya diperuntukkan bagi pihak tenaga kesehatan yang
berwenang.
3.
4.
data klinis, sedangkan isi (data/informasi) rekam kesehatan dipengaruhi oleh bentuk
pelayanan kesehatan, (pelayanan rumah sakit atau pusat kesehatan masyarakat), bentuk
klasifikasi jenis pelayanan (umum atau khusus), serta bentuk status kepemilikan sarana
pelayanan kesehatan (swasta atau pemerintah pusat/ daerah).
1.
2.
Data Klinis, pada dasarnya data klinis diartikan sebagai data hasil
pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh pemberi pelayanan
kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan
termasuk rawat darurat.
BAB II
FORMULIR REKAM MEDIS
A. Formulir Rekam Medis RSIA Puri Betik Hati Bandar Lampung
Bentuk formulir Rekam Medis dibedakan 2 kelompok dasar yaitu formulir rekam
medis untuk pasien rawat jalan dan formulir rekam medis pasien rawat Inap.
1. Formulir Rekam Medis rawat jalan terdiri dari:
a. Lembar Catatan Perkembangan Pasien
2. Formulir Rekam Medis Rawat Inap
a. Formulir Rekam Medis inap untuk kasus anak
1) Ringkasan masuk keluar
2) Surat pengantar untuk dirawat inap / admission
3) Resume / laporan kematian
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
b. Formulir Rekam Medis untuk kasus penyakit ginekologi
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
8) Lembar penempelan hasil pemeriksaan penunjang
9) Asuhan keperawatan
c. Formulir Rekam Medis untuk kasus pembedahan (obstetri)
1) Ringkasan masuk keluar
2) Resume / laporan kematian
3) Surat pengantar untuk dirawat inap / admassion
4) Anamnesa dan pemeriksaan fisik
5) Catatan perkembangan / perjalanan penyakit
6) Daftar Pengobatan, diet dan rencana pemeriksaan
7) Grafik
Formulir
Rekam
Medis
menjadi
tanggung
jawab
Urusan
2.
Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan
paling lambat pada hari yang sama.
Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, paling lambat dalam
waktu 1X24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis (dan harus bisa dibaca)
2.
Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh dokter/ tenaga kesehatan harus sudah
dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang.
3.
Tanda bahaya atau peringatan misalnya alergi ditulis dihalaman depan berkas
rekam medis.
4.
5.
Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan (tidak boleh di coret
secara penuh,hanya boleh dicoret sekali saja, tidak boleh di tipe - X).
6.
Semua Rekam Medis diberi kode dan indeks dalam waktu satu bulan setelah
pasien pulang
3. Keterlibatan Unit / Instalasi dalam pengumpulan data atau kelengkapan rekam medis:
a. Poliklinik, Informasi dasar yang harus dicatat pada rekam medis rawat jalan
meliputi :
(1)
(2)
(3)
(4)
(2)
(4)
diberi jam dan tanggal instruksi, dan dapat diberi keterangan by phone. Catatan
tersebut juga harus tetap ditandatangani oleh dokter segera setelah dokter
datang/ melakukan visite.
(5)
(6)
(7)
Catatan Perkembangan
Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah mereka berikan
kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran kronologis pertolongan,
perawatan, pengobatan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan
tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat,
antara perawat dengan dokter. Catatan tersebut dibuat selama seorang pasien
dirawat di rumah sakit. Kegunaan catatan ini, yaitu :
-Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan
hal-hal yang penting oleh perawat yang memberikan gambaran perspektif
yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh
dokter. Rencana pengobatan seorang pasien ditentukan oleh informasi yang
dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat yang ditulis secara
seksama. Seorang dokter dapaat mengikuti perkembangan pasiennya,
meskipun ia mengunjungi/ visite pasien hanya sekali dalam satu hari.
-Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa
adanya catatan tersebut, karena gambaran pasien dari waktu ke waktu,
kepada petugas yang harus merawat pasien tersebut harus dijelaskan. Hal ini
tentu saja dapat menghemat waktu dan juga menghindarkan dari
kemungkinan terjadinya kesalahan/ kekeliruan.
-Sebagai bukti pelaksanaan pekerja. Sangat perlu sekali setiap perawat harus
mencatat apa-apa tindakan yang telah dilakukan sesuai dengan perintah
dokter, sehingga dokter dapat melihat hasilnya dan menentukan tindakan
pengobatan selanjutnya. Untuk pembuktian secara hukum, catatan perawat/
(9)
(10)
Rencana Keperawatan
Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat rencana
keperawatan mereka terhadap pasien dengan evaluasinya. Catatan ini berisi
diagnosa keperawatan utama dengan penjelasan tujuan dan hasil yang dicapai,
rencana keperawatan, evaluasi hasil, tanggal dan tanda tangan perawat. Catatan
tersebut dibuat selama seorang pasien dirawat di rumah sakit.
(11)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
(18)
Identifikasi Bayi
formulir identifikasi bayi berisi informasi mengenai Nama Ibu, Nama
Ayah, No. Rekam Medis Ibu, Nama Bayi, Bidan Penolong, No. Rekam Medis
Bayi, No. Gelang, Tanggal Lahir Bayi, Jam Lahir, Jenis Kelamin, Warna Kulit,
Berat Badan, Panjang, Cap Ibu Jari Tangan Kanan Ibu, Cap Kaki Kiri Bayi,
Cap Kaki Kanan Bayi, Dokter atau Perawat menandatangani formulir
identifikasi ini.
(19)
Riwayat Kehamilan
Dokter yang menolong kelahiran bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahiran. Riwayat kelahiran yang lengkap mencakup Riwayat Ibu,
berisi umur ibu, jumlah kehamilan sebelumnya, jumlah bayi yang dilahirkan
hidup, jumlah kelahiran yang memerlukan tindakan abortus/ dilahirkan mati,
dan keadaan persalinan.
(20)
Catatan Persalinan
Lembar ini mencatat keadaan persalinan dan hasil pemeriksaan fisik segera
setelah bayi dilahirkan.
(21)
DAFTAR LAMPIRAN
1.
Struktur Organisasi
2.
3.
4.
5.
6.
7.