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2013 - Ao del Bicentenario de la Asamblea General Constituyente de 1813

AUTORIZACIN
(Artculo 6, Decreto N 2004/80)*

En., a los...das del mes de..


(LOCALIDAD, PROVINCIA)

del ao., por la presente como mandante, autorizo al/la Sr./Sra.:.


..
con Documento de Identidad...,CUIT N...,
(TIPO Y NMERO)
CUIL
N:., CDI N:..,
con domicilio legal en
y con domicilio real en ..
Telfono N., a tramitarme el Certificado de Antecedentes
Penales, bajo mi total responsabilidad.-----------------------------------------------------------

..
FIRMA del MANDANTE
..
ACLARACIN DE FIRMA

IMPRESION DIGITAL del MANDANTE

FIRMA Y SELLO DE AUTORIDAD CONSULAR

Al momento de la presentacin requerida para el trmite, el mandatario firmar la


presente.

..
FIRMA del MANDATARIO

..
ACLARACIN DE FIRMA

* El certificado deber ser requerido por el interesado personalmente o por medio de su


mandatario o representante legal (ultimo prrafo Art. 6, Decreto 2004/80)

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