Hiperbilirubinemia Neonatal

THINAGARAYAN BRABU
07120149

fenomena klinis yang paling

sering ditemukan pada bayi
baru lahir.

Lebih dari 85% bayi cukup

bulan kembali dirawat
dalam minggu pertama
kehidupan

Hiperbilirubinemia
menyebabkan bayi terlihat
berwarna kuning, keadaan
ini disebabkan oleh
akumulasi pigmen bilirubin
yang berwarna ikterus pada
sklera dan kulit.

Definisi

adalah peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi

atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi
atau lebih dari persentil 90.
ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang
ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera
akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih

Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada bayi baru lahir
bila kadar bilirubin darah 5-7 mg/dl.

fisiologis

Non fisiologis

Pada bayi cukup bulan yang

mendapat susu formula, kadar
bilirubin akan mencapai
puncaknya sekitar 6-8 mg/dL
pada hari ke-3 kehidupan dan
kemudian akan menurun
cepat selama 2-3 hari diikuti
dengan penurunan yang
lambat sebesar 1 mg/dL
selama 1 sampai 2 minggu

Ikterus terjadi sebelum umur

24 jam
Setiap peningkatan kadar
bilirubin serum yang
memerlukan fototerapi
Peningkatan kadar bilirubin
serum > 0,5 mg/dL/jam
Adanya tanda-tanda penyakit
yang mendasari
Ikterus bertahan setelah 8 hari
pada bayi cukup bulan atau
setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan

Pembentukan bilirubin
Pemecahan hemoglobin heme dan globin

Heme mengalami oksidasi biliverdin reeduksi

menjadi bilirubin
Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produksi bilirubin
berasal dari katabolisme heme hemeglobin dari eritrosit
Biliverdin bersifat larut dalam air dan bilirubin bersifat
lipofilik dan terikat dengan hidrogen serta pada pH
normal bersifat larut

Transportasi bilirubin
Pembentuk
an bilirubin
yang terjadi
di RES

dilepaskan ke
sirkulasi akan
berikatan dengan
albumin

di usus halus, bilirubin yang

terkonjugasi tidak dapat
langsung diresorbsi, kecuali
jika dikonversikan kembali
menjadi bentuk tidak
terkonjugasi oleh enzim betaglukoronidase yang terdapat
dalam usus.

Resorbsi kembali bilirubin dari

saluran cerna dan kembali ke hati
untuk dikonjugasi kembali disebut
sirkulasi enterohepatik.

Setelah mengalami proses

konjugasi, bilirubin akan
diekskresikan kedalam
kandung empedu, kemudian
memasuki saluran cerna dan
diekskresikan melalui feses.

Bilirubin yang terikat pada

albumin serum ini merupakan
zat polar dan tidak larut dalam
air dan kemudian akan
ditransportasi ke sel hepar

Bilirubin tak terkonjugasi

dikonversikan ke bentuk
bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum
endolaplasma

Faktor-faktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis

Dasar
Peningkatan

Penyebab

bilirubin

tersedia
Peningkatan

yang

produksi Peningkatan sel darah merah

bilirubin

Penurunan umur sel darah merah

Peningkatan early bilirubin

Peningkatan

resirkulasi Peningkatan

aktifitas

melalui enterohepatik shunt glukoronidase

Kurangnya adanya flora bakteri
Pengeluaran

mekonium

terlambat
Penurunan bilirubin clearance

Penurunan clearance

dari Defisiensi protein karier

plasma

Penurunan

metabolisme Penurunan aktifitas UDPGT

yang

Penyebab neonatal hiperbilirubinemia indirek

Dasar
Peningkatan produksi bilirubin
Peningkatan penghancuran hemoglobin

Peningkatan jumlah hemoglobin

Peningkatan sirkulasi enterohepatik

Penyebab
Incompabilitas darah fetomaternal (Rh, ABO)
Defisiensi enzim kongenital (G6PD, galaktosemia)

Sepsis

Polisitemia (twin-to-twin transfusion, SGA)

Keterlambatan klem tali pusat

Keterlambatan pasase meko-nium, ileus

mekonium, meconium plug syndrome

Puasa atau keterlambatan minum

Atresia atau stenosis intestinal

Perubahan clearance bilirubin hati

Perubahan produksi atau aktifitas uridine

Imaturitas
Gangguan metabolik/endokrine

diphosphoglucoronyl transferase
Perubahan fungsi dan perfusi hati

Asfiksia, hipoksia, hipotermi, hipoglikemi

Sepsis

Obat-obatan dan hormon

Anomali kongenital (atresia biliaris, fibrosis kistik)

Statis biliaris (hepatits, sepsis)

Bilirubin load berlebihan

Obstruksi hepatik

Diagnosis
Perlu penilaian pada bayi baru lahir terhadap berbagai resiko
Tampilan ikterus dapat ditentukan dengan memeriksa bayi dengan
pencahayaan yang baik, dan menekan kulit dengan tekanan ringan untuk
melihat warna kuning dan jaringan subkutan.
Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada identifikasi dari sala satu
penyebab ikterus patologis.
Kondisi bayi harus diperiksa pucat, ptekie, ekstravasasi darah, memar
kulit yang berlebihan, hepatosplenomegali, kehilangan berat badan, dan
bukti adanya dehidrasi
perlu diketahui kadar bilirubin serum total.

Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35

minggu
Faktor resiko major
Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah resiko tinggi
Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobin direk
yang positif atau penyakit hemolitik lainnya
Umur kehamilan 35-36 minggu
Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi
Sefalhematom atau memar bermakna
ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan
berat badan berlebihan
Ras Asia timur

Faktor resiko minor

Sebelum pulang, kadar bilirubin total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah resiko sedang
Umur kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang, bayi tampak kuning
Riwayat anak sebelumnya kuning
Bayi makrosomia dari ibu DM
Umur ibu 25 tahun
Laki-laki

Faktor resiko kurang

Kadar bilirubin serum total atau bilirubin
transkutaneus terletak pada daerah resiko rendah
Umur kehamilan 41 minggu
Bayi mendapat susu formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan setelah 72 jam

Manajemen
Strategi mengelola bayi baru lahir dengan

hiperbilirubinemia meliputi; pencegahan,

penggunaan farmakologi, fototerapi dan transfusi
tukar.

Strategi pencegahan hiperbirubinemia

Pencegahan primer

Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8-12

kali perhari untuk beberapa hari pertama
Tidak memberikan cairan tambahan rutin seperti dekstrose
atau air pada bayi yang mendapat ASI dan tidak mengalami
dehidrasi

Pencegahan sekunder
Semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah ABO
dan rhesus serta penyaringan serum untuk antibodi isoimun
yang tidak biasa.

Jika golongan darah ibu tidak diketahui atau Rh negatif, dilakukan

pemeriksaan antibodi direk (tes coombs), golongan darah dan tipe Rh
darah tali pusat bayi
Jika golongan darah ibu O, Rh positif, terdapat pilihan untuk dilakukan
tes golongan darah dan tes coombs pada darah tali pusat bayi, tetapi hal
itu tidak diperlukan jikan dilakukan pengawasan, penilaian terhadap
resiko sebelum keluar RS dan tindak lanjut yang memadai.

memastikan bahwa semua bayi secara rutin dimonitor

terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol

terhadap penilaian ikterus yang harus dinilai saat
memeriksa tanda vital bayi, tetapi tidak kurang dari setiap 812 jam.

Evaluasi laboraturium
Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan pada
setiap bayi yang mengalami ikterus dalam 24 jam
pertama setelah lahir.
Pengukuran kadar bilirubin harus dilakukan jika
tampak ikterus yang berlebihan
Semua kadar bilirubin harus diintrepretasikan
sesuai dengan umur bayi dalam jam

Penyebab kuning
Bayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau
konjugasi harus dilakukan analisis dan kultur urin
Bayi sakit dan ikterus pada umur atau lebih dari 3 minggu
harus dilakukan pemeriksaan bilirubin total dan direk untuk
mengidentifikasi adanya kolestatis
Jika kadar bilirubin direk meningkat, dilakukan evaluasi
tambahan mencari penyebab kolestatis
Pemeriksaan kadar G6PD direkomendasikan untuk bayi ikterus
yang mendapat fototerapi dan dengan riwayat keluarga atau
ernis/asal geografis yang menunjukan kecenderungan
defisiensi G6PD atau pada bayi dengan respon fototerapi buruk.

Foto Terapi dan Transfusi tukar

Penatalaksaan fototerapi pada bayi dengan hiperbilirubinemia
Lakukan pemeriksaan laboraturium
Bilirubin total dan direk
Golongan darah (ABO Rh)
Tes antibodi direk (Coombs)
Serum albumin
Pemeriksaan darah tepi lengkap dengan hitung jenis dan morfologi
Jumlah retikulosit
ETCO (bila tersedia)
G6PD (bila terdapat kecurigaan berdasarkan etnis dan geografis atau

respon terhadap terapi kurang)

Urinalisis
Bila anamnesis dan tampilan klinis menunjukan kemungkinan sepsis
lakukan pemeriksaan kultur darah, urin, dan liquor untuk protein, glukosa,
hitung jenis dan kultur

LAPORAN KASUS

IDENTIFIKASI PASIEN
Nama
: By. FR
Umur
: 22 hari
Jenis Kelamin :Laki-laki
Suku Bangsa : Minangkabau
Alamat
: komp Mutiara Putih Blok M no

ALLOANAMNESIS (diberikan oleh ibunya) :

Seorang pasien bayi laki-laki berumur 22 hari
dirawat di Bangsal Perinatologi RSUP Dr. M. Djamil
Padang sejak tanggal 16 November 2015 dengan :
Keluhan Utama :
Tampak kuning sejak usia 3 hari

Riwayat Penyakit Sekarang

Tampak kuning sejak usia 3 hari, awalnya tampak di

wajah, tambah lama sekmakin kuning.

Demam tidak ada, kejang tidak ada.
Sesak napas tidak ada.
Riwayat perdarahan tidak ada.
Riwayat pemberian vitamin K saat lahir ada.
Pasien hanya mendapat ASI sejak lahir frekuensi 1215 x/hari, lama 15-20 min/kali, anakmenyusu kuat.
Pasienadalah anak kedua, riwayat kuning padaanak
pertama tidak ada.

Ibu golongan darah B, ayah golongan darah 0.

Buang air keciljumlah dan warna biasa, ganti popok 6-8 x/hari.
Buabg air besar warna dan konsistensi biasa. Riwayat BAB warna

seperti dempul tidak ada.

Riwayat ibu dirawat dengan demam tifoid selama 1 minggu saat
kehamilan trimester pertama, mendapat obat tetapi namaobat tidak
diketahui.
Riwayat ibu menderita keputihan dan nyeri buang air kecil saat
kehamilan dan menjelang persalinan disangkal.
Pasien merupakan rujukan dari Sp.A(K) dengan ketrangan
prolonged joundice, telah dilakukan pemeriksaan darah dengan
hasil bilirubin total : 13,2 mg/dl, bilirubin I : 12,63 mg/dl, bilirubin
II : 0,57 mg/dl

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayar

penyakit kuning

Riwayat Kehamilan Ibu

Anak kedua dari dua bersaudara, lahir SC ai bekas SC, cukup
bulan, BBL 3000 gr, PBL 45 cm, langsung menangis.
Riwayat imunisasi dasar lengkap. Hbo (uninject)
Riwayat pertumbuhan dan perkenbangan belum bisa dinilai
Hiegine dan sanitasi lingkungan baik

PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Keadaan umum

: sakit sedang
Kesadaran : sadar
Frekunsi nadi : 132 x /menit
Frekuensi nafas : 46 x / menit
Suhu : 37 0 C
Sianosis : tidak ada
Pucat : tidak ada
Ikterik : ada
Berat Badan : 3400 g
Panjang badan: 53 cm

Kulit : teraba hangat, skin smooting

tidak

ada
Kepala : bentuk , simetris, ubun-ubun besar
datar wajah dismorfik tidak ada, lingkar
kepala 34 cm ( normal standar nellhaus)
Rambut
: hitam tidak mudak rontok
Mata: konjungtiva tidak anemis,sklera
ikterik, pupil isokor, diameter 2 mm,
reflek cahaya +/+
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung: nafas cuping hidung ada

Tengggorokan : tonsil dan faring sulit dinilai

Mulut : mukosa bibir basah
Leher : JVP sukar dinilai
Torak
Paru
Ins : normochest, simetris
Pal : fremitus sukar dinilai
Per : tidak dilakukan
Aus : bronkovesikuler, wheezing tidak
ada, ronkhi
tidak ada

Jamtung : Ins : ictus cordis tidak terlihat

Pal : ictus teraba pada LMCS RIC V
Per : tidak dilakukan
Aus : irama teratur, bising tidak ada
Abdomen Ins : distensi tidak ada
Pal : supel, hepar teraba - ,
pinggir tajam, permukaan rata,
konsistensi
kenyal
Per : timpani
Aus : bising usus (+) normal

Genitalia : phimosis (+)

Anus : ada, colok dudur tidak dilakukan
Ekstremitas : akral hangat, refilling kapiler baik,
Refleks fisoilogis +/+
Refleks patologis -/Tulang-tulang: tidak ditemukan kelainan
Refleks : Moro ada
Isap ada
Rooting ada
Pegang ada

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah rutin :

Hb
:10,7gr %
Leukosit
: 6900 / mm3
Hitung Jenis : 0 / 0 / 2 / 40 / 50 / 8
Trombosit
: 538000 / mm3
HT
: 30%
Retikulosit
:1,4 %

DIAGNOSIS KERJA :
Prolonged jaundice ecs susp ISK
Dd defisiensi G6PD
Phimosis

TERAPI

ASI ON DEMAND
Ampisilin sulbaktam 3 x 160 mg IV
Gentamisin 1 x 16 mg IV

FOLLOW UP
(16/11/15)

S/

demam tidak ada, kejang tidak ada

Sesak napas tidak ada
Tampak kuning sampai paha
Anak menyusu kuat
Buang air kecil jumlah cukup

O/ cukup aktif, HR: 120 x/min RR: 42 x/min T : 36,7 oC

Kulit : teraba hangat, ikterik sampai paha
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret tidak ada
Thoraks :
cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan

Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik
A/ prolonged joundice ec susp ISK
Dd/ brest feeding joundice
G6PD defisiensi
Terapi:
ASI on demand
Kultur urin
Kultur darah
Fototerapi

FOLLOW UP
(17/11/10)
S / demam tidak ada, kejang tidak ada
Sesak napas tidak ada
Tampak kuning sampai paha
Anak menyusu kuat
Buang air kecil jumlah cukup
O/ cukup aktif, HR: 132 x/min RR: 46 x/min T : 37 oC
Kulit : teraba hangat, ikterik sampai paha
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik
Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret tidak ada
Thoraks :
cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

Terapi:
ASI on demand
Fototerapi
Setelah kultur urin diambil
Ampisilin sulbactam 3 x 160 mg IV Gentamycin 1 x
16 mg IV

FOLLOW UP
(18/11/10)

S / demam tidak ada, kejang tidak ada

Sesak napas , kebiruan
Anak menyusu kuat, toleransi baik
Buang air kecil jumlah cukup
O/ kurang aktif, HR: 144 x/min RR: 40 x/min T : 36,5 oC
Kulit : ikterik grad II
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret tidak ada
Thoraks : cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik

Terapi:

ASI on demand
Fototerapi
Ampisilin sulbactam 3 x 160 mg IV
Gentamycin 1 x 18 mg IV

FOLLOW UP
(19/11/10)
S/

demam tidak ada, kejang tidak ada

Sesak napas , kebiruan
Anak menyusu kuat, toleransi baik
Buang air kecil jumlah cukup

O/ kurang aktif, HR: 144 x/min RR: 40 x/min T : 36,5 oC

Kulit : ikterik grad II
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Hidung : nafas cuping hidung (+), sekret tidak ada
Thoraks : cor dan pulmo tidak ditemukan kelainan
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normalEkstremitas: akral
hangat, CRT < 2 detik

Terapi:
ASI on demand
Fototerapi
Ampisilin sulbactam 3 x 160 mg IV
Gentamycin 1 x 18 mg IV

Terima kasih