Вы находитесь на странице: 1из 93

.

Confereniar
Ecaterina Stratu

, .
I. ,
.

.
,
.
( , ),
(). 2
,
, .


.

.

.
:
.
,
.
.
(),
().
. ,
, .

, :
, .
,
,
.
2 , .
1) A2 (TXA2)
.
2) (PGI2) .

(5-HT) ,
.

.
- , ,

. , ,
.
.
- ,

, .

( ).
,
, .


13-
,
. ,

.
: ( II);
VII, IX, X, XI, XII; . II, VII, IX, X,

, ,
.
- V, VIII; ;
; . I
,
.
:
1). .
2) .

.
-
. .

XII

XII activat
(HMW kininogen, precalicrein)

XI

XI activat
Ca++

IX
Trombina
X

IX activat
Ca++
X activat

Fosfolipide plachentare + factorul III

Ca++

Trombina
V
Activatorul protrombinei
Protrombina

trombina
Ca++

Trauma tisular
1)

2)

Tromboplastina tisular
(lipoproteina+ fosfolipid)
X

X activat
Ca++

Ca++
V

3)

Activatorul protrombinei
Protrombin

Trombin
Ca++

.
1) ,
.
,
, .
2)
VII
, .
3)

V, ,
, .
,
, . ,
,
.

.
1)
XII . XII ,
, ,
XII.
, - , -
, ,
, III,
.
2) XII XI, .
3) XI I,
.
4) I VIII;
III, ,
. VIII . VIII
.
.
5) V
,
. ,
.
,
. , , .

I.
A. (,
, )
1)
heparina standard
heparinele cu mas molecular mic:
nadroparin (fraxiparin)
dalteparin
daltegrina
enoxaparina
2)
sulodexid
3)
hirudin (secret bucal al lipitorii)
lepirudin
baviliridin
desulfatohirudin
4) At III
antitrombin III
5) Ancrod (enzima din veninul de viper)
6) , Ca++
hidrocitratul de sodiu
NB
protamina sulfat

B. (,

)
1)
biscumacetatul de etil (neodicumarin)
acenocumarol (sincumar)
warfarina
fepromarca
2) indandionei
fenindion (fenilin)
difenadion
NB

vitamina K1

Medicaia antitrombotic
().
,
.
. 15000-20000 .
:
III.
III ( II),
.
, (XIIa, , XIa, Xa,
XIIIa). . ,
(II). ,
.
(
100 , ), ,
.


1.
2.
3.

4.
5.

6.
7.

, , , , ,
, .
Fixeaz aminele biologic active (histamina, serotonina, adrenalina)
(, , ).
, -; , ,
.
, , .
:
, , , , ,
.
, .
(
).
,
.
(1=130 ).

:
1.


.
2.
3. :
4. ( )
5.
6.
7. -.
8. :
9.
10. .
11. .

1. ()
2.
3. 12- , .
4.
5.
6.
7.
8. ( > 105mm )
9. Accidente vasculare cerebrale hemoragice
10.
11. , , .
12. , .
13. .
14. .
15. .
16. Anevrizm acut a cordului.
17.

:

( 2,4% )

(,
, )



/ .

()
NB! (
).
.
,

. /; 1
100 .

()
(3000-10000 ).

.
:
,
III

.
,
, .

Sulodexid- , .
II, .
.
,
.
.
,
,
,
.
,
,
, .
:


- , .
,
III, ,
. (
,
V, VIII, XIII.)
III ( )
500 100 .
III.
:

III.
:

, , .
- CA2+ ( )
.



,
.

:
-
K1
(),
II, VII, IX, X.
,
, ,
.

Decarboxiprotrombina

Protrombina
Co2

O2

Vit. K
gr. hidrohin

Vit. K
gr. epoxid

NAD+

NADH

Anticuagulantele indirecte


.

1-2 , 2-4 .
.
,
,

.
.

,
.
: acidul acetilsalicilic, sulfanilamidele, antidiabeticele
orale, indometacin, piroxicamul -
.
(fenobarbital, zixorin, rifampicin, tiofilin),
.

:
1)
2) (, , , )
. 4-10-
.
C S (
6-7 ), II, IX, X (T = 24 ).

, S.
1) .

.
2) (, , )
3)
4)
5)
6)
7) , , , , .

:
1.
2.
3.
4.
5.
Contraindicaii:




Preparat

localizar Mec. de aciune Calea de


Viteza
e
administrar dezvoltrii
e
efectului

Durata
aciunii utilizrii

antagonis
m

(he
parina)


(/),

, ........


(biscumace
tat de etil)

()

()

Warfarina- .
100%.
4 . 97%
.
. .

4 .
- .
- .
- .

II.

,
,
. ,
, ..
().

:
a)
fibrinolizin (plazmina)

b)
streptokinaz
(streptodecaza)
anistreplaz (eminaza)
urokinaz
alteplaz (activaza)


()

().
. ,
,
. ,

,
.
: -, . -
5% - . 100-160 1.
- 100000
20000
10-15 /, 20-30 /.
10-14 .
2-3 ,
.
: , ,
-, , .

:

-
( , , ,
, ).
:
o
( , )
.
o (
5-7
).

- -
. .

,
, .
( 3 ).
, .

, .
, /, .

:
1.
2.
3.
4.
5.

Streptodekaza- .
48-72
.
Antistreplaza

. .
,
,
.
Urokinaza- .
,
.
:
. ,
,
, 2- (V,
VIII).
, .

.

=tPA= alteplaza
.
. 5-8 ,
(IAP-1, PAI-1) .
Alteplaza-
. ,
,
.

. T =5 .
Activator tisular al profibrolizinei t-PA

Complex
inactiv

t-PA +
PAI-1

Endoteliu

Plasma sanguin

Fibrinolizin
2- antifibrinolizin

Complex
inactiv

Produii
fibrinolizinei
tPA +
Profibrinolizin

Tromb
Inhibitorul activatorului profibrolizinei PAI-1

Fibrinolizin

Plasma sanguin

Tromb

Profibrinolizin
(plasminogen)

Profibrinolizin
(plasminogen)

Fibrin

Streptokinaza +
profibrinolizina
Activatori
Urokinaza
Activatorul tisular al
profibrinolizinei

Fibrinolizin (Plasmin)

Produii
dezintegrrii

Fibrinogen

Fibrinolizin (Plasmin)

Fibrin

Produii
dezintegrrii

:
1.
2.
3.
4.

NB.
:
stafilokinaza ( streptococus Aureus)
;
tenecteplaza-
T =20 .
Alfimepraza-
.



-.
,

,
.
A2 (TXA2)-
. .

,
,
1,4,5- .
Ca2+.

: , , , ,
2, .

Participarea sistemului prostaciclinic-tromboxanic n agregarea plachetelor i posibilit ile reglrii farmacologice.


RP- receptori prostanoid (prostaciclinic)
RT- receptori prostanoid (tromboxanic)
ITP- inozitol-1, 4, 5-trifosfat
DAG- diacilglicerol
1- inhibarea ciclooxigenazei (ac. acetilsalicilic); 2- inhibarea tromboxansintetazei (dazoxiben); 3- blocarea receptorilor
tromboxanici (daltroban); 4- blocarea receptorilor tromboxanici + inhibarea tromboxansintetazei (ridrogrel); 5- stimularea
receptorilor prostaciclinici (RP); 6- inhibarea fosfodiesterazei (dipiridamol); 7- activarea prostaciclinsintetazei;
(+)- stimulare; (-)- inhibarea.
Prostaciclina (PG I2)
Acid
Endoperoxizi
arahidonic Ciclooxigenaza (COX) ciclici (PG G2/H2) Prostaciclinsintetaza
Vasodilatare

Trombocite

RP

Acidul arahidonic
Ciclooxigenaza

Adenilatciclaza

ATP

Endoperoxizi ciclici (PG G2/H2)


Tromboxansintetaza

Tromboxan (TxA2)

Vasoconstricie

Agregare

RT F
o

AMPc
Fosfodiesteraza

5-AMP
sfo

lip
az
a- ITP
C

DAG

Vas

.
.
.
,

(
2+ ). ,
1 D, (NO), , , ,
.

I. Inhibitorii activitii tromboxanului


1)
a)
acidul acetilsalicilic
nitroaspirin
indometacina
diclofenac
b)
dazoxiben

2) , A2
daltroban
3) ( ,
2)
ridogrel
II. , .
Stimulatori ai receptorilor prostaciclinici i activatori ai prostaciclinsintetazei
epoprostenol (prostaciclin)
carbaciclin
III. .,
(GP IIb/IIIa)
1)
tirofiban
abciximab
eptifibatid
lamifiban
2) .,

ticlopidina (ticlid)
clopidogrel
IV. .
dipiridamol
sulfinpirazon (anturan)

.
Acidul acetilsalicilic-
2 (
).

(D2, E1 ),
.
- . .
. .-
(II, VII, IX, X).

Nitroaspirina- .

:
,
NO.
, NO,
.
Dazoxiben- , ..

,

-.
Daltroban- .
.
Ridogrel-
- .

Epoprostenol (prostaciclin)- . ,
.
(T =3 . 37*C)

.
Carbaciclin- ,
.
Epoprostenol carbaciclin
.
Epoprostenol :
( ).

. ,

.

Abciximab-
(IIb/IIIa) :

.

.
.

.
/ .
5-30 .,
. 2-3 .
24 ,
10
.

:
1.

2.
3.
:





Eptifibatid-
IIb/IIIa,
. /.
, abciximab.
2-8 T =1,5-2,5 . .
Tirofiban i lamifiban-

.
Ticlopidin- .
: ,

(P2y) .
,
.

:
1.
2.
3.

4. , -.

:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

, ,

Clopidogrel- .
,
.
,

(GP IIb/IIIa). .
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dipiridamol- , ,
.
.

, ,
.

.
,
.
:



( / )

Sulfinpirazon- ,

.
:
,
.
:
1.
2.
3.
4. -
:
1.
2.

VAS

Acidul
arahidonic

Acidul
acetilsalicilic

Ciclooxigenaza

Endoperoxizi
ciclici
Tromboxan
(Tx A2)

Prostaciclina

GP IIb/IIIa- receptorii
glicopropeici;
RP- receptorii prostaciclinici
(IP);
RT- receptorii tromboxanici;
P- receptorii purinici;
RS- receptorii serotoninici;
5-HT- serotonina;
ADN- adenozindifosfat;

Dazoxiben

Tromboxansintetaza

Ridogrel

RT

5-HT

RS

Ketanserin

RP

Epoprostenol

Blocanii
receptorilor
tromboxanici

ADP

P
Ticiopidin
GP
IIb/IIIa

Abciximab
Tirofiban

F
ADP

P
5-HT

RS
RT

Trombocit

Tx A2

A. ()
1)
a) ,

tromboplastina
trombin
fibrina uman
spongia hemostatic
gelatin
b)
epinefrina
norepinefrina
olizin
izoturon
c) (infuzii
i decocturi)
folia Urticae
herbae Milefolii
herbae Polygonii persicariae
cartex Viburni
flores Arnicae

2)
a) ( )
fibrinogen
batroxobin (venostat- extract din veninul de
arpe)
fibracel (fosfolipide tromboplastinice)
concentratele factorilor VIII, IX, XII
b)
fitomenadion (vit. K1)

menadion (vit.K3, vicasol)

B.
a)
acidul aminocapronic
acidul aminometilbenzoic (amben,
pamba)
acidul tranexamic
b) de provinie animalier
aprotinin (contrical, trasilol)
C.

clorura de calciu
gluconat de calciu
serotonina
carbazocrom (adroxon)


.

.
Tromboplastina-
.
:
( ).
Trombina- ,
.
, , ,
.
/ / ,
.
Fibrina- ,
.
Gelatina- , ,
.

epinefrina, izoturon, olizin


.
Folia urtic ( )-
, ,
.
Herbae Millefolii ( )-

, .
Herbae Polygoni hydropiperis ( )-
.
, ,
.
,,Anestezol.
Cortex Viburni ( )- .
Flores Arnicae ( )- ,
,
.

.
Fibrinogen-
. -
, , ,
, ,
.
Batroxobin- (Bathrops atrax, B. jararaca)

.
, , ,
.
Fosfolipide (fibracel)- ,
, ,
X, V , ,
.
, .

VIII-
( ),
, .
VIII ,
.
Desmopresina (arginina+vasopresin) VIII
.
, ,
.
IX (),
VII, IX
( ).
IX
,
VIII, IX. autoplex (
VII) feib (cu activitate fa de inhibitorii factorului
VIII).

Fitomenadion (vit.K)- VII, IX .


,
,
.
Preparatele vit. K1, K2- , in vitro.

fitomenadiona
, H+ KoQ,
I (-). .
. , .
, , ,
.
:

(2-5 )
-
( II (VIII).
, , ,
..

Vicasol- , fitomenadion.

Acidul epsilon- aminocapronic- .


,
, . - -
,
( ).
-
. - -
,
.

,
.
.
:

(
: , )
.
:


/ , , , , .
-


; (-) , (+)

Activatorii
protrombinei

Hidrocitrat
de sodiu

Sinteza
protrombinei
n ficat

Acidu
aminocapronic

Heparina
(+Antitrombina III)

Protrombina
n snge

Activatorul tisular
al profibrinolizinei

Fibrinolizina
(Plasmin)

Trombina

Neodicumarina
Sincumar
Fenilina

Contrical

Fibrinogen

Activatori din snge


i esuturi

Fibrina

Profibrinolizina
(plasminogen)

Streptokinaza
(+profibrinolozin)
Urokinaza

Fibrinopeptide
(produsele proteolizei)

Acidul tranexamic- - .
Aprotinina- .
, ,
,
:
,
,
,
,
( ).
, ,
.

,

.
- .
:




-


Preparatele de calciu (calciu gluconat, CaCl)
, , ,
, ,
, .
: ,
, , ,
.
:
o
o
:
o
o
o / / , ,

Carbazocrom- . , G, .
( )
, :
,
2,
(, 2)
,
,
,

(, , 2,
, ,
).
:
(, ,
)

-
: .

Serotonina- (SH2)
,
(. ). ,
,
.
: carbazocrom.
:



,



-
2 :
I.
II.
I..
:
. :
, .

.
, ,
.
, , .
:
(heparin, nadroparin)
( )
(fibrinolizin, streptokhinaza)

II..
.
.
-
,
.
II . .
:
,
-
(
-,
-).


I.
A.
1.
a.
b.
1.
A.
I.
-

,

Preparate utilizate n anemiile hipocrome
Anemiile ferodificitare
Preparatele de fier
sulfatul feros (ferrogradument)
lactatul feros
dextriferron (fer polimaltozat)
ferumlec
fercoven
ferroplex
hemofer
fenules
Preparatele de cobalt
coamid
Anemiile care apar n urma bolilor cronice
epoetin alfa i beta
Remedii utilizate n anema hipercrom
ciancobolamina
acidul folic
oxicobolamina
cobalamid

fosfat de sodiu cu fosfor- 32 marcat

,
1.
- nucleinat de sodiu
- leucogen
- metiluracil
- pentoxil
- batilol
- etaden
- filgrastim (neupogen- factor stimulant al
coloniilor de granulocite sau G-CSF)
- molgramostim (leucomax- factor stimulant al
coloniilor de macrofage sau GM CSF)
- sargramostim (leukine)
2.
- novambihin
- busulfan (mielosan)
- mercaptopurin
- tiotep (tiofosfamid)
- dopan


, :
1.
;
2. ;
3.
(1/100 000 ),
:

(A1NS,
citostatice,
antitiroidiene,
cloramfenicol,
anticonvulsivante din clasa hidantoinelor);
(, Brucella; ,
B, C, D, );
( );
( .).

, -
.

(, );
;
mielostimulator (corticosteroizii, androgenii de sintez);
( ).

( )
:
,
().

.
.
- 4 , :
65% ( );
4-5% ;
1%
;
0,1% ,
;
15-30% ,
(, ) , .


, - - ,
.

Cauzele carenei de fier :


:
- ;
- ;
, , AINS;
, , , ;
;
(epistaxis, hemoroizi,
hemoptizii, broniectazie)
:
;
;
;
;
;
;
( );
(, , ).


Prop. fiz.chim.:
( ) (, ,
, , ),
;
..
Fcin.: fierul provenit din alimente sau cel medicamentos este meninut n forma
absorbabil, feroas (Fe2+) sub aciunea acidului clorhidric. n intestinul
subire (la nivelul duodenului i jejunului) este absorbit dup transformare In
Fe3+ printr-un mecanism saturabil, legndu-se de o globulin plasmatic apotransferina, cu formarea complexului fier-transferin - forma de
transport a fierului. Fierul legat de transferin este uor disociabil putnd fi
cedat cu uurin fie eritroblatilor din mduva hematogen care au receptori
specifici pentru transferin i utilizeaz fierul preluat pentru sinteza hemului,
fie celulelor reticulo-endoteliale sau hepatocitelor. La acest nivel, fierul se
leag de apoferitin i este stocat formnd complexe de tip hidroxid feric
-protein precum feritin, uor mobilizabile la nevoie sau agregate de
feritin (hemosiderin), mai greu de mobilizat (figura nr. VIII. 1).

, , ,
::
;
;
.
La ncheierea ciclului de via a eritrocitelor, fierul este recirculat fiind preluat de sistemul
reticuloendotelial i depozitat sub form de feritin sau este preluat de transferin i
refolosit la nivelul mduvei osoase la sinteza hemului. O mic parte este eliminat pe
cale biliar, apoi reabsorbit, cantitatea eliminat zilnic prin fecale fiind de cea. 1 mg.
Datorit faptului c absorbia este dependent de apotransferina la nivelul intestinului
subire, absorbia este crescut n condiii careniale i redus cnd depozitele de fier
sunt normale prin saturarea apotransferinei (blocaj al mucoasei), prin acest mecanism
realizndu-se reglarea absorbiei orale a fierului.

Dieta normal zilnic conine 8-20 mg fier, din care se absoarbe aproximativ 10%,
mai mult n anemia feripriv, cnd rata absorbiei crete (15-40%).
Administrarea parenteral creste rapid sideremia, apoi fierul este preluat de sistemul
reticulo-endotelial hepatic i splenic i redistribuit mduvei osoase.

Fdin.: fierul are un rol fiziologic important intervenind n numeroase procese metabolice:
intr n componena hemoglobinei, legarea i transportul tisular al oxigenului fcndu-se
prin legarea coordinativ la nivelul Fe + din molecula hemului;
intervine n lanul respirator, fiind un constituent al citocromilor;
intervine n secreia gastric (hiposideremia scade secreia gastric);
favorizeaz dezvoltarea i meninerea integritii esuturilor epiteliale;
intervine n aprarea antiinfecioas nespecific, prin intermediul sistemului reticulo-en
dotelial;
Ftox: Reacii adverse:
constipaie (prin legarea hidrogenului sulfurat, cu un rol important n meninerea peristaltismului normal; prin formarea sulfurii de fier scaunul se coloreaz n negru - fals m
elen);
diaree (prin lezarea epiteliului intestinal, mai ales la doze mari);
iritaie gastric, greuri, epigastralgii;
hemocromatoz (mai ales la administrare parenteral la doze mari) care poate evolua spre
ciroz hepatic sau fibroz pancreatic;
colorarea tegumentelor n brun (administrarea parenteral se face prin deplasarea pielii,
administrare n form de Z);
alergie, flebit, tulburri vasomotorii, hipotensiune, convulsii, oc anafilactic (la admini
strare parenteral);
CI: hemocromatoz, hemosideroz, anemie hemolitic, talasemie.
Precauii: ulcer gastro-duodenal, colit.

Intoxicaia acut: se manifest prin iritaie gastro-intestinal (diaree, colici), oc, citoliz
hepatic, acidoz metabolic i com. Antidot: desferoxamina (acid polihidroxamic de
provenien fungic, produs de Streptomyces pilosus) , chelator specific al fierului cu
care formeaz combinaii complexe solubile, neionizabile, netoxice i care se elimin pe
cale renal; se poate administra att oral, ct i parenteral.
Intoxicaia cronic: hemocromatoz cu afectarea ficatului (ciroz) i a pancreasului (fibroz,
diabet zaharat).
Fter.: srurile de fier sunt utilizate n tratamentul anemiei feriprive. In general, se respect
cteva criterii importante privind tratamentul cu fier:
se prefer administrarea oral a srurilor de fier, deoarece reglarea absorbiei fierului se
face la nivelul mucoasei intestinale, transferul fierului n snge fiind dependent de
nivelul de saturare a apotransferinei;
tratamentul trebuie s asigure corectarea anemiei, dar i refacerea depozitelor tisulare de
fier (nivelul sideremiei se normalizeaz n cea. 3 sptmni, dar refacerea depozitelor
necesit un tratament oral de 4-6 luni);
corectarea anemiei conduce la regresia simptomatologiei - cu diminuarea tulburrilor la
nivelul nutriiei epiteliilor (glosite, deformaii unghiale, ragade), a asteniei, a dispneei de
efort;
tratamentul parenteral se face numai cnd administrarea oral nu este posibil sau cnd
sideremia i valorile hemoglobinei sunt foarte sczute, impunnd un tratament injectabil.

Fierul se poate administra profilactic n sarcin i alptare, n perioada de cretere,


la cei gastrectomizai.
Fgraf.: Produse cu administrare oral:
Glutamat feros (Glubifer), drajeuri de 100 mg (cu 21-22% Fe);
Sulfat feros (Ferrogradumet, Tardyferon), comprimate retard 105 mg (cu 20%
Fe);
Gluconat feros (Ferglurom), fiole buvabile (cu 12, respectiv 24 mg fier /fiol);
Fumarat feros (Ferrum Hausmann, Ferronat), sirop 50 mg Fe/5 ml;
Ferocolinat (Fer-sol), soluie de uz intern 200 mg Fe/ml: Produse cu
administrare parenteral:
Dextriferon {Fierpolimaltozat), fiole inj. 100 mg/2 ml;
Fier sorbitex (Jectofer), fiole inj. 100 mg Fe/2 ml
Interaciuni medicamentoase:
Scad absorbia fierului: antiacidele, cimetidina, cafeina, colestiramina, produsele
lactate, acidul citric;
Cresc absorbia fierului: acidul ascorbic, fructoza, cisteina, alcoolul. Fierul
diminueaz absorbia oral a tetraciclinelor.

Tratamentul anemiei prin deficit al factorilor de maturare


(anemia megaloblastic)
Baze fiziopatologice
Anemiile megaloblastice sunt afeciuni datorate sintezei deficitare a ADN-ului. Deficitul de
cobalamin (vitamina Bi2) i acid folie - factori de maturare a eritrocitelor - st la baza
majoritii anemiilor megaloblastice, ducnd la formarea megaloblatilor. Carena
vitaminei .i2 sau a acidului folie afecteaz n primul rnd celulele cu un turnover rapid precursorii hematopoetici i celulele epiteliale gastro-intestinale.
Deficitul de vitamin B12 conduce la o caren tisular de folat, prin afectarea sintezei
tetrahidrofolatului, mpiedicnd transferului grupelor metil. Aceast reacie biochimic
este dependent de cobalamin i conduce la diminuarea sintezei formei conjugate a
acidului folie, forma conjugat a acidului folie avnd nucleul pteroic substituit cu resturi
de acid glutamic. Interrelaiile biochimice ntre vitamina B12 i acidul folie, precum i
rolul acestora n metilarea uracilului (caracteristic moleculei de ARN) n timin (prezent
n molecula de ADN) este prezentat n figura VIII.2. Practic are loc conversia acidului
dezoxiuridilic (dUMP) n acid dezoxitimidinic (dTMP). Acest proces biochimic este
afectat n anemia megaloblastic i explic creterea raportului ntre ARN i ADN.
O form particular a anemiei megaloblastice este anemia pernicioas (anemia Biermer) care
apare datorit atrofiei mucoasei gastrice devenite incapabil s secrete factorul intrinsec
(Castle) indispensabil pentru absorbia vitaminei. n apariia anemiei Biermer sunt
incriminai factori genetici, iar afectarea mucoasei stomacale poate evolua spre cancer
gastric.

Carena de vitamin B12 poate avea urmtoarele cauze:


aport insuficient (la indivizii cu regim vegetarian strict);
tulburri de absorbie (formarea insuficient sau anormal a factorului intrinsec Castle,
datorat unei suferine gastrice, unei boli autoimune cu formare de anticorpi antifactor
intrinsec, rezecii de stomac, cancer gastric, inflamaii, pancreatit cronic cu apariia
consecutiv a unei malabsorbii);
utilizare deficitar datorat unei deficiene enzimatice (lipsa transcobalaminei II - Te II);
consum crescut (sarcin, boli neoplazice, hipertiroidie, parazitoze intestinale, mai ales
infestarea cu Diphylobotrium latum);
administrare de medicamente: inhibitori ai sintezei de ADN (analogi ai bazelor purinice i
pirimidinice), protoxidul de azot (care cauzeaz descompunerea cobalaminei).
:
,
;
;
: . ( ,
);
: ADM (analogi ai bazelor purinice i
pirimidinice), antifolice (metotrexat, inhibitorii dihidrofolat reductazei), antiepileptice
inductoare enzimatice (fenitoina, fenobarbitalul, primidona).
, 12 /
-.


Scheletul structural al cobalaminei naturale i a congenerilor ei (ciancobalamina,
hidroxocobalamina) este format dintr-un nucleu care cuprinde un inel similar
porfirinei, care nglobeaz un atom de cobalt. Substana nu este sintetizat n
organism, organismul uman fiind dependent de aportul exogen. Sursele
alimentare de vitamina .12 sunt produse animale (carne, ficat, lactate), iar
necesarul zilnic este de cea. 2-2,5 ig.
Fcin.: Absorbia - cobalamina este eliberat din alimente n timpul procesului de
digestie gastric, sub aciunea acidului ciorhidric i a proteazelor. Absorbia
cobalaminei necesit mai multe etape:
formarea unui complex stabil la nivel gastric cu o protein - factor R (care
aparine unui grup de glicoproteine);
eliberarea cobalaminei la nivel duodenal i legarea acesteia de factorul Castle
(numit i factor intrinsec), produs de celulele parietale ale stomacului;
absorbia cobalaminei n urma legrii complexului vitamin B 12-factor intrinsec
de receptori specifici situai n ileonul distal;
Distribuia - vitamina B12 absorbit se leag de transcobalamin (TC), cu ajutorul
creia este transportat n snge, fiind apoi preluat de ctre ficat i mduva
osoas. La nivel hepatic se constituie depozite de cobalamina, care asigur
rezerve metabolice suficiente s acopere lipsa aportului timp de civa ani.

Fdin.: n organismul uman, ciancobalamina este convertit n dou


forme active metabolic: metilcobalamina i adenozilcobalamina.
Rolul fiziologic al metilcobalaminei este transformarea metabolic
a tioaminoacizilor, intervenind n sinteza metioninei din
homocistein. Aceast cale metabolic este implicat n sinteza
acidului tetrahidrofolic i, implicit, a nucleotidelor din compoziia
AD"N-ului.
Adenozilcobalamina catalizeaz conversia metil-malonil coenzimei A
la succinil coenzima A. Carena vitaminic afecteaz aceast
reacie enzimatic conducnd la sinteza deficitar a
succinilcoenzimei A i la acumularea precursorilor acesteia.
Consecina acestui fapt este formarea unor derivai lipidici cu
catena lung care nlocuiesc acizii grai fiziologici n lipidele
neuronale explicnd n parte complicaiile neurologice ale
deficitului de vitamin Bj2-Procesele biochimice dependente de
cobalamin sunt prezentate n figura nr. VIII.3.

Cobalamin are aciune neurotrop fiind esenial n procesele fiziologice de care


depinde integritatea fibrelor mielinice;
Procesul de maturare normal a eritrocitelor este strict dependent de vitamina Bi 2, lipsa
acesteia determinnd modificri hematologice tipice (macrocitoz, anizocitoz, poikilocitoz, hipersegmentarea nucleului neutrofilelor) i ale mduvei hematopoetice (precur
sorii seriei eritrocitare au dimensiuni foarte mari, maturarea citoplasmei fiind mult acce
lerat fa de dezvoltarea nucleului, iar eritroblatii sunt distrui n mare parte nainte de
eliberarea lor n circuitul sanguin); dac deficitul este sever i prelungit, apare pancitopenia;
Vitamina B12 contribuie la troficitatea mucoasei digestive, carena fiind asociat cu
gastrit atrofic, glosit, hipotrofia epiteliului intestinal;
Coenzima vitaminei B12 (dibencozida) intervine n metabolismul proteic, activnd proce
sele de cretere i difereniere celular.

Ftox.:
Reacii adverse: urticarie, exantem, ..foarte rar, oc anafilactic (se testeaz n prealabil
sensibilitatea).
Contraindicaii: antecedente de alergie la vitamina B 12, tumori maligne, poliglobulii.

Fter.: administrarea curativ a vitaminei B12 se face numai parenteral, administrarea oral fiind
de obicei ineficient deoarece anemia megaloblastic este asociat cu lipsa factorului
intrinsec. Tratamentul produce:
ameliorarea rapid a modificrilor hematologice, reticulocitoz, remisiunea anemiei n
cteva sptmni cu vindecare clinic;
influenarea favorabil a tulburrilor nervoase recent aprute n cursul anemiei megaloblastice, a neuropatiilor; leziunile vechi pot fi ireversibile;
anemia megaloblastic cauzat de deficitul de cobalamin tratat numai cu acid folie
poate regresa, dar leziunile neurologice progreseaz;
atrofia mucoasei gastrice, aclorhidria, lipsa factorului Castle care depinde de capacitatea
stomacului de a-1 sintetiza, anemia aplastic cauzat de tratamentul cu cloramfenicol nu
sunt influenate;
12
, :
, ;
;
;
nevralgie de tngemen;
;
.

Fgraf: Vitamina B12 (fiole injectabile coninnd 0,050 mg (50 ng), 1


mg (1000 ng) ciancobalamina). n organism, ciancobalamina este
convertit n formele active biologic (metilcobalamina,
adenozilcobalamina).
Posologie: n anemie megaloblastic confirmat, se administreaz 100
U-g/zi i.m., timp de o sptmn, apoi de dou ori pe sptmn,
timp de 6 sptmni. Tratamentul de ntreinere trebuie efectuat
lunar cu 0,1 mg (100 )0.g) sau la 2 luni cu 1 mg (1000 \xg) pe tot
parcursul vieii. Dozele mari depesc capacitatea de legare a
transcobalaminei, o mare parte din vitamin, eliminndu-se pe cale
urinar.
Exist numeroase preparate polivitamice care conin ciancobalamina,
care pot fi utilizate n scop profilactic (la vegetarieni, n sarcin
etc.).
Hidroxocobalamina este asementoare ciancobalaminei, fa de care
are avantajul unei eliminri renale mai lente. Are aceleai indicaii
i se utilizeaz n aceleai doze ca i ciancobalamina.

ACIDUL FOLIC
Prop. fiz. chim.: este format dintr-un nucleu structural care cuprinde nucleul
pteridinic, acidul p-aminobenzoic i 1-4 resturi de acid glutamic.
Se prezint sub forma unei pulberi galbene microcristaline, cu o solubilitate redus
n ap. Este cunoscut i sub denumirile de acid pteroil-glutamic, vitamina M,
vitamina B9. Sursele alimentare de acid folie cuprind produse vegetale
proaspete, drojdia de bere, carne, ficat, practic substana fiind prezent n
cantiti suficiente n diet. Cu toate acestea poate aprea un sindrom carenial,
fierberea prelungit a alimentelor ducnd la distrugerea a peste 90% din
vitamina coninut.
Necesarul zilnic de acid folie la adult este de cea. 100 u.g, sursele alimentare
depind cu mult aceast cantitate.
Fcin.: Absorbia - se absoarbe bine din tubul digestiv, mai ales n poriunea distal
a intestinului subire.
Distribuia - transportul n snge se face n form legat de proteinele plasmatice,
iar stocarea rezervelor se face la nivel hepatic, formele de depozit acoperind
necesarul pentru 1-3 luni.
Eliminarea se face preponderent pe cale renal, mai puin prin fecale i prin
secreia sudoral, dar catabolismul i eliminarea sunt mai rapide dect pentru
cobalamin.

Fdin.: Acidul folie este convertit metabolic n form activ biologic (acid folinic),
n cataliza reaciilor enzimatice implicate n acest proces intervenind vitamina
B12 i acidul ascorbic. Acidul folinic are rolul de a transfera grupri metil,
intervenind asfel n formarea timinei din uracil, reacie important pentru
maturarea eritrocitelor.

Ftox.: chiar n doze mari, acidul folie este bine suportat, neproducnd efecte
adverse.
CI: tumori maligne, exceptnd cazurile de anemie megaloblastic prin deficit de
acid folie.
Interaciuni medicamentoase: Acidul folie crete absorbia vitaminelor A, E, K.
Nu se asociaz cu sulfamide - antagonism la nivelul aciunii antimicrobiene a
acestora i cu medicamente antifolice.

Fter.: se administreaz profilactic n sarcin i lactaie, dup gastrectomie n doz


de 1 mg/zi. Curativ, se utilizeaz n anemia megaloblastic, alturi de
ciancobalamin. Dozele uzuale de acid folie 5-15 mg/zi. Se poate utiliza i n
anemie hemolitic refcnd parial echilibrul ntre producerea hematiilor i
distrugerea lor crescut n periferie.

Fgraf.: Acid folie, 5 - 15 mg ntr-o priz, la aceeai or.

FARMACOTERAPIA ANEMIILOR DATORATE


DE ERITROCITE

PIERDERII

CRESCUTE

Baze fiziopatologice
Pierderea crescut de eritrocite ncadreaz dou forme de anemie n care abordarea
farmacoterapeutic difer n funcie de etiologie i de gravitatea sindromului anemic: anemiile
hemolitice i anemiile posthemoragice.
Anemiile hemolitice reprezint un grup de afeciuni congenitale sau dobndite caracterizat prin
dezechilibrul ntre liza hematiilor n periferie care depete capacitatea mduvei de a nlocui
hematiile distruse. Scurtarea duratei normale de via a hematiilor este consecina unor
fenomene biochimice care scad rezistena membranei eritrocitare ducnd la uzura lor prematur
i la liz celular.

Anemiile hemolitice se pot clasifica n:

anemii prin defecte intraeritrocitare - sunt datorate unor defecte ale membranei eritro
citare sau deficitului enzimatic care are drept consecin modificri ale permeabilitii
sau ale elasticitii hematiilor.
In funcie de mecanismul de producere a hemolizei deosebim:
defecte ale membranei hematiilor (congenitale sau dobndite);
deficitul unor enzime - glucozo-6-fosfat dehidrogenaz (G-6-P-DH) asociat cu apariia unor
reacii adverse de tip idiosincrazic la administrarea unor medicamente (antimalarice, sulfamide
etc.);
anomalii ale globinei de ordin cantitativ sau calitativ (hemoglobinopatii cantitative de
tipul talasemiilor, hemoglobinopatii calitative precum siclemia - hemoglobinoza S,
hemoglobinopatia methemoglobinizant);

anemii extraeritrocitare cauzate de factori imunologici, precum:

incompatibilitatea de grup sangvin (reacii transfuzionale);


incompatibibilitatea de Rh (hemoliza nou-nscutului);
boli autoimune (colagenoze);
reacii alergice de tip anafilactic (I), de tip citolitic-citotoxic (II) cu formare de
anticorpi antieritrocitari sau prin complexe imune (III);

anemii extraeritrocitare cauzate de agresiuni neimunologice, precum:

ageni biologici (bacterii, virusuri, parazii intraeritrocitari de tipul plasmodiilor);


ageni chimici (solveni organici, pesticide);
toxine de origine vegetal sau animal.
Anemiile poshemoragice apar n urma unei hemoragii masive i rapide, iar efectele imediate
depind de durata i volumul de snge pierdut. Pierderea unei treimi din volumul sanguin
poate fi fatal, dar i volume mai mici pot conduce la modificri tensionale majore
ducnd la instalarea ocului hemoragie.
In schimb, pierderea cronic a unor cantiti mici de snge (epistaxis, hemoroizi, metroragii
etc.) nu implic asemenea riscuri, dar poate conduce la anemie.
Dup o hemoragie, plasma pierdut se reface n aproximativ 3 zile, ceea ce va conduce la
scderea masei eritrocitare, cu diminuarea consecutiv a hematocritului. Eritrocitele se
refac n mod normal dup 30 de zile sau chiar mai mult.



:
;

.

:

,
;

,
.

FARMACOLOGIA ALTOR TIPURI DE ANEMIE


ERITROPOETINA
Eritropoetina este o glicoprotein produs de celulele peritubulare renale
care stimuleaz eritropoeza la nivel medular. Rata sintezei eritropoetinei
este crescut n hipoxie, anumite situaii patologice conducnd la
diminuarea sintezei de eritropoetina (insuficiena renal cronic) cu
anemie consecutiv. De asemenea, eritropoetina poate fi utilizat n cazuri
de anemie prin hipoproliferarea mduvei osoase. n terapia uman se
folosete eritropoetina recombinat obinut prin inginerie genetic.
Prop, fiz.chim.: eritropoetina uman recombinat este o glicoprotein
purificat, polipeptida component coninnd 165 aminoacizi.
Fcin.: se administreaz parenteral, intravenos sau subcutanat.
la injectarea subcutanat aciunea se instaleaz lent, cu un pic plasmatic la
14 h i o biodisponibilitate relativ fa de calea intravenoas de 5 ori mai
redus;
timpul de njumtire dup administrare intravenoas este de cea. 5 ore;

Fdin.: eritropoetina este un factor de cretere hematopoetic cu aciune la nivel


medular influennd n sens favorabil dezvoltarea i diferenierea seriei roii.
Mecanismul de aciune const n:
favorizarea diferenierii celulei stern pluripotente n favoarea formrii
proeritroblatilor;
creterea ratei sintezei hemoglobinei necesitnd depozite tisulare adecvate de
fier;
favorizarea eritropoezei manifestat prin reticulocitoz.
Ftox.: Eritropoetina poate produce reacii adverse grave, datorit eritropoezei
intense, de aceea se monitorizeaz nivelul hemoglobinei:
hipertensiune arterial, uneori grav cu encefalopatie hipertensiv;
convulsii;
cefalee, tulburri vizuale, vom;
tromboz;
frisoane, sindrom pseudogripal;
reacii cutanate, edeme.
CI.: hipertensiune arterial;
Precauii: suplimentarea cu fier, dei necesar, poate crete marcat eritropoeza cu
favorizarea apariiei hipertensiunii; produsul este pe lista substanelor interzise
la sportivi, fiind considerat dopant de ctre Comitetul internaional Olimpic.

Fter: eritropoetina are indicaii limitate, sub control strict medical n:


anemia consecutiv insuficienei renale cronice, mai ales la bolnavii
dializai;
anemia non-renal cu nivele sczute ale eritropoetinei endogene;
n anemii datorate ntrzierii procesului de sintez Ia nivel renal, n
cazul nou-nscuilor prematuri;
la bolnavii cu anemie central cu hipoplazia mduvei hematogene
consecutiv tratamentului cu citostatice sau mielosupresive;
n anemia cauzat de azidotimidin (AZT) la bolnavii cu sindromul
imunodeficienei dobndite (SIDA);
Fgraf: i.v. lent (n 1-2 min.), iniial 40 - 50 U/ kg, de 3 ori /
sptmn; doza este crescut la 1 lun, cu 25 U/ kg; (se poate
ajunge pn la doza max. de 200-240 U/ kg de 3 ori / sptmn).

.
, 6, :
( );
- (
);
, -
;
( ).



6 () (50-250 mg/).

,
Nucleinat de sodiu-
.
Pentoxil- , ,
.
Molgramostim- (GM CSF).
-, ,
, . ,

/.
Molgramostim-
.

:





: , , , , ,
,
Filgrastim- , .

.
: . molgramostim.
:

-

Оценить