Estndar N

: E - 003
Formato E-003-11
LISTA DE VERIFICACIN PARA TRABAJO EN ALTURA
(ANDAMIOS / SUPERFICIES SIN PROTECCION / ELEMENTOS DE PROTECCION CONTRA CAIDAS /
ESCALERAS / TALEGOS)
Empresa:
N de Contrato:
N OT:
rea en donde se ejecuta:
Fecha:
Incidentes que nos han ocurrido y que debemos evitar:
- Cada de personas de distinto nivel.
- Golpes a personas por objetos.
- Contacto con lneas energizadas.
- No uso de EPP para trabajos en altura

- Uso de andamio defectuoso y/o mal armado.

- Cada de materiales y herramientas no afianzadas
- Uso de andamio sin autorizacin (tarjeta roja)
- rea no delimitada y sealizada.

VERIFICACION GENERAL

SI

Cumple
NO N/A

SI

Cumple
NO N/A

SI

Cumple
NO N/A

SI

Cumple
NO N/A

Se han evaluados los riesgos de cada de personas y/o cada de materiales.

Se han evaluado los riesgos elctricos en las proximidades y las condiciones climticas.
Se han seleccionado los puntos de anclaje adecuados para los cabos de vida.
Se cuenta con elementos para la demarcacin el rea de trabajo y letreros que indique trabajo en
altura.
El espacio disponible ante una cada es suficiente considerando la longitud de los elementos de
seguridad (arns y absolvedor de impacto)
Se ha definido un lugar sealizado y delimitado para el almacenamiento de materiales.
ANDAMIOS

Sus bases se encuentran niveladas y estables

Se encuentran afianzados horizontalmente a estructuras fijas cada 9 m.
Posee rodapis de 0,1m. cuando se supere los 1,5m de altura.
Posee bandejas metlicas y acceso interior con sistema antideslizante y en buen estado.
Cuenta con pasamano o baranda superior ubicado a 1,10 m. y baranda intermedia a 0,50 m.
Posee ruedas con sistema de frenos y seguros operativos.
Ha sido instalada su tarjeta verde (uso) o roja (fuera de uso).
SUPERFICIES SIN PROTECCIN DE BORDES (Ej. Techos)

Se han instalado barreras fsicas o se dispone de Equipamiento de Restriccin de cadas

Se ha instalado Letreros de Advertencia de los riesgos del trabajo.
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL CONTRA CAIDAS

Requiere de absorbedor de cada, de requerirse se encuentra enganchado a la argolla de la espalda

Se dispone de barbiquejo para los cascos
Mantiene dos estrobos enganchadas al absorbedor
Estn las correas del arns sin desgarros ni quemaduras.
Los estrobos se encuentran sin desgarros ni quemados.
Los mosquetones mantienen sus seguros operativos.
Las argollas mantienen su estructura sin daos visibles.

Aprobado por: Vctor Arancibia B.

Fecha Emisin: Abril 1995

Fecha ltima Revisin: Noviembre 2012

Revisin N 06

Aprobado por: Gerente Refinera Bo Bo

Sr. Oscar Gonzlez C.

Estndar N
: E - 003
Formato E-003-11
TALEGOS Y SUJECIN DE HERRAMIENTAS

SI

Cumple
NO N/A

SI

Cumple
NO N/A

Cuenta con bolsos para izaje de herramientas.

Dispone de elementos de fijacin de herramientas para evitar la cada de estas.
ESCALERAS

Ha sido inspeccionada y autorizada para su uso con tarjeta verde.

Las bases de apoyo poseen zapatas u otro sistema antideslizante.
Donde se utilizar posee bases niveladas, estables y no deslizante.
Ha sido amarrado el extremo superior de la escalera.
El extremo superior sobrepasa por ms de un metro la superficie fija de apoyo.
La separacin con la vertical de la estructura fija es de al menos de la longitud de la escalera.
Las escaleras extensibles, poseen enclavamiento operativo y corredera.
Cumple
SI
NO N/A

CAPACITACION Y EXMENES OCUPACIONALES PARA TRABAJO EN ALTURA

El personal cuanta con su exmenes ocupacionales vigentes para trabajo en altura.

El personal ha sido capacitado para trabajo en altura.
PERSONAL AUTORIZADO, CAPACITADO Y CON APTITUD PARA EFECTUAR EN ALTURA
Nombre
Rut
Firma

OBSERVACIONES (Indicar medida de control adicional en caso que no se cumpla con algn items)

EMPRESA CONTRATISTA EJECUTANTE:

La informacin proporcionada y contenida en la lista de verificacin precedente, ha sido revisada y verificada

por el Supervisor Empresa Contratista Sr.:_________________________________________________________
Rut:
Firma:
Cargo:
DEPARTAMENTO ERBB ADMINISTRADOR DEL CONTRATO:

Supervisor/Inspector/Tcnico Enap recepciona la presente lista de verificacin.

Nombre:
Firma:
Cargo:
Ficha:
Este documento permite la obtencin del Permiso de Trabajo.

Aprobado por: Vctor Arancibia B.

Fecha Emisin: Abril 1995

Fecha ltima Revisin: Noviembre 2012

Revisin N 06

Aprobado por: Gerente Refinera Bo Bo

Sr. Oscar Gonzlez C.