FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA :

DENGAN DIAGNOSA MEDIS :
DI ....................................................................... TANGGAL .
....

RUANG MELATI
RST dr. SOEPRAOEN MALANG
2015

PENGKAJIAN
Tgl. Pengkajian
Jam pengkajian
Ruang/Kelas
1. Identitas
Identitas Pasien
Nama
Umur
Jenis
kelamin
Agama
Pendidika
n
Pekerjaan
Gol. Darah
Alamat

:
:

No. Registrasi
Tgl. Mrs

:
:

:
II.

Identitas Penanggung
Jawab
:
Nama
: .........................
Umur
:
............
Jenis
kelamin
: ......................
:
Agama
Tahun
:
Pekerjaan
: L/P
: ................................ Alamat
: .........................
............
............
: ................................ Hub. dengan
: .........................
............
klien
............
: A/B/O/AB
..........................
: ................................
............
............
..........................
................................
............
............
: .........................
............

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

b. Satus Kesehatan Masa Lalu
1) Penyakit yang pernah dialami
Hipertensi
Diabetes
Jantung
Stroke
TBC
2) Riwayat MRS
Tidak

Asam urat
Dll, ..........................

Ya,
............................................................................................................
............................................................................................................
....................................................................................................
3) Alergi
Ya :
............................................................................................................
................................
Tidak
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Ya
Tidak

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya
Tidak
Riwayat :
Hipertensi
Asam urat
Jantung
Stroke
TBC

Diabetes
Dll, ..........................

d. Diagnosa Medis dan therapy

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................
3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kulturalspiritual)
1) Pola Aktivitas Sehari-hari
N
Data
Dirumah
Dirumah sakit
o
a. Pola
Jumlah :
Jumlah :
Makan :
pemenuha Makan :
......
x/hari
...... x/hari
n
Habis 1 porsi
Habis 1 porsi
kebutuhan
Habis porsi
Habis porsi
nutrisi dan
Habis porsi
Habis porsi
cairan
Tidak makan
Tidak makan
(mkan dan Minum :
Minum :
minum)
..............cc/hari
..............cc/hari
Jenis :
Jenis :
Makan :
Makan :
......................................
........................................
.................
...............

c.

Pola
Eliminasi

Minuman :
Teh
Air
Putih
Kopi
Alkohol
Jamu

............................
Pantangan :
Ya :
......................................
.....

Tidak
Kesulitan
makan/minum :
Ya :
......................................
.....

Tidak
Usaha mengatasi
kesulitan :
......................................
.................
BAK :
Jumlah : ........cc/hari

Warna :

Kuning jernih
Kuning pekat
Kemerahan
(hematuri)
..................................

.................
Bau :
Bau khas
..................................
.................

Masalah :
Ya :
......................................
.....
Tidak

Cara mengatasi :
......................................
.................

BAB :

Jumlah : ........ x/hari

Minuman :
Teh
Air Putih
Kopi
Alkohol
Jamu
............................
Pantangan :
Ya :
........................................
...
Tidak
Kesulitan makan/minum :
Ya :
........................................
...
Tidak
Usaha mengatasi
kesulitan :
........................................
...............

BAK :
Jumlah : ........cc/hari
Warna :
Kuning jernih
Kuning pekat
Kemerahan (hematuri)
....................................
...............
Bau :
Bau khas
....................................
...............
Masalah :
Ya :
........................................
...
Tidak
Cara mengatasi :
........................................
...............
BAB :
Jumlah : ........ x/hari
Warna :

d.

e.

Warna :
Kuning
Hitam
Kemerahan
..................................

.................
Bau
:
Bau khas
..................................

.................
Masalah :
Ya :
......................................
.....
Tidak

Cara mengatasi :
......................................
.................
Pola
Jumlah/waktu : .........

istirahat
jam/hari
tidur
Gangguan tidur :

Ya :
......................................
.....
Tidak
mengatasi :

......................................
.................
Yang mempermudah

tidur :
......................................
.................
Yang mempermudah

bangun :
......................................
.................
Pola
Mandi :

kebersihan
Ya : ......... x/hari
diri (PH)
Tidak
Gosok Gigi :

Ya : ......... x/hari
Tidak
Keramas :

Ya : ......... x/minggu

Kuning
Hitam
Kemerahan
....................................
...............
Bau
:
Bau khas
....................................
...............
Masalah :
Ya :
........................................
...
Tidak
Cara mengatasi :
........................................
...............
Jumlah/waktu : .........
jam/hari
Gangguan tidur :
Ya :
........................................
...
Tidak
mengatasi :
........................................
...............
Yang mempermudah tidur
:
........................................
...............
Yang mempermudah
bangun :
........................................
...............
Mandi :
Ya : ......... x/hari
Tidak
Gosok Gigi :
Ya : ......... x/hari
Tidak
Keramas :
Ya : ......... x/minggu

f.

Latihan/
mobilitas

g.

Pola
Seksual reproduksi

Tidak
Normal
Masalah,
..................................
...................................
................
Normal
Masalah,
..................................
...................................
................

Tidak
Normal
Masalah,
..................................
.....................................
..............
Normal
Masalah,
..................................
.....................................
..............

h. Polaaktivitas
KemampuanPeraw
atanDiri
Makandanminum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Berpindah

0: mandiri, 1: Alatbantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain

danalat, 4: tergantung total

2) Riwayat Psikologi
a. Status Emosi
Ekspresi hati/perasaan : senang sedih
marah
Suasana yang membahagiakan
: ......................................................................
Suasana
yang
membuat
tidak
nyaman
: ......................................................................
b. Gaya Komunikasi
Pola komunikasi : hati-hati spontan lambat
Penolakan komunikasi : ya
tidak
Bicara jelas :
ya
tidak
Penggunaan bahasa isyarat : ya tidak
Tipe kpribadian : terbuka tertutup
c. Pola Toleransi Stress-Koping
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.........................................................................................
3) Riwayat Sosial
Orang terdekat :
suami
istri
anak
ayah
ibu
...............
Pola interaksi : pasif
aktif

Kegiatan sosial

: pasif

aktif

4) Riwayat Spiritual
Kebutuhan beribadah : terpenuhi tidak terpenuhi
Masalah dalam pemehuhan kebutuhan spiritual :

Ya, .................................................................................................
.....................................
Tidak
4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum :
..........................................................
Kesadaran : Composmetis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS
: Verbal : .........Psikomotor: .........Mata : .........
b. Tanda-tanda Vital :
Nadi
=x/mnt
Suhu
= C
TD
=x/mnt
RR
=x/mnt

c. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan Wajah
- Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata : ya
tidak
Kelopak mata/palpebra oedem :
ya
tidak
Ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka : ya
tidak
Peradangan : (+/-)
Luka :
ya
tidak
Benjolan : ya
tidak
Konjunctiva :
anemis tidak anemis
Perubakahan warna sklera : ya
tidak
Reaksi pupil terhadap cahaya (+/-) : miosis
midriasis
pin point
Pupil : isokor
unisokor
-

Hidung
Pembekokan tulang hidung : ya tidak
Septum nasi :
ya
tidak
Meatus : perdarahan : ya
tidak
Kotoran :
ya
tidak

Pembengkakan :
Pembesaran polip :

ya
ya

tidak
tidak

Mulut
Bibir :
labiocisis palatocisis
labiopalatocisis
Warna bibir : pucat
tidak
Lesi
: ya
tidak
Bibir pecah
: ya
tidak
Caries
: ya
tidak
Gigi palsu : ya
tidak
Lidah : kotoran : ya
tidak
Perdarahan
: ya
tidak
Ginggivitis : ya
tidak
Peradangan
: ya
tidak

Telinga
Telinga luar: bentuk : simetris unsimetris
Ukuran : Kecil sedang Besar
Lesi :
ya
tidak
Nyeri tekan :
ya
tidak
Peradangan :
ya
tidak

2. Pemeriksaan Kepala dan Leher

- Kepala
Bentuk kepala :
bulat
Kesimetrisan :
ya

Hidrochepalus :
ya

Luka :
ya
tidak
Darah :
ya
tidak
Nyeri tekan : ya
tidak
- Leher
Bentuk leher unsimetris

Peradangan : ya
tidak
Jaringan parut :
ya

Perubahan warna : ya

Massa :
ya
tidak
Pembesaran Vena jugularis ya

lonjong
tidak
tidak

simetris
tidak
tidak
tidak

3. Pemeriksaan Thorak/dada :
- Bentuk torak : normal chest pigeon chest
barell
chest funel chest
- Susunan tulang belakang :
lordosis scoleosis
kyposis
- Bentuk dada : simetris
tidak simetris
- Keadaan kulit : kering
lembab
- Retraksi intercosta : (-/+)
- Pernafasan cuping hidung : (-/+)

Pola nafas : eupneu

takipneu
brakipneu
apneu
biots chene stokes
kusmaul
Cyanosis : (-/+)
Area paru : sonor hipersonor
dullnes
Suara tambahan : Rales (-/+), Ronchi (-/+), Wheezing (-/+)

4. Pemeriksaan Jantung
- Ictus cordis : (-/+) pelebaran : ............ cm
- Batas jantung :
Batas atas : .............................. (N: ICS II)
Batas bawah
: .............................. (N: ICS V)
Batas kiri : .............................. (N: ICS V mid clavicula
sinistra)
Batas kanan
: .............................. (N: ICS IV mid sternalis
dextra)
- BJ I : tunggal
ganda lemah
kuat
reguler
irreguler
- BJ II: tunggal
ganda lemah
kuat
reguler
irreguler
- Bunyi jantung tambahan : gallop BJ III
murmur
5. Pemeriksaan abdomen
- Bentuk abdomen : Supel
flat
.............................
- Massa/benjolan :
ya
tidak
- Kesimetrisan :
ya
tidak
- Bayangan pembuluh darah vena :
ya
- Perkusi : tympani
hipertympani
- Frekuensi peristaltic usus : ........x/mnt
- Nyeri tekan : ya
tidak
- Hepar :nyeri tekan : ya
tidak
Pembesaran : ya
tidak
- Appendiks :nyeri tekan : ya
tidak
6. Pemeriksaan genetalia dan rektal
- Pria
Lesi :
ya
tidak
Benjolan : ya
tidak
Penyumbatan lubang uretra : ya
Nyeri tekan : ya
tidak
Kelainan skrotum :
hidrochele
spermatochele
testiskular
scrotal hernia
tumor
.....................
- Wanita
Lesi :
ya
tidak

tidak
Dullnes

tidak

epididimitis
epididimal

Eritema : ya
tidak
Keputihan :
ya
tidak
Peradangan :
ya
tidak

7. Pemeriksaan punggung dan tulang belakang

Tulang punggung : simetris
unsimetris
Nyeri tekan : ya
tidak
Kelainan bentuk tulang belakang : ya

tidak

8. Pemeriksaan ekstremitas/muskuloskeletal
Otot kanan dan kiri : simetris
unsimetris
Deformitas ya
tidak
Fraktur ya

tidak, ................................................................
Lokasi fraktur : ....................................... Jenis
fraktur : .......................................
Traksi ya
tidak
Edema

Kekuatan otot

9. Pemeriksaan fungsi pendengaran/penghidung/tenggorokan

Pendengaran
: normal

abnormal, ...........................................
Penghidung : normal

abnormal, ...........................................
Tenggorokan: normal

abnormal, ...........................................
10.

11.

Pemeriksaan fungsi pengelihatan

Ketajaman pengelihatan : normal
abnormal, ...........................................
Lapang pandang
: normal
abnormal, ...........................................

Pemeriksaan fungsi neurologis

Kesadaran : Composmetis
Apatis
Somnolen
Sopor
Koma
GCS : Verbal : ......... Psikomotor : ......... Mata : .........
Tanda-tanda rangsangan otak :
- Peningkatan suhu tubuh : ya tidak
- Nyeri kepala
:
ya
tidak

- Kaku kudauk : ya
tidak
- Mual muntah : ya
tidak
- Kejang :
ya
tidak
- Penuruna kesadaran : ya
tidak
Nervus kranialis : normal
abnormal, ...........................................
Reflek tendon : normal

abnormal, ...........................................
12.
Pemeriksaan Kulit/integument
a. Kulit
- Lesi :
ya
tidak
- jaringan parut : ya
tidak
- warna kulit : Putih kecoklatan
hitam
- Luka
bakar
:
(-/+)
,
Luas
:
............
Lokasi : ..................................................
- tekstur : halus
kasar
- turgor :
baik
jelek
- lemak subcutan : tipis
tebal
b. Pemeriksaan rambut
- Penyebaran :
merata tidak
- Rontok
ya
tidak
- warna :
hitam
putih
................................
c. Pemeriksaan kuku
- Kebersihan :
baik
tidak
- Bentuk : normal abnormal, .......................

%,

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Data laboratorium yang berhubungan
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................

b. Pemeriksaan radiologi
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
............................................................................................

c. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
.........................................

ANALISA DATA
Data

Etiologi

Masalah

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx

Hari/Tgl/Jam
Ditemukan

Diagnosa Keperawatan

TanggalTeratasi

TTD

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No.
Dx

Rencana Perawatan
Hari/Tgl/Jam

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

TTD

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.
Dx

Hari/ Tgl/Jam

Tindakan Keperawatan

EVALUASI KEPERAWATAN

Evaluasi proses

TTD

No.
Dx

Hari/Tgl/Ja
m

Evaluasi

TTD