RMRev.

2
01.06.002
Rev. 2

RS ...........................
LOGO RS

LABEL IDENTITAS PASIEN

(Label Rawat Inap)

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT INAP NEONATUS

Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai
1. Tiba diruangan tanggal _______Pukul _________ Pengkajian: Tanggal ________
Pukul__________ Diperoleh dari : ______________Hubungan dengan pasien
_______________
2. Nama Primary Nurse: ____________________________ ( diisi oleh perawat )
ASESMEN MEDIS ( Diisi oleh Dokter )
I. ANAMNESA
Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus)

_____________________________________________
1. Riwayat penyakit sekarang :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
2. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis
Jantung
keluarga

Kelainan darah keluarga

lain______________
4. Riwayat alergi

: a. Obat

Tidak

TAK

Lain-

Ya Sebutkan :

__________________________
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan :
_______ Lain lain : ________
II. PEMERIKSAAN UMUM / FISIK
1.
Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak
sakit sedang
2.

Kesadaran

Tampak sakit berat

: Kompos mentis Apatis Somnolen Sopor

Soporocoma
Koma
3.
GCS
: E : _____________ M : ____________ V : ___________
1

4. TTV

: Sh_____

Nd ______ Rr_____ SpO2 ______TD ________Down

Score _____
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan
auskultasi )
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
III.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi ____Lab
____USG___Lain-lain___
2. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
IV. DIAGNOSA KERJA
:
_______________________________________________________________________________
V. DIAGNOSA BANDING
:
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_
VI. PENATALAKSANAAN / PERENCANAAN PELAYANAN :
(Terapi,
tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______
Diisi oleh Dokter yang melakukan
pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :
2

Tanda tangan Dokter

Waktu selesai/pukul :

Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN ( Di isi oleh perawat ruangan )

I.

Anamnesa

1. Tiba diruangan Tanggal :_____________ Pukul : _________

Pengkajian diperoleh dari: ____________________ tgl

jam

pengkajian

____________________
2. Cara masuk : menggunakan inkubator Covis Infant Warmer
digendong Box bayi
3. Asal masuk : IGD Poliklinik Rujukan dr spesialis / RS Luar / bidan / klinik
OK VK
4. Penanggung jawab : ______________ usia : _______________ Pekerjaan
_______________________
5. Suku Bangsa :
_______________________________________________________________________
6. Keluhan utama :
___________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
7. Riwayat obstetric
: G______P______A______ Usia gestasi:________ mg
8. Pernah dirawat
: Ya/ Tidak Indikasi rawat;____________ status gizi ibu :
Baik Buruk
9. Obat- obatan yang dikonsumsi selama kehamilan: Tidak ada Ada, Jenis
___________________
10.Kebiasaan ibu : Merokok

minum jamu

Minuman beralkohol Dll

__________________
11.Riwayat persalinan : SC Spontan Kepala / Bokong VE FORCEP
Ketuban : Jernih Hijau encer/ kental Meconium Darah Putih keruh
Lain- lain ________
Volume
:

Normal Oligohidramnion Polihidramnion,

APGAR SCORE

:__________________
12. Antopometri BBL: BB _____ gram, PB: _____ cm, LK : ______cm, LD : ______cm

LP:

_______cm
13. Riwayat Penyakit klg : Tidak ada Ada Diabetes kanker Asma
Hipertensi Jantung
Lain-lain_________________________________
14.Riwayat alergi obat / makanan : Tidak ada Ada, sebutkan
_______________________________
15.Riwayat Tranfusi darah : tidak ya , kapan ?________,Timbul reaksi Tidak /
ya _____________
16.Riwayat imunisasi : Tidak ya , sebutkan
_______________________________________________

II.

Pemeriksaan Fisik
3

1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan sakit sedang sakit

berat
: compos mentis apatis somnolen sopor soporo

2. Kesadaran

coma coma
3. GCS
4. Tanda Vital

: E ________ M _______________ V ________________

: Sh_____
Nd ______ Rr_____ SpO2 ______TD ______Down Score

________
5. Berat Badan

: _________ gram ,TB:______ cm, LK:______ cm ,LD: ______ cm ,LP :

_______ Cm
6. GOL DARAH / Rh ( Bayi ) : A B O AB
Rh : Positf
Negatif
GOL DARAH / Rh ( ibu ) : A B O AB Rh : Positf Negatif
GOL DARAH / Rh ( Ayah ) : A B O AB Rh : Positf Negatif
7. Pengkajian Persistem :

Sistem
Susunan
Syaraf Pusat

Gerak bayi : Aktif

Tidak aktif
UUB
: Datar Cekung Tegang Membonjol Lainlain ____________
Kejang
: Tidak ada
Ada:_____________________________________________ Refleks

Moro menelan Hisap Babinski Rooting lain2

_____________________________
Tangis bayi : kuat
Melengking
Sistem
Penglihatan

Lain2

____________________________
Posisi mata : simetris asimetris
Beasr pupil : isokor anisokor
Kelopak mata : TAK Edema Cekung lain lain
_________________________
Konjungtiva : TAK Anemis konjungtivitis lain-lain
_____________________
Sklera
: TAK Ikterik perdarahan lain lain

Sistem
Pendengara
n
Sistem

______________________
TAK Asimetris serumen keluar cairan tidak ada lubang
drum
lain lain_____________
TAK Asimetris Pengeluaran cairan lain lain

Penciuman
Sistem

____________________________
Warna kulit : kemerahan sianosis___________pucat Lain-lain

Kardiovaskul

___________
Denyut nadi : Teratur Tidak teratur Frekwensi :__________

er

X/mnt
Sirkulasi: akral hangat akral dingin CRT : ____________detik
palpitasi
edema,lokasi
_______________________________________________
Pulsasi : kuat lemah Mur- mur Lain-lain :
4

____________________________
Sistem

Pola napas

Pernafasan

tachipnea : ____X/mnt
Jenis pernafasan : pernapasan dada pernapasan perut
alat bantu napas,sebutkan

: Normal: ___ X/mnt bradipnea: ___X/mnt

______________________________
Irama napas
: teratur
tidak teratur
Retraksi
: Tidak ada
ringan Sedang berat
Air Entri
: Udara masuk penurunan udara masuk
Tidak ada udara masuk
Merintih
: Tidak ada Terdengar dengan stetoskop
terdengar tanpa stetoskop
Suara napas
: Vesikuler

Wheezing

Ronchi

Stridor
Sistem

Mulut

Pencernaan

mucosa mulut kering

bibir pucat Lain-lain

: tidak ada kelainan simetris

asimetris

____________________________________
Lidah
: tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris
Lain-lain_________
Oesofagus : Tidak ada kelainan

lain- lain :

____________________________
Abdomen : supel Asites tegang Bising usus :
_____X/mnt lain2_______
Sistem

BAB: normal Konstipasi melena Colostomy

Genitourinar

Diare,Frekwensi : ____/ hari

ia

Meco pertama, tgl/ jam ___________

Warna: Kuning Dempul Coklat

Hijau lain-

lain:_______________
Bak

: Normal Hematuri Urin menetes Sakit ya / tidak

oliguri
BAK pertama: tgl/jam ________________________
Warna : Jernih

Kuning Kuning pekat Lain-lain:

Sistem

_______________________
Laki- laki : Normal hipospadia Epispadia Fimosis

Reproduksi

Hidrokel Lain2 ________

Perempuan : Normal Keputihan Vagina skintag

Sistem

lain2_________________
Vernic kaseosa : Ada Tidak ada lain- lain:

Integument

____________________________
5

: Tidak ada Banyak Tipis Bercak-bercak

Lanugo
tanpa lanugo

Sebagian besar tanpa lanugo

: pucat Ikterik sianosis normal Lain-

Warna

lain ______________
: baik sedang buruk

Turgor

: Normal rash/kemerahan lesi luka

Kulit

memar ptechie
bula
Kriteria resiko dekubitus: Jaringan / elastisitas kulitkurang
immobilisasi
DI Rawat perina/NICU
(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan
pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
Sistem

dekubiitus)
Lengan
: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif

Muskuloskel

Pergerakan tidak aktif

etal

Lain2:______
Tungkai

: Fleksi Ekstensi Pergerakan aktif Pergerakan

tidak aktif
Lain2:________
Rekoil telinga : Rekoil lambat Rekoil cepat Rekoil segera
Lain2: __________
Garis telapak kaki : Tipis garis transversal anterior Garis 2/3
anterior
Seluruh telapak kaki

III.

Spiritual
Agama : Islam protestan

katolik Hindu

Budha konghucu lain-

lain : _____________
Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :

Tidak

Ya

sebutkan

alasan

____________________________________________________
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.

Bimbingan

Rohani

Lain

lain

________________________________________________

IV.

Status psikologis ( orang tua )

Tenang Cemas Sedih Depresi Marah Hiperaktif Mengganggu
sekitar Lain- lain:________

V.

Kenyamanan / pengkajian nyeri ( asesmen nyeri ) pada usia 28 hari

s/d 1 tahun
Nyeri : Tidak ada Ada < skala nyeri _______ , Tipe : akut kronik ,
Diskripsi___________________
: jarang hilang timbul terus menerus lama nyeri

Frekwensi

____________________________
Penilaian nyeri pada bayi

dengan FLACCS ( Face, Legs, activity, Cry,

Consolability )
Lokasi
Wajah

Ekstermita
s
Gerakan

Scor

Hasil pemantauan

Tidak ada ekspresi khusus ( seperti senyum )

Kadang meringis atau mengerutkan dahi, rahang

Sering/ terus menerus mengarutkan dahi, rahang

mengatup, dagu bergetar

Posisi normal/ relaks

Tidak tenang, gelisah, tegang

Menendang atau menarik kaki

Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah

2
0

Menggeliat- geliat, bolak balik berpindah, tegang

Posisi

tubuh

meringkuk,

kaku/

spasme

atau

Merintih, merengek, kadang mengeluh

Kemampu

Menangis tersedu- sedu, terisak- isak, menjerit

Senang, Relaks

2
0

an

Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau

ditenangk
an

score

menyentak
Tidak menangis

Menangis

Hasil

berbicara, dapat dialihkan

Sulit/

tidak

dapat

ditenangkan

dengan

pelukan,

sentuhan atau distraksi

TOTAL
Nama dan tanda tangan dan nama yang melakukan asesmen
Jika terdapat nyeri , lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan
formulir observasi pasien nyeri

VI.

Kebutuhan komunikasi / pendidikan dan pengajaran orang tua

1. Bicara : Normal Tidak gangguan ____________________________________
2. Bahasa sehari-hari : _____________________________________________________
3. Penterjemah : Tidak

Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya

Tidak
4. Masalah penglihatan : Tidak

Ya , Sebutkan ___________________________

5. Pendidikan Penanggung jawab : SDSMPSLTAAkademi/ PT Pasca sarjana

lain-lain _____
6. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit
gizi / nutrisi
terapi atau obat Peralatan medis tindakan / pemeriksaan Lain lain
________________
VII.

Kebutuhan privacy orang tua : Tidak ya

Keinginan waktu / tempat wawancara dan tindakan
Pengobatan
Kondisi penyakit
Transportasi , Lain lain ____________________________________
ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT
1. Minum : ASI PASIFrekwensi X / 24 Jam Masalah : Ada scoring ( 1 )
Tidak ada scoring(0)
2. Penurunan BB: 10 % dari BBL ( 0 ) 10 % Dari BBL ( 1 )
3. Penyakit yang menyertai jika ada scoringnya 2
Sepsis Jantung BBLR Hypoglikemi Diarhoe Lain lain
________________
Total skor
Jika skor < 2 : diet yang diberikan ASI PASI PER ORAL / NGT
Jika skor 2 : Lapor DPJP Asesmen Lanjut oleh ahli gizi
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Keselamatan pasien
Perfusi jaringan
Suhu Tubuh
Pola nafas
Eliminasi
Integritas

Nyeri
Nutrisi
Mobilitas/aktifitas
kulit
Pengetahuan/komunikasi
Keseimbangan cairan & elektrolit Jalan
nafas/pertukaran gas
Infeksi
Peningkatan billirubin
Lain lain
_________________

1.
2.
3.
4.

RENCANA KEPERAWATAN
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
8

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Diet dan nutrisi

: Tidak
Rehabilitasi medik : Tidak
Farmasi
: Tidak
Perawatan luka
: Tidak
Manajemen nyeri : Tidak
Lain-lain
: Tidak

Ya : ________________
Ya : ________________
Ya : ________________
Ya : ________________
Ya : ________________
Ya : _______________

PERENCANAAN PULANG ( DISCHARGE PLANNING )

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak
Ya
1. Lama perawatan rata-rata
: _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang
: _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah
:
Hygiene ( mandi , BAB/BAK )
Pemberian minum NGT / Sendok / dot
bayi
Perawatan luka
Nutrisi
Perawatan bayi
Latihan gerak / Exercise
Pemberian obat

Pemeriksaan
laboratorium
lanjutan
Lain lain _____________________ Penyakit / diagnosa ___________________________
_____________________________
__________________________________________
4. Bayi tinggal bersama : OT Kandung Keluarga ,
________________________________________
5. Transportasi yang digunakan : Kendaraan pribadi ( mobil , beroda dua dll)
kendaraan umum
Mobil ambulance lain-lain
_____________________________
Diisi oleh tenaga keperawatan yang
melakukan pengkajian
Tanggal :
Waktu selesai pukul:

Tanda tangan

Nama :