Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
STATUS PENDERITA
I.
II.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. ES
Umur
: 24 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ponorogo, Jawa Timur
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Petani
Status
: Belum Menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No RM
: 0520XX
Masuk Rumah Sakit
: 15 September 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 15 Oktober 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Arjuna RS Jiwa Daerah Surakarta
2.
dapat dihubungi.
A. Keluhan Utama
Mengamuk, memecahkan kaca.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:
Autoanamnesa
Pasien dapat menjawab dengan baik ketika ditanya mengenai
identitas dirinya. Pasien memperkenalkan diri bernama Tn. ES dan
berusia 24 tahun. Penampilan pasien tampak sesuai usia dengan
perawatan diri cukup dengan rambut pendek. Ketika ditanya mengapa
ia dibawa ke RSJ, pasien mengaku karena dia mengamuk di rumah dan
yang
menyuruh
dan
: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: diakui
: diakui, sejak SD
: disangkal
Belum menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tamat SMP.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Sebelum didapatkan adanya keluhan, pasien tinggal bersama
kakek, paman, bibi, dan kedua keponakannya.
E. Riwayat Keluarga
Ket.:
: laki-laki
: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
:perempuan sudah meninggal
: pasien dengan gangguan jiwa
:tinggal serumah
Tidak ditemukan riwayat keluarga yang memiliki keluhan yang
sama atau gangguan jiwa.
yang
sifatnya
yang
menyuruh
pasien.
Suara
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: non realistik
2. Isi pikir
: thought commanding, waham kebesaran
3. Arus pikir
: koheren
G. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
Waktu
sakit jiwa.
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
Situasi
: tilikan derajat I
I. Reliabilitas
A. Status Interna
1. Kesadaran
: compos mentis
2. Vital Sign:
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Suhu
: 36,5oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: baik
3. Fungsi kognitif : baik
4. Fungsi sensorik : baik
N N
N N
5. Fungsi motorik : baik
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5 +5
N N
Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
+2 +2
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Satu bulan yang lalu, pasien Tn. ES, 24 tahun dibawa oleh pamannya
ke RS Jiwa Daerah Surakarta dengan keluhan mengamuk dan memecahkan
kaca.
Pasien mengaku perasaannya saat ini adalah sedih. Pasien mengaku
bahwa perasaan sedih ini telah dirasakan selama 2 bulan terakhir. Pasien
merasa tidak berharga karena ditinggal oleh kedua orang tuanya yang sudah
bercerai sejak pasien berusia 3 bulan. Pasien juga merasa terbuang karena ibu
pasien menikah lagi dan memiliki dua orang anak. Pasien mengatakan sangat
sedih hingga ingin mati. Pasien sempat melakukan usaha bunuh diri di rumah
sebanyak dua kali dengan menggunakan tali tambang, tetapi selalu gagal
karena dicegah oleh keluarga. Selain itu, pasien mengaku mendapat tekanan
dari ayahnya, yang menyuruhnya untuk segera menikah.
10
FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I
pemeriksaan
status
mental
didapatkan
pasien
tampak
anhedonia. Selain itu, terdapat gejala lain yaitu rasa tidak berguna dan
tidur terganggu. Gejala depresif ini telah berlangsung selama 2 bulan,
sehingga memenuhi kriteri F32.-.
Jadi, berdasarkan ulasan di atas dengan berpedoman pada PPDGJ III
maka pasien memenuhi kriteria diagnosis Aksis I berupa skizoafek tipe
depresif (F25.1).
B.
Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis.
Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 50 41 (gejala berat, disabilitas berat)
Axis II
B. Psikologik
:
1. Gangguan perilaku
2. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
3. Gangguan persepsi (halusinasi)
4. Gangguan proses pikir
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Fluoxetin
4x20mg
12
2. Haloperidol
3x5mg
B. Non Medikamentosa
bagi
penyembuhan
dan
pemeliharaan
pasien,
PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif
Check List
X
X
X
X
X
X
Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
Check List
X
X
X
13
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan
X
X
X
X
X
X
X
X
Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam
- Ad sanam
- Ad fungsionam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
14