PRESENTASI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI 18 TAHUN DENGAN GANGGUAN

SKIZOFRENIA TAK TERINCI DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH
SURAKARTA

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Sdr.E
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Ngawi, Jawa Timur
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Status
: Belum menikah
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
No RM
: 0360XX
Masuk Rumah Sakit
: 3 Oktober 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 16 Oktober 2014
RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat penyakit pasien didapatkan dari anamnesis terhadap pasien
(autoanamnesis) dan kakak pasien (alloanamnesis).
1. Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sena RS Jiwa Daerah Surakarta pada
2.

tanggal 16 Oktober 2014.

Alloanamnesis dilakukan kepada ibu pasien via telepon pada tanggal 17
Oktober 2014.

A. Keluhan Utama
Mengamuk.
B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Alloanamnesa

Pasien diantar oleh keluarga ke RSJD Surakarta dua minggu yang

lalu karena pasien tidak mau minum obat selama sebulan. Menurut ibu
pasien, pasien mengaku sudah sembuh dan tidak mau minum obat tersebut
dengan alasan obat tersebut mengakibatkan pasien menjadi gila.
Sebelumnya pasien sudah pernah masuk ke RSJ pada 8 bulan yang lalu
dengan keluhan sering diam melamun dan melihat bayangan binatang
seperti monyet. Hal itu mulai terjadi setelah pasien kembali dari NTT
untuk bekerja. Keluarga menyatakan kemungkinan penyebab pasien
menjadi seperti ini adalah kematian ayah pasien pada 2003. Sejak saat itu
pasien merasa enggan sekolah karena tidak ada biaya dan akhirnya pergi
ke Jakarta bersama kakaknya untuk bekerja. Namun di Jakarta pasien
mengaku sering minta pulang, dan ketika sudah pulang pasien mengaku
sering ingin kembali ke Jakarta.
Pasien dua hari sebelumnya mengaku tidak bisa tidur, kemudian 1
hari SMRS pasien mengaku meminta air kepada ustadz di mushola
setempat agar merasa tenang. Selepas sholat maghrib pasien melamun dan
menolak untuk pulang dan ingin tetap di mushola, disana pasien
tersenyum-senyum

sendiri,

kemudian

berteriak

marah-marah

dan

ketakutan tidak ingin mati. Ketika ditanya pasien merasa ada yang
merasuki dirinya melalui belakang kepala. Pasien kemudian dibawa ke
RSJD dengan dikawal tiga orang, namun berhasil kabur dan mengambil
sabit. Warga kemudian memanggil polisi dan setelah polisi melepas
tembakan peringatan pasien diam dan mau dibawa ke RS.
Autoanamnesa
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 16 oktober 2014 di bangssal
Sena RSJD Surakarta. Pasien mengaku bernama E dengan umur 18 tahun,
tampak kooperatif dan jawaban sesuai dengan pertanyaan. Pasien terakhir
bersekolah hingga tingkat SMK di jurusan otomotif. Pasien mengaku
berada di RSJD Surakarta karena ingin kabur ke Jakarta menyusul kakak
pertamanya, namun tidak diperbolehkan oleh ibunya. Pasien ingin ke

Jakarta membantu kakaknya bekerja di sebuah pabrik makanan dan

meninggalkan sekolahnya. Ketika ingin pergi ibunya menghalangi dan
meminta kakaknya untuk memanggil keluarga dan membawa pasien ke
rumah sakit jiwa. Pasien mengaku sebelumnya pernah ke Jakarta menemui
kakaknya dan saat itu disetujui oleh ibunya. Pasien mengaku sebelumnya
sudah pernah dirawat karena merasa ada yang memasuki tubuhnya dari
belakang kepala, dan ada yang mengendalikan ucapanya serta mendengar
ada yang berkata untuk menyuruhnya pulang dari rumah sakit.
Pasien merasa sama sekali tidak merasa sakit dan terakhir baikbaik saja, sebelumnya pasien belum pernah kabur maupun berperilaku
aneh dan berteman baik dengan teman-temannya.
.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri
Gangguan jiwa sebelumnya
2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
- Riwayat diabetes mellitus
- Riwayat trauma kepala
- Riwayat kejang
- Riwayat pingsan
3. Riwayat Penyalahgunaan obat/zat
a. Riwayat konsumsi alkohol
b. Riwayat merokok
c. Riwayat konsumsi obat psikotropik

: diakui
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak tunggal. Pasien lahir normal ditolong oleh
bidan. Ibu pasien tidak pernah mengalami sakit saat mengandung
pasien.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan tingkah laku
maupun penyakit pada masa ini. Perkembangan dan pertumbuhan
pasien normal seperti anak lainnya.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
3

Pasien sering tidak naik kelas. Berdasarkan keterangan dari

keluarga, pasien memiliki gangguan pendengaran sehingga kurang bisa
mengikuti pelajaran dengan baik.

Pasien mampu menempuh

pendidikan hingga lulus SD. Pasien merupakan anak yang pendiam

dan sulit bergaul.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien menyelesaikan bangku sekolah menengah pertamanya
dengan nilai yang kurang memuaskan, pasien juga tidak memiliki
teman dekat dan jarang bergaul. Pasien lebih senang menyendiri di
rumah.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak bekerja.
b. Riwayat Perkawinan
Belum menikah.
c. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak tamat SMK.
d. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
e. Riwayat Psikoseksual
Pasien menyukai lawan jenis.
f. Riwayat Kemiliteran dan hukum
Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan
masalah hukum.
g. Situasi Hidup Sekarang
Pasien anak ketiga dari 3 bersaudara kini tinggal bersama kakak
dan ibu pasien
E. Riwayat Keluarga

Ket.:

: laki-laki
4

: perempuan
: laki-laki sudah meninggal
: perempuan sudah meninggal
: keluarga dengan gangguan jiwa
: pasien
:tinggal serumah
Tidak ada yang memiliki gangguan kejiwaan dalam keluarga
pasien.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang wanita berusia 18 tahun. Pasien tampak
berpenampilan sesuai umur, perawatan diri cukup, dan menggunakan
seragam RS Jiwa Daerah Surakarta berwarna biru.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa cukup kooperatif. Saat ditanya,
pasien bersedia untuk menjawab pertanyaan yang diajukan. Kontak
mata adekuat.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: compos mentis, E4V5M6
2. Kualitatif
: berubah
C. Pembicaraan
Pasien menjawab dengan volume cukup, intonasi cukup, dan
artikulasi yang cukup jelas. Pasien menjawab sesuai dengan pertanyaan
yang diberikan.
D. Alam Perasaan
1. Mood
: sedih
2. Afek
: menyempit
3. Kesesuaian
: serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba-rasakan
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (+)
Halusinasi auditorik : Halusinasi taktil
: -

Halusinasi visual
: 2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (-)
4. Derealisasi
: (-)
F. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: non realistik
2. Isi pikir
: waham (+)
3. Arus pikir
: koheren
G. Sensorium dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
Waktu

sakit jiwa.
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan

Situasi

pemeriksaan yaitu pada pagi hari.

: baik, pasien mengetahui saat itu sedang dalam

situasi tenang dan mengobrol.

2. Daya ingat
Remote memory : baik, pasien dapat menyebutkan anggota
keluarganya dengan benar.
Recent past memory : baik, pasien dapat menyebutkan kejadian
yang sebelumnya terjadi, riwayat pendidikannya.
Recent memory : baik, pasien mampu menyebutkan apa yang
dimakan saat sarapan.
Immediate retention and recall memory : baik, pasien mampu
menyebutkan 6 angka yang pemeriksa sebutkan kepada pasien
berturut-turut.
3. Daya konsentrasi dan perhatian
a. Konsentrasi : baik
b. Perhatian
: baik
4. Kapasitas membaca dan menulis : baik.
5. Kemampuan visuospasial
: baik, dapat menggambar jam.
6. Pikiran abstrak
: baik, dapat menyebutkan
7. Kemampuan menolong diri sendiri

persamaan dari bola dan jeruk.

: baik, pasien dapat makan,
minum, mandi, dan bisa
tidur sendiri.

H. Tilikan

: tilikan derajat I

I. Reliabilitas

: informasi yang diutarakan pasien dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Status Interna
1. Kesadaran
: compos mentis
2. Vital Sign:
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi
: 80 kali/menit
c. Suhu
: 36,5oC
d. Respirasi
: 16 kali/menit
Kesan: Pemeriksaan vital sign dalam batas normal
B. Status Neurologis
1. Fungsi kesadaran
2. Fungsi luhur
3. Fungsi kognitif
4. Fungsi sensorik
N N
N N
5. Fungsi motorik
Kontraksi otot
+5 +5

: GCS E4V5M6
: baik
: baik
: baik
: baik
Tonus otot
N N

+5 +5
N N
Reflek fisiologis
Reflek patologis
+2 +2
+2 +2
6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.
Kesan: Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 18 tahun mengaku dibawa ke RS karena
hendak kabur ke Jakarta untu bekerja namun dilarang oleh ibunya. Pasien
mengaku saat ini ada yang mengendalikan perkataannya dan ada yang
menyuruhnya untuk kabur dari rumah sakit.
Dari pemeriksaan status mentalis didapatkan pria 18 tahun
penampilan sesuai umur, psikomotor normoaktif. Bentuk pikir non realistik,
isi pikir waham kendali, arus koheren. Terdapat halusinasi auditorik. Mood
sedih, afek menyempit.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Pada pasien ini ditemukan perilaku dan psikologis yang secara klinis
bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya
(disability) pada fungsi pekerjaan dan kehidupan sosialnya. Dengan demikian
dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
A. Diagnosis Aksis I

Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan adanya

kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit pada saat ini.
Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan
yang menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa
yang diderita saat ini bisa disingkirkan, sehingga diagnosis gangguan
mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.
Dari anamnesis tidak didapatkan/disangkal riwayat penggunan zatzat adiktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Pasien dibawa oleh keluarga karena mengamuk dan banyak bicara.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak normoaktif
cukup kooperatif ketika diajak berbicara. Kesadaran kuantitatif compos
mentis, GCS E4V5M6, kualitatif berubah. Pasien menjawab dengan volume
cukup, intonasi cukup, dan artikulasi jelas. Didapatkan mood sedih dan
afek menyempit dengan keserasian serasi. Tidak didapatkan gangguan
persepsi dan gangguan piker pada pasien. Sebelumnya pasien juga pernah
dirawat di RSJ dengan keluhan banyak bicara, melantur, mengatakan
bahwa dia mendengar bisikan, pikirannya dimasuki, dan dikendalikan
oleh makhluk halus.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai kriteria PPDGJ III, untuk
aksis I, pada pasien memenuhi kriteria diagnosis gangguan skizofrenia,
namun tidak memenuhi kriteria paranoid, herbefrenik, katatonik sehingga
diusulkan diagnosis skizofrenia tak teriinci
B.

Diagnosis Aksis II
Belum ada diagnosis.

C. Diagnosis Aksis III

Tidak ada diagnosis.

D. Diagnosis Aksis IV

Dari anamnesis didapatkan kemungkinan penyebab dari penyakit pasien

adalah masalah ketidaktaatan minum obat.
E.

Diagnosis Aksis V
Skala GAF saat pemeriksaan : 70-61

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I

: F 20.3

Axis II

: Belum ada diagnosis

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Masalah ketidaktaatan minum obat
Axis V
: GAF 70 61
Diagnosis Banding:
F22 Gangguan waham menetap
VIII. DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik : Tidak ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
2. Gangguan pikiran (halusinasi dan waham)
3. Gangguan tilikan diri
IX. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Resperidon 2 x 2 mg
B. Non Medikamentosa
1. Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
a. Penjelasan tentang penyakitnya, cara, manfaat, dan efek samping
dari pengobatan yang diterima pasien dan memotivasi pasien
supaya minum obat secara teratur serta rajin kontrol.
b. Mendorong pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap dan membantu pasien untuk bisa menerima

kenyataan dengan ikhlas, dan yakin bisa menghadapinya.
c. Mengembangkan potensi diri yang dimiliki pasien.
2. Terhadap keluarga :
a. Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang gangguan jiwa yang
dialami pasien.

b. Menyarankan kepada keluarga pasien supaya berpartisipasi dalam

pengobatan pasien dan memberikan suasana/lingkungan yang
kondusif

bagi

penyembuhan

dan

pemeliharaan

pasien,

mengingatkan pasien agar teratur minum obat, serta mengantar

X.

pasien saat pasien kontrol.

PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan, pekerjaan
premorbid yang baik
Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

Check List
X

X
X

X
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List
X
X
X

X
X
X
X
X
X

X
X
X

Kesimpulan Prognosis
- Ad vitam

: dubia ad bonam

10

- Ad sanam
- Ad fungsionam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11