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MINISTERIO DE SALUD

SERVICIO DE SALUD .
COMISIN DE MEDICINA
PREVENTIVA E INVALIDEZ

SOLICITUD DE EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD


LEY N 20422

FECHA RECEPCIN COMPIN

I.

N FOLIO

IDENTIFICACIN DEL USUARIO


LLENAR POR EL SOLICITANTE O POR EL ACOMPAANTE

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombres

Domicilio: Calle ... N


Villa/Pob. . Comuna Ciudad .
Regin ..... Telfono .
Situacin Familiar: Soltero

Sexo:

Casado

Masculino

Separado

Viudo

Edad (aos)

Conviviente

C.I.

Femenino

Estudios:
Sin escolaridad

Bsica

Media

Tcnica Profesional

Universitaria

Educacin Especial

Actividad / Ocupacin Actual


Trabaja

Estudia

Duea (o) de Casa

ISAPRE

Otra

Inactivo

Sistema de Salud
FONASA

No tiene
sealar

Entidad Previsional
I.N.P.

A.F.P.

Otra

No tiene
sealar

Firma o Impresin Digital


del solicitante o acompaante

MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD .
COMISIN DE MEDICINA
PREVENTIVA E INVALIDEZ

II.

ANTECEDENTES CLINICOS DISCAPACIDAD


(Llenar por el mdico tratante)
a)

NATURALEZA
CONGENITA

ADQUIRIDA

RECUPERABLE

NO RECUPERABLE

TRATAMIENTO PREVIO

SIN TRATAMIENTO

b) Actividades de la vida diaria:


ACTIVIDAD
INDEPENDIENTE
Higiene Personal
Alimentacin
Vestuario
Traslado
Actividades del Hogar
Actividades Tiempo Libre
Comunicacin
c) TIPO:
FISICA
VISUAL

SEMI INDEPENDIENTE

MENTAL

PSIQUIATRICA

AUDITIVA

MULTIDEFICIT

DEPENDIENTE

d) Diagnstico

e)

PRONSTICO
DEBE SER REEVALUADO?

SI

NO

FRECUENCIA
f)

IDENTIFICACIN DEL MEDICO TRATANTE


APELLIDO PATERNO

C.I.

APELLIDO MATERNO

NOMBRE

INSTITUCION

DIRECCION
REGION

FECHA:

TELEFONO

/ 200

FIRMA Y TIMBRE DEL MEDICO