DiiS! OLEH CALONPESERTA PekejaBukan Peorima Upah Bukan Pekera Pebayaran lua darian Kesehatan el ekring LJ Pera mandi LJ investor L_JPonerma Pensin Swasta | [Juans = BRI u LJonverieie |_| wvoce | E]Ont Cte 1 Nomer Kartu Keluarga [3/2|7|5/0/3/1/5|1 0/0 |9 jo |oj7jo| | | | | | | | | | 2 NIK/KITAS / KITAP [31217 }5 {0 |3joj9 4/1) sjojojojaj4j | | | || | | if 3 Nama Lengkap LOIAINJAINiG) jwit|Biiisiainial | | | | tt tt td 4 Tompat dan Tonggaitarir = | S|EIMJAJRIAIN|G) | | | | | J (ols) -[1)4]-|1/9]8]0] 5 JenisKelamin LAY se taoik2«Perenouen =] 6 Status Periahan [AL] 1 Kawi: = Ben Ke: = snd: 4= Ouse: co 7. Alamat tempat tinggal Lye]. |RIAJFIFILJE{S|t jal |3] | | jerlojo|7| rwole ‘DesaiKalurahan P/E|R|W| 1 RIA Kecamatan B/E|KIA|S|I UTIAIRIA) ‘KabupatenKota K/O|TIA BIE\K\A|S|I Kode Pos [1 |7 |14|14 |2 |2 Nome Talon LELLIJ-LELL 1 1 LL JnotpLoleisi5i6i5isi4iel1io 8 Kewarganegaraan (AJ 1=wn; 2=Wna Kecangsaan [I |NIDJOINJE|S|1|Al | | | (=) 10 Juan ran yang dbayer |. eta Rawat: |], Klas 2 Kelas I, 2. Kets i (= 11. Nomor Passport * LLI PLitttitttiyiii ty 12 No. Pols Asuransi Kesehatan *) (sha merit pts srs een ye) al 18 Nama PenusahaanAsuransi |_| Litittittttitits 14 No. NPWP C4 18 Alamat Ema LLLILI LL ttt tit ttt 16 NamaFeskesTingkatPertama| | | | | | | | | | | | | | Jredorastes| | | | | | | | J 17 NamaFaskesDonterGis |_| | | | | | | | | | | | | 4xoiorasies| | | | | | | iJ aS a a a S| 1 NIKI KITS /KTTAP [3] 27/5 /0/3/6|8joj9/sisiojol1je| | | | | | | | | | 2 Nama [EKA] |S/E/PITIN/Al |SiA|DJA[RiwiA|T|i| | | | | {3 Tempat dan Tanggal Lair (BIEIKJA/Sit] | | | | | | | J [2/8]-lol9|- L119 18/3} 4 es etn 1 Lala 2=Peompian Newe [aa 5 sumiah ran yargdbajer [Rp Kea Rowst: [1 |i Kos ,2.Keasikeasi = C__] 6 Nomor Passport eR a a || | | et | | | 7 No Pols Asurans Kesehatan *) (a ren ts sortase) a) Ovaries (EEE ee 9 NamaFeskes TogkatPorama |_| | | | J tot | | tt tt 4rotorose| | | | | | | | | 0 an cae Dolan LELELE ELE LL Lp Yt Jie rasees| | | | | ttt | Ser a SAA RES ET SL or Se es ee ee Anak Pera 41 NK/ITAS KTP (31217 |5 0/3 /6|4/o/7/1/o/ojojoj6} | | | | | J J i} 2 Nama IAINIALY/Al JQJUJE/EINJA! [BiAiTiRitisivit jal | | | 3 Tengtdontwopttae [BL ELK IALSI lal4}-lolz}-Ialolstel = Li 4 denis Kelain [2] 1Labitte: 2 Perempuen wwe LL tT tt ttt ti C4 5 unioh en yang ayer [Ro ele Ravt| 1 [1 Rios 2 Kosi xaos =] 8 Nomor Passport LELTT TTT TPE ttt ttt tit tity 7 No Pleura Kesehatan”) | Chanemipae saree a a OD 9 NamaFeskes TgkatPorama | || | | | {i tt bff | jroierases| | | | | | | | | 2) Mare Posies Dalle Co WE RAP ESE ET LL atari PT |Hal22 Formulir2 ‘nak Kosa, 1 NK KITAS KTP [3l2i7|5|0/3/6/4joj8j1j2jojojoj3] | | |} | | Ji iJ 2 Nama [ALLIMIA|HIY [RIAL |S/HIA|TIAIR/A| IM|A|HIE|s|wia|R|t = [__] 3 Tempat dan Tanggl Laie [Blelkjaisii{ | | | | L 1 tJ [2i4j-lols}-l2lolrj2) tnt ot) 2) s-usiezereoron NW ES 8 una ran yang saya Re. alos Ravats[4 |i Koos 2. Kelsi Keim = Ld 6 Nomor Passport LLILLtttttttitttit tit ttt iti 7 No. Pols Asan Kesha") Whaneinipaemelecaaneme —— [—] NamaPensapeen doers = L_| ot tT | PP PT PP TT TT PT EP PT PT PT Nama rashes TaghatPetama = | | | | | | t | tt | | | | |rodoracoe| | | | | | | i | roreraramesoeros = CT LT TL TT LL TL | Jrweres| | PLP) 6d oak Ket 1 NIK ITAS TAP LLLLITI titi tit ttt ttt 2 Nama LLLLtittittttit ttt ttt et 3 Tempat dan Tanggal Lahir LLLtittitit 1 et ea ‘dain ar || gsaraaraermere eS 5 Suri ran ang sbayar es Koos Raat |_| Kel 2 Kees a Ket =] {6 Nomor Passport fiititititi ity 7 No, Pots Aran Kesehatn*) itorennipaesnsomerconem) == [ @Namarerseneen seve = | | | | | | | ttt try tye tet tte tye t tt snanarecestetarerare | | L | | | | | LL Lt dL sree | PP LL PE |)©6oO sonanarasiesoonereg = LL | LL LL LLL | dL Jrowroel | | PEL LE })6 Od Isiah dengan hurt kapital dan mda dbsca "Yang brad tagan bah ny trarggun a sara ula whadopkebenran data yag tart JAKARTA 10.NOV.. 2015 v Tanda Tangon Peseta vaeanddem (DANANG WIBISANA. ..)Formulir3 {} BPISKesehatan FORUULIR DAFTAR SIAN TAMBAHAN ANGGOTAELUARCA Tenor Regie Pagan Tartan Arggo Kaas i COOOL LI enone Pesere Peer Upon Petey Bukan Perma Upon Bidan Petra Pemtayaran han Jinan [L__JPenoainegesint nS) Psst Ls ts [L_Jpeorm Peetnons Mella Rekening Bank [Crs ratapctsnaansunneunoan tntamys — [_] + pee re andi | Jromsioinaesn [Treen rine am [Jonson deta 20 ast ye [rem ranrqtnnes ers [Fran oxat em Isinnye nett eines ea i [conser Repti ea [prema [ssa rem renee [pn earn Pes Potugas Vertasi Tanga Veritiast Petugas Eni TDENTITAS TANBARAN ANGGOTA KELUARGA 1 Tambahan AnggotaKeluarga ke. 1 Noor idertias Kependudukan Nema Terpat dan Tanga Late Jenis Kotani Sumi en yang bayer Hek Klos Porenstan pi Nomer Passport NPs Asurans Kesehatan”) Noma Perusahaan Asurans ‘aa tempat nga Desalkerahan Xeocamatan Kebupatonkota 11 Nama Fases Tinka Pertama 12 Nama Faskes Dokte Gig 2= Perempuan a aka i Kelas, 2 Kelas Kelas | ss | amma Trt i! coo CO I = ro pers CoCo ns Co Tee a 2 Tambahan AnggotaKeluarga ke 1 Nomorlertias Kepenéudukan Nome Tempat dan Tanga Laie Joris Kain Juri ran yang abaya Hak Kelas Peraatan yg pin Nomar Passpet NPs Aswan Kesehatan”) Nama Perusahaan Aszans! ‘Namatermpt tga DesalKeaan Kecamatan Kebupatenkete 11 Nama Faskes Tingkat Peta 12 ‘Nama Faskes Dotter Gil tt ttt [yt re oa ‘T= Lat Lak 2= Pernpuan fm i Kelas, 2. Kalas 3 Kelas Hen) L 11) ks mnt pas hen 14 il fas Uy | I i i ! | | | i ! I I LT I RT| Ri | f TEE ro [TI L | COC | Perry CCoorr COCereeerr ert ao | | [roto TTT I oe l I | Kode Faskes LETT LJ ‘Ukuran 3x4em Isl dengan hurt kaptal dan mudah cibaca Yang brand tanga awa ri betanging ona scare hukun erhodapkebenaran dts yong tran. z 2m, Tande Tangon sera