SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERLIBAT PENYALAHGUNAAN NARKOBA

Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

. (L/P)*

Tempat & Tgl. Lahir

Agama

Alamat

.
.

Telepon & HP

Pekerjaan

Program Studi

Bersama ini menyatakan, bahwa saya benar-benar

tidak terlibat dalam kegiatan

penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan terlarang dan minuman keras lainya baik
sebagai pengguna, pengedar / bandar, maupun memproduksi.
Jika di kemudian hari terindikasi melakukan penyalahgunaan narkoba atau obat-obatan
terlarang dan minuman keras lainnya, saya bersedia untuk diperiksa dan diproses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku serta siap menerima sanksi apapun, termasuk sanksi
dikeluarkan dari Universitas Indraprasta PGRI.
Demikianlah surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar,

sehat

jasmani

dan

rohani

tanpa

ada

paksaan

dari

pihak

manapun

sert

a
ditandatangani di atas meterai dan diketahui oleh orang tua / wali, sehingga memiliki
kekuatan hukum yang mengikat.

Jakarta, .
Mengetahui

Pembuat Pernyataan

Orang Tua / Wali / Keluarga *

mahasiswa yang bersangkutan

Meterai 6000

( .. )

*) Coret yang tidak perlu

( .. )