+

Presentan:
Azka Faridah 12100114055
Minaldi Nurgono 12100114017

Preceptor:
H. Octo Indradjadja, dr., Sp. PD-KEMD

SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Islam
Bandung
Rumah Sakit Muhammadiyah Bandung
2015

CLINICAL SCIENCE
SESSION
CUSHINGS SYNDROME

+
PHYSIOLOGY OF ADRENAL CORTEX

Adrenal kortex memproduksi 3 macam steroid:

(1)Glucocorticoids

: untuk metabolisme tubuh dan respon

imun tubuh
(2)Mineralocorticoids

: mengontrol tekanan darah, volume

vaskular dan elektrolit

(3)Adrenal

androgens : karakteristik seksual sekunder

(pada perempuan)

Gangguan adrenal termasuk hyperfunction (sindrom

Cushing) dan hipofungsi (insufisiensi adrenal), serta
berbagai kelainan genetik steroidogenesis.

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Connective tissue

Menginhibisi fibroblast, menyebabkan kehilangan collagen dan

jaringan ikat, sebagai hasilnya kulit menjadi tipis, easy bruising, stria
formation dan poor wound healing.

Bone

Menghambat formation tulang melalui penurunan proliferasi cell dan

sintesi RNA , protein collagen dan hyaluronate

Kalsium metabolism

Mengurangi penyerapan kalsium di intestine , sehingga menurunkan

kadar kalsium di serum, dan menyebabkan kalsium terserap dari
tulang, tulang akhirnya kekurangan kalsium ( dapat menyebabkan
osteoporosis )

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Growth and Development

Mempercepat pertumbuhan system dan organ fetal.

Merupakan inhibitor karena memiliki interaksi dengan factor pertumbuhan lain.
Menghambat pertumbuhan pada anak-anak. Karena memiliki efek langsung
terhadap sel tulang.

Sel darah dan fungsi imunologis.

Mengurangi jumlah eosinofil dan limfosit didalam darah, efek ini mulai timbul
dalam waktu beberapa menit sesudah pemberian injeksi kortisol.
Bila sekresi kortisol meningkat, sering kali terjadi polisitemia, dan apabila tidak
ada sekresi kortisol oleh korteks adrenal maka sering kali akan timbul
anemia.
Kortisol dalam dosis besar akan meningkatkan atrofi pada kelenjar limpoid
diseluruh tubuh dan kemudian akan mengurangi keluarnya T sel dan antibodu
dari jaringan limfoid. Sehingga menyebabkan berkurangnya tingkat kekebalan
tubuh terhadap benda asing.

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Cardiovascular function

Meningkatkan Cardiac output, dan meningkatkan

peripheral vascular tone.
Meregulasi ekspresi reseptor adrenergic.

Renal function

Mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit melalui

aksi yang dimediasi oleh reseptor mineralkortikoid
( hipetensi, sodium retensi ) atau reseptor glukokortikoid
( meningkatkan GFR ) dikarenakan meningkatnya cardiac
output dan meningkatnya sekresi air dan sodium.

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Central Nervous System

Glukokortikoid dengan mudah masuk kedalam otak, dan

merubah tingkah laku ( behavior dan kognitif function )

Excessive glukokortikoid

Pada paparan yang lama, keabnormalan dari pysiologi akan

terjadi seperti irrritabilitas, emosi labil, depresi.
Pengrusakan fungsi kognitif , biasanya memory dan
menurunnya konsentrasi.
Efek lainnya meningkatkan nafsu makan dan menurunkan
libido dan insomnia.

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Decrease glukokortikoid

Pasien dengan penyakit Addison, mengalami apatis dan depresi

Menurunya apetite namun meningkatnya sensitivitas terhadap
mechanism penyecap dan penciuman.

Hormone tyroid function

Meskipun TSH level biasanya normal, namn sintesis TSH dan

releasnya dihambat oleh glukokortikoid.
Serum total Tyroksin biasanya dibawah normal karena
menurunya tiroksin binding globulin, tetapi TSH bebas normal.

+
Efek glukokortikoid pada tubuh

Gonadal Function

Pada pria, menghambat fungsi gonadal

( sekresi
gonadotropin ) karena menurunya dari respon GnRH
dan konsentrasi plasma testosterone dibawah normal.
Pada wanita, glukokortikoid juga menekan respon LH ke
GnRH , mengakibatkan penekanan terhadap estrogen
dan progestin sehingga menghambat ovulasi dan
amenorrhea,

+
Sekresi Mineralkortikoid

+
Efek Mineralkortikoid pada
tubuh

Meningkatkan reabsorpsi natrium dan air di ginjal,

kelenjar ludah, dan kelenjar keringat

Meningkatkan ekskresi kalium di ginjal, kolon

Merangsang terjadinya hipertropi dan fibrosis pada

jantung

Diotak, aldosterone mempengaruhi pengaturan saraf

terhadap tekanan darah, salt appetite, volume
regulation, dan sinyal simpatis

+
Efek Androgen pada tubuh

Pada pria: menghasilkan testosteron (sangat sedikit dibanding

yang dihasilkan testis.

Pada wanita:

Memicu libido
Diubah menjadi estrogen (estradiol) oleh jaringan tubuh yang lain
Setelah menopouse, sekresi estrogen oleh ovarium mulai
berkurang, sehingga Semua estrogen yang dihasilkan adalah
dari konversi androgen adrenal.

Pada pria dan wanita: memicu pertumbuhan axillary dan pubic

hair pada wanita dan pria.

+
Sindrom Cushing adalah suatu gangguan klinik dan
metabolik
yang
disebabkan
oleh
kelebihan
glukokortikoid.
Sindrom Cushing disebabkan oleh :
a. Iatrogenik (Pemberian glukokortikoid jangka panjang
dalam dosis farmakologik )
b. Spontan ( Sekresi kortisol yang berlebihan akibat
gangguan aksis hipotalamus hipofisis adrenal).

Sindrom Cushing terjadi :

1.ketika jaringan tubuh yang terpapar tingkat kortisol tinggi
terlalu lama
2.tubuh mereka memproduksi terlalu banyak kortisol

+
Klasifikasi

Dependen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperfungsi korteks adrenal tumor.

Sindrom ACTH ektopik.

Independen ACTH, yang terdiri atas :

Hiperplasi korteks adrenal autonom

Hiperfungsi korteks adrenal tumor ( adenoma dan
karsinoma).

+
Etiologi

+
CUSHING SYNDROME

Ectopic
secretion of
ACTH by a
tumor

adenomas of
the adrenal
cortex.

+
Manifestasi Klinis

Berat badan bertambah, terutama di

supraclavicula, punggung atas, dan dada.

wajah,

daerah

Pada kulit terdapat stretch mark ungu, mudah memar, dan

tanda-tanda lain dari kulit yang menipis.

Karena kelemahan otot proksimal yang progresif, pasien

mungkin mengalami kesulitan naik tangga, keluar dari kursi
yang rendah, dan mengangkat tangan mereka.

Haid tidak teratur, amenore, infertilitas, dan penurunan libido

dapat terjadi pada wanita karena inhibisi sekresi berdenyut
dari luteinizing hormon (LH) dan follicle-stimulating hormone
(FSH), yang kemungkinan disebabkan gangguan luteinizing
hormone-releasing hormone (LHRH).

+
Manifestasi Klinis

Pada pria, penghambatan LHRH dan FSH / LH fungsi dapat

menyebabkan penurunan libido dan impotensi.

Masalah-masalah psikologis seperti depresi, disfungsi kognitif, dan

emosional.

Memburuknya hipertensi dan diabetes mellitus, kesulitan dengan

penyembuhan luka,
peningkatan infeksi,
osteopenia, dan
osteoporosis sehingga dapat terjadi fraktur.

Pasien dengan tumor pituitari yang menghasilkan ACTH (penyakit

Cushing) dapat mengeluh
sakit kepala, poliuria dan nokturia,
masalah penglihatan, atau galaktorea.

Gejala kelebihan glukokortikoid dalam hubungannya dengan

virilisasi pada wanita atau feminisasi pada pria menunjukkan sebuah
karsinoma adrenal sebagai penyebab dari sindrom Cushing.

+
Signs and Symptoms

C-Central obesity,Cervical fat pads,Collagen fiber

weakness,Comedones (acne)
U- Urinary free cortisol and glucose increase
S-Striae, Suppressed immunity
H- Hypercortisolism, Hypertension, Hyperglycemia,
Hypercholesterolemia, Hirsutism
I- Iatrogenic (Increased administration of
corticosteroids)
N- Noniatrogenic (Neoplasms)
G- Glucose intolerance, Growth retardation

+
Pemeriksaan Fisik

Obesitas
Pasien mengalami peningkatan jaringan adiposa di
wajah (moon face), punggung atas di pangkal leher
(buffalo hump), dan di atas klavikula (bantalan lemak
supraklavikularis).
obesitas sentral dengan jaringan adiposa meningkat di
mediastinum dan peritoneum; peningkatan ratio
pinggang-pinggul yakni > 1 pada pria dan
> 0,8
pada wanita. Hasil CT scan abdomen, menunjukkan
peningkatan lemak visceral yang jelas.

+
Pemeriksaan Fisik

Kulit
Facial plethora terutama di pipi.
Violaceous striae (striae ungu) > 0,5 cm, umumnya di abdomen,
pantat, punggung bawah, paha atas, lengan atas, dan payudara.
Terdapat ekimosis.
Pasien dapat mempunyai telangiectasias dan purpura.
Atrofi cutaneous denganeksposur jaringan vaskular subkutan dan kulit
tenting . Kelebihan glucocorticoid menyebabkan peningkatanlanugo
facial hair.
Acanthosis nigricans, yang berhubungan dengan resistensi insulin dan
hiperinsulinisme . Umumnya ditemukan di axila, siku, leher, dan di
bawah payudara.

Jantung dan renal

Hipertensi dan edema dapat terjadi karena aktivasi
kortisol dari reseptor mineralokortikoid menuju
natrium dan retensi air.

Gastroenterologi
Ulkus peptikum dapat terjadi dengan atau tanpa
gejala. Khususnya pada risiko pasien yang diberi dosis
tinggi glukokortikoid.

+
Pemeriksaan Fisik

Endokrin
Galaktore dapat terjadi ketika tumor hipofisis anterior
menghambat tangkai hipofisis yang mengarah ke tingkat
prolaktin tinggi.
Rendahnya kadar testosteron pada pria dapat mengakibatkan
penurunan volume testis dari penghambatan LHRH dan LH /
FSH fungsi.

Rangka / otot
Dapat terjadi kelemahan otot proksimal.
Terjadinya osteoporosis dapat menyebabkan patah tulang,
kyphosis, kehilangan tinggi, dan nyeri tulang rangka aksial.

+
Manifestasi Klinis

Stimulation of
gluconeogenesis

Decreased insulin
hyperglycemia
Increased glucagon

Adrenal diabetes

Decreased
proopiomelanocortin (POMC)
striae

Increased LIPOLYSIS in
extremities ; LIPOGENESIS in
face and trunks (trigly)
central obesity

+
Manifestasi Klinis

Alteration in thyroid
hormones norepinephrine
and epinephrine
hypertension

Decreased fibroblast

Lysis of lymphocytes

Reduces inflammation

Immune response
suppression

+
Diagnosis

+
Diagnosis

+
Diagnosis

+
Diagnosis

CT scan dan MRI adrenal gland

+
Differensial Diagnosis

Pseudo-Cushings Syndrome
Diagnosis include patients with obesity, chronic
alcoholism, depression, and acute illness of any type
Extreme obesity is uncommon in Cushing's syndrome;
furthermore, with exogenous obesity, the adiposity is
generalized, not truncal.

+
Treatment

Surgery

transsphenoidal adenomectomy

Hypophysectomy

Adrenalectomy

Radiation

+
komplikasi

Kerentanan terhadap infeksi meningkat

Kompresi patah tulang belakang

penurunan bidang visual dan hiperpigmentasi

+
Prognosis

Adenoma adrenal yang berhasil diobati dengan

pembedahan mempunyai prognosis baik dan tidak
mungkin kekambuhan terjadi

Prognosis bergantung pada efek jangka lama dari

kelebihan kortisol sebelum pengobatan

Prognosis karsinoma adrenal adalah amat buruk

Usia kurang 40 tahun dan jauhnya metastasis

berhubungan dengan prognosis yang buruk

+
Daftar Pustaka

Piliang S, Bahri C. Hiperkortisolisme.In :Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Jakarta: Pusat
Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV FKUI. 2006.halm.1979-1983.

Schteingart D. Gangguan Hipersekresi Adrenal. In : Price SA, Wilson LM, editors. Patofisiologi
Konsep Klinis Proses Penyakit. Ed 6. Vol 2. Jakarta: EGC; 2003.hlm.1237-1244.

NIDDK. Cushing Syndrome. U.S Department of Health and Human Services. 2010 .http://
endocrine.niddk.nih.gov/pubs/cushings/Cushings_Syndrome_FS .pdf

Adler GK. Cushing Syndrome. Harvard Medical School. USA 2009. Available from
http://emedicine.medscape.com/article/117365.

The History of Cushings Disease: a controversial tale, J R Soc Med. 1991 June; 84(6): 363366

Stephen J, McPhess, Maxine A. Current Medical diagnosis and Treatment 2010. Chapter 26Cushing Syndrome. McGraw-Hill : 2010

Gordon H, et al. Disorders of the Adrenal Cortex-Cushing syndrome. In: Kasper D, et al, editors.
Harrison Principle Of Internal Medicine Sixteenth Edition.Mc. Graw-Hill. New York. USA
2005.hlm.2134-2138

+
TERIMA KASIH