LAPORAN DOKTER JAGA TAHAP-1

PPDS 1 ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNDIP - RSDK SEMARANG
Nama Pasien

: ny. Sumarni

No CM

: C442293

Umur

: 42 tahun

Ruang

: C3D

Status

: Jamkesmas

Masuk RS Tgl : 28-9- 2013

I.

DATA DASAR

I.A. SUBYEKTIF
Keluhan Utama

: Demam

Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset dan kronologis:
-

4 hari penderita demam semakin lama semakin memberat, demam naik turun, naik terutama

menjelang sore hari, turun tidak sampai normal, demam tidak menggigil.
Demam tinggi, dan naik turun sepanjang hari
Demam turun tidak sampai normal jika minum obat penurun panas, dan kembali naik kembali
Nyeri kepala (+), gusi berdarah (-), keluar darah dari hidung (-), keluar cairan yang berbau busuk di
telinga dan nyeri pada daun telinga (-), batuk (+) 5 hari berdahak berwarna kuning kental, nyeri telan
(-), sesak napas (-), mual (+), muntah (-), nyeri sendi (-), nyeri betis (+) , buang air kecil nyeri (-),
pinggang tidak nyeri (-), buang air besar (-) 4 hari, nafsu makan menurun, makan hanya 1x/ hari
selama 3 hari ini.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit paru (-), pengobatan TBC (-)

Riwayat sakit kuning (-)

Riwayat infeksi saluran kencing (-)

Riwayat bepergian ke daerah endemik malaria (-)

Riwayat kontak dengan tikus, rumah di daerah banjir(+)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat asma (-)
- Riwayat DM (-)
- Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Psikososial
Penderita sebagai karyawan swasta, biaya rencana jamkesmas.
kesan ekonomik cukup.

I.B. OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
KU : lemah
kesadaran : compos mentis

Pulmo :

Tanda vital :
T

: 110/70 mmHg

N : 88x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 20 x/menit
t

: 38 C (axiler)

Mata

Pulmo depan

: konjungtiva palpebra pucat -/sklera ikterik

-/-, konjungtiva sufusion

-/-

: simetris statisdan dinamis

Pa

: stem fremitus paru kiri meningkat

di SIC III kebawah

Hidung : epistaksis (-), napas cuping hidung (-)

Pe

: redup di paru kiri SIC III kebawah

Mulut : sianosis (-), perdarahan gusi (-), lidah

Au

: suara dasar bronkial, RBK -/+

kotor (-), lidah tepi hiperemis (+).

Pulmo belakang

Leher : kaku kuduk (-), pembesaran nnll -/- ,

trakea di tengah, JVP R + 2cm (tidak meningkat)
Jantung :
Ictus cordis teraba di SIC IV 2 cm med LMCS

: simetris statisdan dinamis

HR : 88 kali/menit, reguler, bising (-), gallop (-)

Pa

: stem fremitus paru kiri meningkat

di vertebrae thoracal IV kebawah

Pe

redup di paru kiri vertebrae

thoracal IV kebawah
Au

: suara dasar bronkial, RBK -/+

Cor :
I

: Ictus cordis tak tampak

Pa

: Ictus tidak teraba

Pe

: Batas atas

: SIC II LPS

Sinistra
Batas kanan : SIC V LPS
Dextra
Batas kiri

: SIC V 2 cm

medial LMCS
Pinggang jantung cekung
Au

: HR : 88 x / mnt, regular

Abdomen
I

: Datar, venektasi (-)

Au : Bising usus (+) normal

Pe

: Tympani, Area traube tympani, Pekak

Sisi (+)

N, Pekak Alih (-), Nyeri

ketok Costovertebral Angle -/Pa

: Supel, Nyeri tekan epigastrium (+),

nyeri tekan suprapubik (-), Hepar dan
Lien tidak teraba

Darah rutin

Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
MCH
MCV
MCHC
Leukosit
Trombosit

:
:
:
:
:
:
:
:

9,7
29,4
3,7
26,40
80,5
32,80
15,60
479,0

gr%
%
juta/mmk
Pg
Fl
g/dl
ribu/mmk
ribu/mmk

Kimia Klinik
GDS
Ureum
Creatinin
Elektrolit

: 563
: 33
: 1,39

mg/dl
mg/dl
mg/dl

Natrium
Kalium
Chlorida

: 133,6
: 3,6
: 97,8

mmol/l
mmol/l
mmol/l

Foto thorax

Cor: CTR 45%

Pulmo: infiltrat paru pada perihiler kiri
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Demam 4 hari naik terutama di sore hari
2. Mual
3. Nyeri perut kanan atas
4. Bab (-) 4 hari
5. Batuk berdahak 5 hari
6. Infiltrat paru pada perihiler kiri
7. Hb : 9,7 g/dl, MCH : 26,4 pg

II. DAFTAR MASALAH

No
1

Masalah Aktif
Febris 5 hari

Tgl
28/9/2013

Infiltrat paru sinistra

28/9/013

Anemia mikrositik hipokrom

28/9/013

Hiperglikemia
III. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

28/9/013

No

Masalah Non Aktif

Problem 1. Febris 4 hari

Assessment : Demam thypoid
DHF
ISK
leptospirosis
Rencana Awal
Dx : Tubex TF, dengue blood, urin rutin, lepto dry dot
Rx : Infus RL 30 tpm
Diet tinggi serat 1700 kkal
Inj. Ceftriaxon 1x2gr iv (skin test)
Parasetamol 3 x 500 mg
Vit B komplek 3x1
Mx : Monitor diuresis tiap 8 jam
Ex : Kompres dingin
Problem 2. Infiltrat paru kiri
Assessment:

Pneumonia
TB paru

Dx : pengecatan sputum BTA 3x, gram, jamur, kultur sputum, LED I/II
Rx:
O2 3l/menit nasal kanul
Diet lunak 1900 kkal
Infus RL 20 tpm
Inj. Ceftriaxon 1 x 2 gram iv
Ambroxol 3x30 mg
Mx : RR, jumlah dan warna sputum
Ex : tampung dahak, bila batuk tutup mulut

Tgl

Problem 3. Anemia normositik normkromik

Assesment : Defisiensi besi
Penyakit kronik
Dx

: status Fe

Rx

: Infs RL 20 tpm

Mx

: Hb 1minggu lagi

Ex

:-

Problem 4. Hiperglikemia
Assesment : dehidrasi
DM tipe 2
Dx

: GD I/II, Hba1c

Rx

: Rehidrasi 1 liter selama 1 jam, 1,5 liter selama 2 jam, cek GDS ulang, apabila tetap diatas

200 g/dl, dan aseton di dalam urin (+) diberikan bolus insulin R 10 unit dan SP insulin R 50 unit sesuai
sliding scale
Mx

: Gula darah

Ex

: dikurangi makanan yang manis-manis

Dokter jaga

Dr. Yessy Kusumawardhani

Pembimbing

dr. Bambang jhony, SpPD K GER