Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Umur
Jenis
Kelamin
Keluhan
Diagnosa
1. An. RA
7 bulan
Laki-laki
2. An. S
4 th
10bln
Perempuan
3. An. A
4 th
2bln
Laki-laki
IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Alamat
Tanggal MRS
(20:00)
Ruangan
:
:
:
:
:
An. RA
7 bulan
Laki-laki
Jalan Cempaka Putih Barat
Rabu, 4 November 2015
: Badar kamar 12
ANAMNESIS
KELUHAN
UTAMA
Muntah-muntah sejak 4 hari SMRS.
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
Anak muntah-muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah dirasakan 2-3x/hari,
saat masuk RS muntah sudah 3x. Semua makanan dan minuman
yang masuk dimuntahkan kembali. Keluhan disertai BAB cair 4x/hari
sejak 4 hari SMRS, BAB cair, berampas, berlendir, berbau dan darah
(-). Anak demam sejak hari saat masuk RS. Anak lemas, nafsu makan
menurun dan tidak mau makan maupun minum. Anak BAK terakhir
4 jam SMRS. BB anak menurun (sebelum sakit 7kg). Batuk pilek (-),
kejang (-), mimisan (-)
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Dahulu tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
Tidak ada riwayat kejang
Tidak memiliki riwayat penyakit atopik
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Di keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang
sama.
Tidak ada riwayat penyakit atopik di keluarga.
RIWAYAT
PENGOBATAN
Os belum berobat sebelumnya dan tidak sedang
menjalani pengobatan suatu penyakit.
RIWAYAT ALERGI
RIWAYAT
KEHAMILAN IBU
Ibu An. rutin ANC di Bidan, selama hamil tidak pernah
sakit
RIWAYAT
PERSALINAN IBU
An. Lahir dengan SC karna CPD, cukup bulan, langsung
menangis, dan tidak ada biru
BB lahir = 3200 gr
PB lahir = 46 cm
RIWAYAT POLA
MAKAN
RIWAYAT
PERKEMBANGAN
Motorik kasar
: Duduk dan berpegangan
Motorik Halus
: Mengambil dengan tangan kanan dan kiri
Perkembangan Bahasa : Bisa mengucapkan papa/mama
Perkembangan Sosial: Tepuk tangan
KESAN
: Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
usia
RIWAYAT
PSIKOSOSIAL
RIWAYAT IMUNISASI
KESAN:
Imunisasi Dasar
Belum Lengkap
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tampak sakit sedang
KESADARAN
Composmentis
TANDA VITAL
Suhu
: 37,8oC suhu Axilla
Nadi
: 100 x/mnt
Pernapasan
: 20 x/mnt
STATUS
ANTROPOMETRI
BB : 6,7 kg
TB : 66 cm
LK : 40 cm
LILA : 18 cm
STATUS GIZI
BB/U = 6,7/8,2 X 100% = 81,7 % Gizi baik
TB/U = 66/68 X 100% = 97 % Tinggi Normal
BB/TB
= 6,7/7,4 X 100% = 90,1 % Gizi baik
Kesan : Gizi baik
STATUS
GENERALIS
Kepala : Normochepal, Ubun-ubun belum tertutup, ubun
ubun cekung, Wajah : Simetris, Luka (-), Pucat (-)
Mata : Mata cekung, air mata (-/-), Konjungtiva Anemis
(-/-), Sklera
Ikterik (-/-), Refleks Cahaya (+/+), Edema
palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, sekret (-/-), Epitaksis ( -/-)
Telinga : Normotia, Sekret (-/-), Darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kering
Leher : Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok: Faring tidak hiperemis, Tonsil (T1/T1)
Paru-Paru
Inspeksi
: Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dada yang tertinggal
Perkusi
: Sonor
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: redup di ICS 2 dan 3 sinistra
Auskultasi : BJ 1 & 2 reguler murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: Permukaan datar
Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien
Perkusi
: Timpani
Ekstremitas atas
Akral : Dingin
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : Dingin
Edema : -/Sianosis
: -/RCT
: <2 detik
Efloresensi : Kelenjar inguinal
Kulit
STATUS NEUROLOGIS
GCS
: E4 M6 V5 (15)
R. Meningens : Kaku Kuduk (-)
Lasegue (-)
Kernig (-)
Brudzinki 1 (-)
Brudzinki 2 (-)
R. Fisiologis : Bisep (+/+)
Trisep (+/+)
R. Patologis : Babinski (-/-)
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal:4 November
2015
Nilai
Nilai Normal
Satuan
Hemoglobin
10,9
10,8 12,8
gr/dL
Hematokrit
34
35 43
Leukosit
5,99
6 17
rb/ L
Trombosit
343
229 553
103/L
Eritrosit
4,62
3,5-5,2
rb/ L
MCV
73
73-101
MCH
24
23-31
MCHC
33
26-34
Na
143
135-147
mEq/L
3,6
3.6-5.8
mEq/L
RESUME
An. RA, 7 bln, muntah-muntah sejak 4 hari SMRS. Muntah dirasakan
2-3x/hari, saat masuk RS muntah sudah 3x. Semua makanan dan
minuman yang masuk dimuntahkan kembali. Keluhan disertai BAB
cair 4x/hari sejak 4 hari SMRS, BAB cair, berampas, berlendir dab
berbau. Anak demam sejak hari saat masuk RS. Anak lemas, nafsu
makan menurun dan tidak mau makan maupun minum. Anak BAK
terakhir 4 jam SMRS. BB anak menurun (sebelum sakit 7kg).
Pemeriksan fisik didapatkan BB=6,7kg ubun ubun cekung, Mata
cekung, air mata (-/-), Mukosa bibir kering, akral dingin, turgor kulit
kembali lambat
Pemeriksaan laboratorium didapatkan dalam batas normal
ASSESMENT
Diare akut
Dehidrasi ringan sedang
Vomitus
Intake kurang
DIAGNOSA KERJA
TERAPI