Short Case

Pterygium Grade III OS dan Anomali Refraksi OS

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik
di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:
Kinanthi Sabilillah, S.Ked
(04054821517067)

Pembimbing:
dr. Rusdianto, SpM

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama

: Ny. MD

Umur

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: Jl. Kadir TKR Lr. Sekundang RT 21 RW 09

Tanggal Pemeriksaan : 3 Agustus 2015

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama
Terdapat selaput pada mata kiri sejak 3 bulan yang lalu
b. Riwayat Perjalanan Penyakit
3 bulan yang lalu, penderita mengeluh terdapat selaput pada mata
kiri. Selaput terdapat di sudut mata kiri bagian dalam yang berwarna
kemerahan. Penderita juga mengeluh matanya seperti ada yang
mengganjal sehingga penderita sering menggosok-gosok matanya hingga
merah. Pandangan kabur (-), kotoran mata (-), mata berair-air (-), bengkak
(-), gatal (-), silau (-) dan nyeri pada mata (-).
1 minggu yang lalu, penderita mengeluh selaput pada mata kirinya
semakin merah sehingga penderita pun datang berobat ke RSKM.
Pandangan kabur (-), rasa mengganjal pada mata (+), kotoran mata (-),
mata berair-air (-), bengkak (-), gatal (-), silau (-) dan nyeri pada mata (-).
Penderita setiap hari mengantar anaknya ke sekolah dengan motor
tanpa pelindung mata dan kepala karena penderita menganggap jarak
sekolah dan rumah yang tidak begitu jauh.

3
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (+)
Penderita sudah pernah melakukan operasi satu tahun yang lalu.

Riwayat kencing manis (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat memakai kacamata (-)

Riwayat trauma pada bola mata (-)

Riwayat alergi (-)

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
a. Status Generalis
Keadaan umum
Kesadaran

: tampak sakit ringan

: compos mentis

Tekanan darah

: 120/70 mmHg

Nadi

: 92 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,5o C

4
b. Status Oftalmologis

Visus
Tekanan
intraokular

Okuli Dekstra
6/6

Okuli Sinistra
6/9 PH 6/6

8/7,5 (15,6 mmHg)

8/7,5 (15,6 mmHg)

KBM

Ortoforia

GBM
Palpebra

Tenang

Konjungtiva

Tenang

Kornea

Jernih

Tenang
Tampak jaringan
fibrovaskular berbentuk
segitiga dengan puncak 1
mm dari pinggir pupil di
regio nasal dengan warna
kemerahan
Jernih

BMD

Sedang

Sedang

Iris

Gambaran baik

Gambaran baik

Pupil

Bulat, central, refleks cahaya

(+), diameter 3 mm

Bulat, central, refleks cahaya

(+), diameter 3 mm

Lensa

Jernih

Jernih

RFOD (+)

RFOS (+)

Makula

Bulat, batas tegas, warna

merah, c/d 0,3 dan a/v 2:3
Refleks Fovea (+)

Bulat, batas tegas, warna

merah, c/d 0,3 dan a/v 2:3
Refleks Fovea (+)

Retina

Kontur pembuluh darah baik

Kontur pembuluh darah baik

Segmen
Posterior
Refleks
Fundus
Papil

4. Pemeriksaan Penunjang
-

Pemeriksaan Slit lamp

Sondase

Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, BSS

5. Diagnosis banding
-

Pterygium Grade III OS + Anomali Refraksi OS

Pseudopterygium nasalis OS + Anomali Refraksi OS

6. Diagnosis Kerja
Pterygium Grade III OS + Anomali Refraksi OS
7. Tatalaksana
-

Farmakologis
Cendo-lyteers 4 x 1 tts OS

Non Farmakologis
Informed:
1. Menjelaskan penyebab dari selaput pada mata kiri adalah
pterygium
2. Menjelaskan tatalaksana yang akan dilakukan
3. Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi

6
4. Memberikan edukasi untuk menghindari penyebab terjadinya
pterygium yang diduga disebabkan iritasi kronik akibat paparan
sinar matahari, debu dan udara yang panas yang banyak ditemui
penderita saat mengendarai motor tanpa pelindung.
5. Memberikan edukasi bahwa pterygium bersifat rekuren sehingga
berpeluang untuk berulang.
Pro Koreksi Kacamata
Rujuk ke spesialis mata, pro Eksisi Pterygium OS
8. Prognosis

Okuli Dekstra
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Okuli Sinistra
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam