ESCLERTICA

La esclertica (o blanco del ojo) es la capa externa fibrosa y de color blanco que recubre al globo ocular. Su funcin es la de
proteger las estructuras sensitivas del ojo.
Estructuralmente est compuesta de colgeno, fibras elsticas, fibroblastos, proteoglucanos y melanocitos.
El 68% de la esclera es agua. Las fibras constituyen el 75% de su peso en seco.
A diferencia de la crnea, los haces y fibrillas de colgeno escleral tienen un dimetro variable y se entrelazan irregularmente y
no en laminillas regulares.
El colgeno escleral es fundamentalmente de tipo I, en menor proporcin los tipos III, V y VI. La sustancia fundamental ms
abundante es el dermatn sulfato.

ANATOMA

Junto con la crnea forman la capa externa del globo ocular.

Es blanquecina y avascular, se contina por su parte anterior con la crnea a nivel del limbo esclerocorneal y hacia atrs con
la vaina de la duramadre del nervio ptico; en su porcin anterior (porcin visible) se inicia desde el limbo esclerocorneal hasta
el ecuador del ojo; su porcin posterior se encuentra en cavidad orbitaria. Su parte externa est cubierta por la conjuntiva.
La esclertica tiene un grosor de aproximadamente 1 mm, pero presenta una zona mucho ms fina (0.3 mm) relacionada con
las inserciones musculares.
La esclertica desde el punto de vista anatmico presenta en su parte anterior un orificio grande donde se va a enganchar la
crnea y hacia la zona del limbo esclerocorneal unos 4 mm hacia atrs encontramos 4 orificios en la cara anterior de la esclera
donde permite el paso de las arterias y venas ciliares.

La zona del limbo esclerocorneal es donde se realizan las incisiones de las cirugas, adems encontramos el canal de
Schlemm en sus 360.
La esclera avanza hacia la crnea por su parte superior e inferior y hacia su parte interna y externa avanza un poco menos,
por eso no se la ve esfrica.
En la parte posterior de la esclera, por dentro y por encima del polo posterior del ojo encontramos un orificio de la forma de un
tnel (dimetro interno 5 mm y dimetro externo 3mm).
Tambin encontramos fibras de tejido escleral que pasan por este orificio formando la lmina cribosa, por esta abertura pasa el
nervio ptico.

Rodeando el nervio ptico encontramos una serie de agujeros en nmero de 15 a 20, los agujeros posteriores van a pasar las
arterias y venas ciliares posteriores y anteriores cortas y largas.
Encontramos tambin 4 orificios donde pasan las venas vorticosas ( 2 superiores y 2 inferiores), estas drenan a la coroides y
ayudan a la vascularizacin y nutricin del segmento posterior del globo ocular.

HISTOLOGA
La esclertica est compuesta en su mayor parte por tejido colgeno denso.
Muestra tres capas de afuera hacia adentro denominadas:

Epiesclera: Es la porcin ms superficial. Es una capa delgada, laxa, de fino tejido (conectivo y elstico) con
numerosos vasos sanguneos que nutren a la esclertica.

Estroma escleral: constituida por tejido fibroso y fibras elsticas en diferentes direcciones y se suman a los tendones
de los msculos extraoculares.
El estroma escleral es relativamente avascular.

Lmina fusca: Es mucho ms oscura y est en contacto con la capa uveal: la capa coroidea es mucho ms
pigmentada por encontrarse en contacto con las clulas cromatosas.

INERVACIN
La inervacin est dada por los nervios ciliares cortos y largos posteriores.

PATOLOGAS INFLAMATORIAS
Las afecciones ms importantes son las inflamatorias. Las inflamaciones de la esclera pueden dividirse en dos categoras de
acuerdo a su importancia clnica: Epiescleritis y escleritis. La primera es una enfermedad benigna que generalmente no est
asociada a enfermedades sistmicas, a diferencia de la segunda que es destructiva y con frecuencia se asocia a trastornos
sistmicos graves.
EPIESCLERITIS
Manifestaciones clnicas
La epiescleritis afecta con mayor frecuencia a las mujeres que a los hombres y la
cuarta dcada de la vida es la ms afectada, se caracteriza por la inyeccin de
los vasos epiesclerales (Tabla 1), sta puede ser localizada o difusa, uni o
bilateral. Dentro de la sintomatologa puede haber dolor leve, sensacin de calor,
irritacin, lagrimeo o fotofobia leve. Su curso es progresivo y de evolucin rpida.
A la luz del da el enrojecimiento no tiene tono azulado. Puede o no existir edema
epiescleral. Al aplicar fenilefrina al 10% ocurre vasoconstriccin lo cual disminuye
el color rojo del globo ocular, en ocasiones hay compromiso corneal tipo
infiltrativo e iritis leve.
La mayora de los ataques se autolimitan, desapareciendo entre 7 a 10 das, existiendo casos que van hacia la cronicidad. En
el 60% de los casos se observa recurrencias en el mismo o en el otro ojo. Estas recurrencias se caracterizan por ser cada vez
ms espaciadas.En algunos casos se desarrolla dentro del rea de la inflamacin un ndulo rojo, de forma redondeada u oval,
el cual est fijo a la esclera, lo cual se puede demostrar desplazando ligeramente la conjuntiva. Puede haber ms de un
ndulo. A esto se denomina epiescleritis nodular, la cual una vez instalada demora cuatro a seis semanas para desaparecer
sin secuelas.
Enfermedades Asociadas
-Aproximadamente el 30% tendr una enfermedad asociada.
-Entre las principales enfermedades sistmicas involucradas, tenemos:
- Enfermedades inflamatorias sistmicas: Artritis reumatoide, Policondritis recidivante, Cardiopata reumtica, Enfermedad
inflamatoria intestinal, Lupus eritematoso sistmico, Artritis psorisica, Sndrome de Behcet, Sndrome de Cogan.

- Enfermedades infecciosas: Tuberculosis, Sfilis, Herpes zoster, Herpes simple.

- Enfermedades metablicas: Gota.
- Enfermedades cutneas: Eritema nodoso, Eritema multiforme, Acn roscea.

Tabla 1. Caractersticas de la conjuntivitis, epiescleritis y escleritis

Conjuntivitis

Epiescleritis

Normalmente
Dolor
profundo
ninguno,
malestar sudor, lagrimeo
leve
Fotofobia

Sntomas

Secrecin,
sensacin
cuerpo extrao,escozor

Inyeccin
Localizacin

Difusa, en frnices

Normalmente
sectorial,
tambin Difusa o nodular
difusa o nodular

Coloracin
Dolor a la palpacin

Roja
No

Roja
Leve o ausente

Prpura
Frecuente

Moderado

No

Blanqueo
con
S
fenilefrina al 10%

Otros hallazgos

Folculos,quemosis,queratopata punteada superf.

de

Escleritis

Raramente pequea, Edema,

cicatrizacin
escleral,
corneal perif.
queratitis.

y
y

adelgaz.
iritis,

Tratamiento
El tratamiento est orientado a aliviar la sintomatologa y mejorar la apariencia esttica. El uso de compresas fras, lubricantes
oculares y vasoconstrictores tpicos, generalmente es suficiente. Dependiendo de la clnica, puede recurrirse al empleo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o corticoides, prefirindose uno de baja penetracin, como la fluorometalona. En los
casos en que exista enfermedad sistmica asociada, deber tratarse dicha entidad clnica.
ESCLERITIS

Manifestaciones Clnicas
Muchas de las enfermedades que afectan a las articulaciones tambin lo hacen a la esclera. Afecta ms a las mujeres que a
los hombres, siendo la edad ms afectada de los 40 a 60 aos, en el 30% de los casos es bilateral.
Clnicamente es caracterstico el dolor, lagrimeo y fotofobia. El dolor puede ser intenso, y puede irradiarse a la cara, la
agudeza visual puede verse comprometida. Se presenta dilatacin de los vasos epiesclerales profundos, los cuales al
observarse a la luz del da, le dan una tonalidad rojo azulada. Al aplicar fenilefrina tpica no se blanquea. Puede existir edema
o necrosis, observndose la zona avascular, la misma suele estar adelgazada, permitiendo ver la coroides.
En la escleritis anterior, podemos encontrar lo siguientes tipos:
- Difusa, rea amplia de esclera inflamada, sin necrosis y edema mnimo.
- Nodular, una o ms reas localizadas de inflamacin, sin necrosis y edema nodular, el
cual
es
inmvil
y
firme
al
tacto.
- Necrotizante con inflamacin, una o ms reas de necrosis con inflamacin y dolor.
- Necrotizante sin inflamacin, necrosis sin inflamacin ni dolor, generalmente de larga
evolucin.
La escleritis posterior es similar a una masa coroidea amelantica, desprendimiento
exudativo de la retina, hemorragia retiniana, pliegues coroideos o desprendimiento
coroideo. Hay restriccin de movimientos extraoculares, proptosis, dolor y sensibilidad. En
raras ocasiones se vincula con alguna enfermedad sistmica.
Enfermedades Asociadas
El 50% de las personas con escleritis padece alguna enfermedad sistmica. Las enfermedades adjuntas ms frecuentes son
las del tejido conectivo, como:
- Artritis Reumatoide,
- Espondilitis Anquilosante,
- Lupus Eritematoso Sistmico,
- Poliarteritis Nodosa y
- Granulomatosis de Wegener
Las infecciones por Herpes zoster oftlmico, Sfilis tambin pueden causar escleritis. La Gota, Tuberculosis, Sarcoidosis o
cuerpo extrao son causas menos frecuentes de escleritis.
Tratamiento
Una buena opcin inicial es un antiinflamatorio no esteroide por va oral, como ibuprofeno a razn de 400 - 600 mg cada seis
horas, o indometacina, 25 mg cada ocho horas, junto con un anticido o bloqueador H2, como ranitidina. Si la paciente no
responde, el siguiente paso son los corticosteroides orales.
En enfermedades como la vasculitis sistmica, poliarteritis nodosa y granulomatosis de Wegener, a veces se requiere un
tratamiento inmunosupresor, como la ciclofosfamida. El declive del dolor es una indicacin del tratamiento exitoso, aunque el
cuadro clnico no presente mejora muy rpida.

PATOLOGAS DEGENERATIVAS
ESTAFILOMA
El estafiloma (del griego , staphyl, "racimo de uvas" y , oma, "tumor") es
una protrusin o ectasia de la crnea o laesclertica como consecuencia de un trauma
o de una inflamacin.1 Presenta varias formas y causas mltiples (alteraciones de la
refraccin, traumatismos, etc.).2
Clasificacin
Segn el alcance de la protusin, un estafiloma puede ser parcial o total. Segn la localizacin en el ojo, existen distintos tipos
con caractersticas propias.

Estafiloma anterior
Tambin conocido como estafiloma corneal, se caracteriza por presentarse en la regin frontal del ojo, afectando tanto a
la crnea sujeta al iris como a parte de la esclerticasituada alrededor. Segn su extensin puede ser unilateral o bilateral.
Ocurre generalmente al curar una lcera corneal que ha atravesado la misma: el iris cierra el agujero y evita una mayor fuga
de lquido de la cmara anterior del ojo. El iris se adhiere a la crnea, la cual ha quedado delgada y opacificada. La
desorganizacin de las estructuras de la raz del iris conduce a un incremeto la presin intraocular. Otras causas incluyen la
viruela y queratomalacia.
Cuando el estafiloma corneal presenta diversas perforaciones a travs de las cuales emergen porciones de iris, pasa a
denominarse estafiloma corneal racimoso.

Estafiloma intercalar
Se trata de un estafiloma escleral localizado en el limbo esclerocorneal o detrs de l hasta la zona de insercin del cuerpo
ciliar. Puede llevar asociado glaucoma de ngulo cerrado.

Estafiloma ciliar
Se trata del principal tipo de estafiloma uveal. Puede ser nico y localizado o mltiple y disperso. La esclertica protruye sobre
el cuerpo ciliar debido a hipertensin intraocular, por lo que suele ir asociado a glaucoma o buftalma. Otras causas frecuentes
son el adelgazamiento de la esclertica tras una lesin, rinosporidiosis ocular, escleromalacia y escleritis.
Estafiloma ecuatorial
Se trata de un estafiloma escleral localizado en el ecuador del ojo, bajo los msculos extraoculares o ms atrs, y
frecuentemente asociado a desprendimiento de retina. Suele ser congnito, estimndose que sobre un 6% de la poblacin
sufre estafiloma ecuatorial asintomtico, el cual es visible slo al realizar algn tipo de prueba oftalmolgica o ciruga ocular.
Otras causas incluyen escleritis y traumatismo.
Estafiloma posterior
Situada en la zona trasera del ojo, la protrusin de la esclertica se produce en asociacin con determinados defectos visuales
graves, tales como la miopa (estafiloma mipico). Este tipo de estafiloma afecta generalmente a la mcula, la cual queda
desenfocada, ocasionando los ya mencionados defectos visuales. Es conocido tambin como estafiloma de Scarpa.
Existen diversos subtipos de estafiloma posterior:

Estafiloma de polo posterior

Estafiloma de polo posterior y cabeza del nervio ptico

Estafiloma peripapilar

Estafiloma peripapilar contrctil

Estafiloma peripapilar gigante

DEGENERACIN HIALINA

Son reas grises translcidas, comunes, asintomticas, pequeas, redondas, por lo comn de 2 a 3 mm de dimetro,
que se presentan en la regin interpalpebral cerca de la insercin de los msculos rectos, en pacientes de 60 aos de
edad.
No se relacionan con episodios inflamatorios. Quiz representan degeneracin del colgeno de la esclertica en el sitio
de mxima tensin de los msculos horizontales.

ESCLEROMALACIA PERFORANTE
Es un tipo especfico de escleritis necrozante sin inflamacin que suele afectar a las mujeres ancianas con artritis reumatoide
crnica.
La perforacin es muy infrecuente, porque la integridad del globo se mantiene por una capa fina, aunque completa, de tejido
fibroso. Progresin muy lenta del adelgazamiento de la esclertica y exposicin de la vea subyacente
Tratamiento: Puede ser eficaz en los pacientes con enfermedad muy temprana, pero, la mayora de pacientes con
enfermedad avanzada ya ningn tratamiento es eficaz. Es muy difcil reparar la perforacin escleral, pero debe intentarse,
pues lo contrario se produce atrofia del globo ocular.

TRAUMATISMOS ESCLERALES
Los traumatismos importantes comprenden la rotura y las heridas perforantes
Roturas de la esclertica
Son producidas por golpes y objetos obtusos; de ordinario, radican a corta distancia del borde corneal y son concntricas al
mismo, generalmente superointernas. El pronstico es desfavorable y la mayora de tales ojos se pierden, puesto que con la
fuerza suficiente para romper la esclertica se producen lesiones graves en el interior del ojo, como la separacin del
iris,dislocacin del cristalino, desprendimiento de la retina, y hemorragia en el vtreo. Con buena proyeccin luminosa, debe
intentarse conservar el ojo saturando las heridas escleral y conjuntival, despus de la escisin del tejido uveal y vtreo
prolapsados.
Heridas perforantes de la esclertica
Son graves en razn de la lesin concomitante de las capas internas, salida del contenido del globo ocular y posible infeccin
en el interior. En las heridas perforantes pequeas y limpias se suelen curar sin reaccin si no hay infeccin en el momento del
traumatismo y requieren lavado, sutura conjuntival y un apsito.
En las heridas extensas abiertas permiten frecuentemente la salida del vtreo con hemorragia de este, y algunos tejidos
subyacentes (coroides, cuerpo ciliar, variando segn la posicin). Si hay probabilidad de visin til, estas heridas deben
lavarse, escindir las partes prolapsadossi no son demasiado extensas y cerrar la abertura por suturas superficiales de la
esclertica el paciente deber guardar descanso absoluto, se instalara atropina y se colocara un apsito sobre el ojo.
Si las lesiones de la esclertica son muy extensas y hay prdida considerable de los contenidos del globo ocular y cuando no
es de esperar una visin til, el globo del ojo debe extirparse inmediatamente, lo que es ms an ms urgente si la herida
compromete la regin ciliar. En todos los casos est indicado un examen de Rx

BIBLIOGRAFA

https://es.wikipedia.org/wiki/Estafiloma

http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_iv/esclrera.htm