RUMAH SAKIT DORIS

SYLVANUS/
UNIVERSITAS
PALANGKARAYA
FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama

Jenis Kelamin

Umur

Alamat

Agama

Ruangan

Pekerjaan

Tanggal MRS

B. Anamnesis
Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

C. Pemeriksaan Fisik
I. Status Generalis
Keadaan Umum

Kesadaran

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT BEDAH

STATUS PASIEN
Untuk Dokter Muda
Tanda Tangan

Vital Sign
Tekanan Darah

mmHg

Pernapasan

Kali/ Menit

Nadi

Kali/ Menit

Suhu

Warna Kulit :
Kepala

Leher

Thorax
Paru-paru :
Jantung

Abdomen

Ekstremitas :
II. Status Lokalis
Regio
:
Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi :
D. DIAGNOSIS KERJA
E. DIAGNOSIS BANDING

F. PLANNING

G. TERAPI / TINDAKAN

H. PROGNOSIS