Aos .. dias do ms de ......., do ano de 20.., eu, ..........da Costa, brasileira,
casada, auxiliar de servios, residente na rua ............, n. ........., bairro ................., na cidade de OURO PRETO/MG, portador do R.G. n. ..................., CPF N. ........................, declaro ser possuidor do imvel, de fundo, situado no local acima citado, situado no municpio de OURO PRETO/MG, possuindo rea de19,6 metros quadrados, com valor de mercado, desde .................., no sendo molestado ou perturbado, constituindo minha posse de forma mansa e pacfica, sem violncia ou precariedade. Nesse perodo constru e realizei vrias benfeitorias teis. Declaro no estar em andamento nenhuma ao judicial que questione minha posse sobre o imvel supracitado (demarcao, diviso, retificao, precria). Assim sendo firmo a presente declarao de posse mansa e pacfica, na presena de duas testemunhas, comprometendo-me a registr-la no Cartrio de Ttulos e Documentos.