You are on page 1of 11

PORTOFOLIO

BATU BULI DENGAN CYSTITIS

Oleh:
dr. Riky Febriansyah Saleh

Pembimbing:
dr. Islamiyah

RSUD KABUPATEN BALANGAN


KALIMANTAN SELATAN
5 JULI 2014

Topik

: Batu Buli Dengan Cystitis

Tanggal kasus

: 9 Juni 2014

Presenter

: dr. Riky Febriansyah Saleh

Pendamping

: dr. Islamiyah

Tanggal presentasi

: 5 Juli 2014

Tempat presentasi

: RSUD Balangan

Objektif presentasi : Keilmuan, diagnosis dan manajemen


-

Subjek
: Dewasa
Deskripsi : Pasien laki-laki 22 tahun dengan keluhan nyeri pinggang yang

semakin memberat sejak 5 jam sebelum datang ke IGD.


Tujuan
: Mendiagnosis nyeri kolik abdomen akibat batu saluran kemih dan
manajemen tatalaksana pada pasien.

Bahan bahasan

: Kasus

Cara membahas

: Presentasi dan diskusi

Data pasien
-

Nama Lengkap : Tn. R


Umur
: 22 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMA
Status Perkawinan: Belum menikah
Alamat
: Lampihong
Pembiayaan
: Jamkesda

Data utama untuk bahan diskusi


1. Diagnosis/gambaran klinis
Pasien laki-laki 22 tahun dengan keluhan nyeri yang semakin memberat pada
pinggang sejak 5 jam sebelum datang ke IGD. Nyeri pinggang hilang timbul, menjalar
ke perut bawah disertai keluhan keringat dingin. Keluhan seperti ini sudah dirasakan 2
bulan yang lalu, namun nyeri masih dapat hilang tanpa minum obat. Pasien mengeluh
kesulitan saat buang air kecil, terkadang timbul rasa perih dan pasien harus mengejan

untuk BAK. terakhir 16 jam yang lalu BAK berwarna merah seperti air cucian daging
meskipun hanya sedikit. Tidak ada mual dan muntah. Pasien merasa demam namun
tidak mengukur suhu tubuh. Pasien memang memiliki riwayat buang air kecil berpasir
yang terjadi 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada riwayat buang air besar
cair, dan buang air besar hitam. Tidak ada riwayat trauma dan riwayat kuning
sebelumnya. Pasien juga tidak mengeluhkan berat badan yang semakin menurun.
2. Riwayat pengobatan
Pasien sudah dibawa ke dokter di puskesmas dekat rumah oleh keluarga. Pasien
disarankan untuk kontrol pengoobatan ke poli bedah namun pasien belum sempat
kontrol. Riwayat pemberian obat hanya obat pengurang rasa nyeri.
3. Riwayat kesehatan/penyakit
Ini merupakan kejadian yang pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat buang air
kecil berpasir atau keluar batu sebelumnya terjadi 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. .Riwayat trauma,hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, sakit kuning, asma dan
alergi disangkal.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti pasien. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, penyakit jantung, sakit kuning, TB paru, asma, alergi disangkal.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja membantu orang tua berdagang di pasar. Aktivitas sehari-hari lebih
banyak duduk.
6. Lain-lain
Pasien merokok sesekali, belum menikah, tinggal bersama orang tua. Sehari-hari
pasien minum kurang dari 2 liter sehari, konsumsi air di rumah menggunakan air
tanah. Pasien jarang berolahraga.
7. Pemeriksaan fisik
Kesadaran: compos mentis

Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Tek darah: 110/80mmHg

Keadaan gizi

: berat dan tinggi ideal

Nadi : 100x/menit, regular, isi cukup

Tinggi badan

: 165 cm

Suhu : 36,50C

Berat badan

: 58 kg

Pernafasan: 22x/menit, regular

IMT

: 21,3 kg /m2

VAS nyeri pinggang 5


Kulit

: Berwarna sawo matang, tidak pucat, turgor cukup, berkeringat

Kepala

: Deformitas dan nyeri tekan tidak ada

Rambut : Hitam, ikal, tidak mudah dicabut, persebaran merata

Mata
: Edema palpebra -/-, ptosis -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tak langsung +/+, pupil bulat iskor diameter
3mm/3mm, pergerakan bola mata baik.
Telinga : Deformitas -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan retroaurikuler -/-, liang
telinga lapang, serumen -/-, membran timpani utuh, refleks cahaya +/+
Hidung : Deformitas, deviasi septum dan sekret tidak ada. Konka eutrofi dan tidak
hiperemis.
Tenggorokan : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1, hiperemis tonsil
(-), detritus tonsil (-), faring hiperemis (-), post nasal drip (-).
Gigi Dan Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering
(-), karies gigi tidak ada, oral higiene cukup.
Leher
: JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB dan pembesaran kelenjar
tiroid, posisi trakea ditengah
Jantung :
I

: Iktus Cordis terlihat pada sela iga 5 line midklavikula sinistra

: Iktus Cordis teraba pada sela iga 5, linea midklavikula sinistra

P : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada linea
midclavicularis sinistra, pinggang jantung pada sela iga 3 linea parasternalis sinistra
A : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak ada
Paru

: Tidak tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris statis dan dinamis,
venektasi dan pelebaran sela iga tidak ada

: Ekspansi dinding dada kanan sama dengan kiri, fremitus kanan sama dengan kiri

P : Sonor, batas paru-hepar pada sela iga 6, peranjakan hepar 2 jari. Batas parulambung pada sela iga 8
A : Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen
I

: Datar, simetris, venektasi tidak ada, distensi tidak ada.

P : Datar, nyeri tekan epigastrik negatif, hepar dan limpatidak teraba pembesaran,
ballotement negatif, nyeri tekan pinggang kanan dan kiri positif, nyeri ketok CVA
kanan dan kiri positif, nyeri tekan regio suprapubik positif.
P

: Timpani, shiffting dullness negatif

A : Bising usus normal, frekuensi 3x/menit


Ekstremitas
: Akral hangat, edema tidak ada, CRT < 2, palmar pucat tidak ada,
palmar eritema tidak ada, clubbing finger tidak ada, arteri dorsalis pedis, tibialis
posterior dan arteri poplitea kanan dan kiri sama kuat.
Status Urologi :
Flank

I: tidak tampak masa, tidak hiperemis, tidak ada kelainan kulit


P: nyeri tekan flank kanan dan kiri positif, balotemen (-)
P: nyeri ketok CVA kanan dan kiri positif
Suprasimfisis :
I: tidak tampak masa, tidak hiperemis, tidak ada kelainan kulit
P: teraba keras, nyeri tekan positif, blast penuh/kosong sulit ditentukan
P: redup
Genitalia eksterna :
I: OUE tidak tampak darah, testis 2 buah tidak ada kelainan
Rectal Examination :
Tonus spinchter ani baik, Ampula rekti tidak kolaps, Mukosa rekti licin, tidak teraba
massa pada mukosa rekti
Prostat: kedua lobus simetris, pool atas teraba, TBP 20 gram, tidak teraba nodul
8. Pemeriksaan Penunjang
Foto polos abdomen (9/6/2014)

Buli tampak kosong


Tampak bayangan radioopak pada buli

Gambar 1. Foto polos abdomen/ BNO


USGabdomen (12/6/2014)

Kesan cystitis dan buli terdapat batu <5mm


Hepar, limpa, ginjal kanan dan kiri, prostat kesan normal.

Darah Perifer Lengkap (11/6/2014)


Hemoglobin
12,2

L: 12-16 g%

Eritrosit

5,10

P: 12-14 g%
L: 4,5-6,0 juta/mm3

14.600
33,5

P: 4,0-5,5 juta/mm3
6000-10.000/mm3
L: 40-48%

Trombosit

159.000

P: 37-43%
200.000-400.000

Gula Darah Sewaktu

142

<200 mg/dl

Ureum

30

15-39 mg/dl

Kreatinin

1,23

L: 0,671,17 mg/dl

Leukosit
Hematokrit

P: 0,51-0,95 mg/dl
SGOT

28

L: up to 37
P: up to 31

SGPT

26

L: up to 41
P: up to 31

Urinalisi Lengkap (11/6/2014)


Makroskopis
Warna

Kuning

Kejernihan
Kimiawi

Jernih

Berat Jenis

1,010

pH
Protein

6,0
Negatif

Glukosa
Bilirubin

Negatif
Negatif

Urobulinogen

Negatif

Nitrit

Negatif

Ketones

Negatif

Mikroskopis
Eritrosit

2-6

/ LPB

Leukosit

10-12

/ LPB

Epitel Sel

Positif (+)

/ LPK

Silinder

Negatif

/ LPK

Kristal

Negatif

Bakteri

Positif (+)

Jamur

Negatif

Lain-lain

9. Diagnosis
- Nyeri kolik abdomen ec suspek vesicolithiasis
- Infeksi saluran kemih (cystitis)
10. Tatalaksana
Rencana diagnosis
1.
2.
3.
4.

Cek darah lengkap, GDS, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, urinalisis


Foto BNO
USG abdomen
Konsul bedah

Rencana terapi
1.
2.
3.
4.

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul iv ( 30mg)
Inj.Ranitidine 2 x 1 ampul iv (150mg)
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr iv

Rencana edukasi
1. Edukasi penjelasan penyakit, prognosis penyakit dan kemungkinan tatalaksaa
2. Intake oral cairan hingga urin 2 liter per hari
3. Kurangi aktivitas duduk lama

Hasil pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis kolik abdomen dan vesicolithiasis


Diagnosis dan patofosiologi vesicolithiasis dan infeksi saluran kemih
Hubungan vesicolithiasis dengan infeksi saluran kemih
Manajemen vesicolithiasis dan infeksi saluran kemih
Edukasi pencegahan munculnya batu buli atau batu saluran kemih

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio


1. Subyektif
Pasien laki-laki 22 tahun dengan keluhan nyeri yang semakin memberat pada
pinggang sejak 5 jam sebelum datang ke IGD. Nyeri pinggang hilang timbul, menjalar
ke perut bawah disertai keluhan keringat dingin. Keluhan seperti ini sudah dirasakan 2
bulan yang lalu. Pasien mengeluh kesulitan saat buang air kecil, terkadang timbul rasa
perih dan pasien harus mengejan untuk BAK. terakhir 16 jam yang lalu BAK
berwarna merah seperti air cucian daging meskipun hanya sedikit. Tidak ada demam,
mual, muntah. Pasien memang memiliki riwayat buang air kecil berpasir yang terjadi
2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat pemberian obat hanya obat pengurang
rasa nyeri. Ini merupakan kejadian yang pertama kali dialami oleh pasien..Riwayat
trauma,hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, sakit kuning, asma dan alergi disangkal.
2. Obyektif
Pasien tampak gelisah saat masuk IGD namun setelah pemberian injeksi ketorolac
pasien tampak sakit sedang. Tanda vital pasien dalam batas normal, kesan gizi tampak
gizi cukup dan VAS nyeri pinggang pasien saat pemeriksaan sudah berkurang menjadi
5. Pada pemeriksaan per organ didapatkan abdomen tampak Datar, simetris, venektasi
tidak ada, distensi tidak ada namun, terdapat nyeri tekan nyeri tekan pinggang kanan
dan kiri positif, nyeri ketok CVA kanan dan kiri positif, nyeri tekan regio suprapubik
positif. Hepar dan limpatidak teraba pembesaran, ballotement negatif, Bising usus
normal, frekuensi 3x/menit. Status urologi pasien didapatkan suprasimfisis tidak
tampak masa, tidak hiperemis, tidak ada kelainan kulit. Pada perabaan teraba keras,
nyeri tekan positif, blast penuh/kosong sulit ditentukan. Genitalia eksterna OUE tidak
tampak darah, testis 2 buah tidak ada kelainan. Pada rectal Examination didapatkan
tonus spinchter ani baik, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rekti licin, tidak teraba
massa pada mukosa rekti. Prostat teraba kedua lobus simetris, pool atas teraba, TBP
20 gram, tidak teraba nodul. Dari pemeriksaan laboratorium darah didapatkan
leukositosis 14.600, ur dan cr dalam batas normal sehingga fungsi ginjal dapat

disimpulkan masih baik. Pemeriksaan urinalisis tampak adanya leukosit 10-12 dan
bakteri pada urin pasien.

3. Assessment
Keluhan nyeri pinggang harus dipikirkan kemungkinan berasal dari berbagai organ
meliputi kulit, otot, ginjal, nyeri alih dari hepar, pankreas maupun limpa.Nyeri
pinggang pada pasien bersifat kolik (hilang timbul), mendadak dengan penjalaran
nyeri ke perut bagian bawah. Pola nyeri tersebut khas untuk nyeri akibat batu pada
saluran kemih. namun harus dipikirkan saluran kemih atas atau bawah. Selain itu,
kemungkinan batu saluran kemih didukung dengan adanya gejala otonom berupa
keringat dingin. Nyeri pinggang akibat otot misalnya mialgia tersingkirkan dari nyeri
tidak dipengaruhi oleh gerak, tidak ada riwayat trauma, kejadian mendadak dan tidak
ada tanda jejas seperti hematom dari pemeriksaan fisik. Keluhan nyeri yang berasal
dari hepar, pankreas dan limpa tersingkirkan dari tidak adanya riwayat kuning. Nyeri
ini disebabkan oleh peningkatan langsung pada tekanan intraluminal, peregangan
ujung saraf. Mekanisme lokal seperti peradangan, edema, hyperperistalsis, dan iritasi
mukosadapat berkontribusi pada persepsi nyeri pada pasien dengan batu saluran
kemih.
Pasien mengeluh kesulitan saat buang air kecil, terkadang timbul rasa perih dan
pasien harus mengejan untuk BAK. terakhir 16 jam yang lalu BAK berwarna merah
seperti air cucian daging meskipun hanya sedikit. Keluhan tersebut semakin
mengarahkan adanya batu pada saluran kemih yang dapat menyebabkan gross
hematuria. Selain itu keluhan demam pada pasien dapat mengarahkan adanya infeksi
saluran kemih. ISK pada pasien didapatkan berdasarkan hasil anamnesis terdapat
nyeri saat berkemih dan hematuria. Adanya batu di kandung kemih dapat
menimbulkan keadaan stasis sehingga memudahkan terbentuknya koloni bakteri.
Hasil urinalisa menunjukkan leukosituria yang semakin menunjukkan ke arah infeksi
salurah kemih.
Semua arah diagnosis pada pasie semakin diperjelas dengan pemeriksaan fisik yakni
nyeri tekan nyeri tekan pinggang kanan dan kiri positif, nyeri ketok CVA kanan dan
kiri positif, nyeri tekan regio suprapubik positif. Nyeri tekan suprapubik atau

suprasimfisis dapat mengindikasikan adanya infeksi saluran kemih. Benign prostat


hipertrofi (BPH) pada pasien dapat disingkirkan saat pemeriksaan colok dubur dimana
tidak terdapat pembesaran prostat dengan pool atas teraba dan permukaan tidak
bernodul. Pada pemeriksaan penunjang foto abdomen/BNO didapatkan adanya
radiopasitas pada vesicaurinaria pasien, yang kemungkinan adalah batu dengan besar
< 5mm. Selain itu pemeriksaan USG abdomen dapat memberikan kita informasi
bahwa memang terjadi infeksi saluran kemih pada pasien, tepatnya cytitis.
4. Plan
Rencana diagnosis berupa pemeriksaan darah lengkap menyingkirkan adanya infeksi,
ureum dan kreatinin untuk menentukan fungsi ginjal, USG abdomen dan foto BNO
mencari adanya batu. Rencana terapi yaitu ketorolac 2 x 1 ampul (30mg) iv untuk
mengurangi nyeri kolik akibat batu, injeksi ranitidine 2 x 1 ampul iv (150mg)
diberikan untuk mengurangi rasa mual yang ditimbulkan karena kolik pada pasien.
Pasien direncanakan pemberian antibiotik cepalosporin generasi 3 yaitu cefotaxim 2 x
1 gr yang memang sesuai dengan kemungkinan kuman infeksi saluran kemih yang
dialami pasien. Rencana edukasi kepada pasien agar intake oral cairan hingga urin 2
liter per hari dan kurangi aktivitas duduk lama. Batu yang ada pada pasien kurag dari
5mm sehingga batu tersebut tentunya dapat keluar dengan sendirinya seiring
banyaknya air yang diminum oleh pasien. jika batu lebih besar dari 5>mm terapi
konservatif sudah tidak dapat dilakukan. Pertimbangan tindakan bedah seperti PCNL
atau ESWL dapat dilakukan selanjutnya jika batu semakin membesar.

Daftar Pustaka
1. Emil A. Tanagho dan Jack W. McAninch. Smiths General Urology 16th Edition.
McGraw-Hill: San Francisco. 2003
2. Manuputty, David. Batu traktus urinarius. In : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo: Jakarta.p 156-160
3. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Guideline penatalaksanaan penyakit batu saluran
kemih 2007. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2007.
4. Purnomo, Basuki B. Dasar- Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto: Jakarta. 2009.
Hal 57-68.

5. Sjabani, M. Batu Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta.
2006. Hal 563-67.