Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Oleh:
dr. Riky Febriansyah Saleh
Pembimbing:
dr. Islamiyah
Topik
Tanggal kasus
: 9 Juni 2014
Presenter
Pendamping
: dr. Islamiyah
Tanggal presentasi
: 5 Juli 2014
Tempat presentasi
: RSUD Balangan
Subjek
: Dewasa
Deskripsi : Pasien laki-laki 22 tahun dengan keluhan nyeri pinggang yang
Bahan bahasan
: Kasus
Cara membahas
Data pasien
-
untuk BAK. terakhir 16 jam yang lalu BAK berwarna merah seperti air cucian daging
meskipun hanya sedikit. Tidak ada mual dan muntah. Pasien merasa demam namun
tidak mengukur suhu tubuh. Pasien memang memiliki riwayat buang air kecil berpasir
yang terjadi 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada riwayat buang air besar
cair, dan buang air besar hitam. Tidak ada riwayat trauma dan riwayat kuning
sebelumnya. Pasien juga tidak mengeluhkan berat badan yang semakin menurun.
2. Riwayat pengobatan
Pasien sudah dibawa ke dokter di puskesmas dekat rumah oleh keluarga. Pasien
disarankan untuk kontrol pengoobatan ke poli bedah namun pasien belum sempat
kontrol. Riwayat pemberian obat hanya obat pengurang rasa nyeri.
3. Riwayat kesehatan/penyakit
Ini merupakan kejadian yang pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat buang air
kecil berpasir atau keluar batu sebelumnya terjadi 2 bulan sebelum masuk rumah
sakit. .Riwayat trauma,hipertensi, diabetes mellitus, TB paru, sakit kuning, asma dan
alergi disangkal.
4. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan seperti pasien. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, penyakit jantung, sakit kuning, TB paru, asma, alergi disangkal.
5. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja membantu orang tua berdagang di pasar. Aktivitas sehari-hari lebih
banyak duduk.
6. Lain-lain
Pasien merokok sesekali, belum menikah, tinggal bersama orang tua. Sehari-hari
pasien minum kurang dari 2 liter sehari, konsumsi air di rumah menggunakan air
tanah. Pasien jarang berolahraga.
7. Pemeriksaan fisik
Kesadaran: compos mentis
Keadaan umum
Keadaan gizi
Tinggi badan
: 165 cm
Suhu : 36,50C
Berat badan
: 58 kg
IMT
: 21,3 kg /m2
Kepala
Mata
: Edema palpebra -/-, ptosis -/-, konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-,
reflex cahaya langsung +/+, reflex cahaya tak langsung +/+, pupil bulat iskor diameter
3mm/3mm, pergerakan bola mata baik.
Telinga : Deformitas -/-, nyeri tekan tragus -/-, nyeri tekan retroaurikuler -/-, liang
telinga lapang, serumen -/-, membran timpani utuh, refleks cahaya +/+
Hidung : Deformitas, deviasi septum dan sekret tidak ada. Konka eutrofi dan tidak
hiperemis.
Tenggorokan : Arkus faring simetris, uvula di tengah, tonsil T1/T1, hiperemis tonsil
(-), detritus tonsil (-), faring hiperemis (-), post nasal drip (-).
Gigi Dan Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering
(-), karies gigi tidak ada, oral higiene cukup.
Leher
: JVP 5-2 cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB dan pembesaran kelenjar
tiroid, posisi trakea ditengah
Jantung :
I
P : Batas jantung kanan pada linea sternalis dextra, batas jantung kiri pada linea
midclavicularis sinistra, pinggang jantung pada sela iga 3 linea parasternalis sinistra
A : Bunyi Jantung I dan II normal, murmur dan gallop tidak ada
Paru
: Tidak tampak sesak, pergerakan dinding dada simetris statis dan dinamis,
venektasi dan pelebaran sela iga tidak ada
: Ekspansi dinding dada kanan sama dengan kiri, fremitus kanan sama dengan kiri
P : Sonor, batas paru-hepar pada sela iga 6, peranjakan hepar 2 jari. Batas parulambung pada sela iga 8
A : Vesikuler, ronki dan wheezing tidak ada
Abdomen
I
P : Datar, nyeri tekan epigastrik negatif, hepar dan limpatidak teraba pembesaran,
ballotement negatif, nyeri tekan pinggang kanan dan kiri positif, nyeri ketok CVA
kanan dan kiri positif, nyeri tekan regio suprapubik positif.
P
L: 12-16 g%
Eritrosit
5,10
P: 12-14 g%
L: 4,5-6,0 juta/mm3
14.600
33,5
P: 4,0-5,5 juta/mm3
6000-10.000/mm3
L: 40-48%
Trombosit
159.000
P: 37-43%
200.000-400.000
142
<200 mg/dl
Ureum
30
15-39 mg/dl
Kreatinin
1,23
L: 0,671,17 mg/dl
Leukosit
Hematokrit
P: 0,51-0,95 mg/dl
SGOT
28
L: up to 37
P: up to 31
SGPT
26
L: up to 41
P: up to 31
Kuning
Kejernihan
Kimiawi
Jernih
Berat Jenis
1,010
pH
Protein
6,0
Negatif
Glukosa
Bilirubin
Negatif
Negatif
Urobulinogen
Negatif
Nitrit
Negatif
Ketones
Negatif
Mikroskopis
Eritrosit
2-6
/ LPB
Leukosit
10-12
/ LPB
Epitel Sel
Positif (+)
/ LPK
Silinder
Negatif
/ LPK
Kristal
Negatif
Bakteri
Positif (+)
Jamur
Negatif
Lain-lain
9. Diagnosis
- Nyeri kolik abdomen ec suspek vesicolithiasis
- Infeksi saluran kemih (cystitis)
10. Tatalaksana
Rencana diagnosis
1.
2.
3.
4.
Rencana terapi
1.
2.
3.
4.
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 2 x 1 ampul iv ( 30mg)
Inj.Ranitidine 2 x 1 ampul iv (150mg)
Inj. Cefotaxim 2 x 1 gr iv
Rencana edukasi
1. Edukasi penjelasan penyakit, prognosis penyakit dan kemungkinan tatalaksaa
2. Intake oral cairan hingga urin 2 liter per hari
3. Kurangi aktivitas duduk lama
Hasil pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.
disimpulkan masih baik. Pemeriksaan urinalisis tampak adanya leukosit 10-12 dan
bakteri pada urin pasien.
3. Assessment
Keluhan nyeri pinggang harus dipikirkan kemungkinan berasal dari berbagai organ
meliputi kulit, otot, ginjal, nyeri alih dari hepar, pankreas maupun limpa.Nyeri
pinggang pada pasien bersifat kolik (hilang timbul), mendadak dengan penjalaran
nyeri ke perut bagian bawah. Pola nyeri tersebut khas untuk nyeri akibat batu pada
saluran kemih. namun harus dipikirkan saluran kemih atas atau bawah. Selain itu,
kemungkinan batu saluran kemih didukung dengan adanya gejala otonom berupa
keringat dingin. Nyeri pinggang akibat otot misalnya mialgia tersingkirkan dari nyeri
tidak dipengaruhi oleh gerak, tidak ada riwayat trauma, kejadian mendadak dan tidak
ada tanda jejas seperti hematom dari pemeriksaan fisik. Keluhan nyeri yang berasal
dari hepar, pankreas dan limpa tersingkirkan dari tidak adanya riwayat kuning. Nyeri
ini disebabkan oleh peningkatan langsung pada tekanan intraluminal, peregangan
ujung saraf. Mekanisme lokal seperti peradangan, edema, hyperperistalsis, dan iritasi
mukosadapat berkontribusi pada persepsi nyeri pada pasien dengan batu saluran
kemih.
Pasien mengeluh kesulitan saat buang air kecil, terkadang timbul rasa perih dan
pasien harus mengejan untuk BAK. terakhir 16 jam yang lalu BAK berwarna merah
seperti air cucian daging meskipun hanya sedikit. Keluhan tersebut semakin
mengarahkan adanya batu pada saluran kemih yang dapat menyebabkan gross
hematuria. Selain itu keluhan demam pada pasien dapat mengarahkan adanya infeksi
saluran kemih. ISK pada pasien didapatkan berdasarkan hasil anamnesis terdapat
nyeri saat berkemih dan hematuria. Adanya batu di kandung kemih dapat
menimbulkan keadaan stasis sehingga memudahkan terbentuknya koloni bakteri.
Hasil urinalisa menunjukkan leukosituria yang semakin menunjukkan ke arah infeksi
salurah kemih.
Semua arah diagnosis pada pasie semakin diperjelas dengan pemeriksaan fisik yakni
nyeri tekan nyeri tekan pinggang kanan dan kiri positif, nyeri ketok CVA kanan dan
kiri positif, nyeri tekan regio suprapubik positif. Nyeri tekan suprapubik atau
Daftar Pustaka
1. Emil A. Tanagho dan Jack W. McAninch. Smiths General Urology 16th Edition.
McGraw-Hill: San Francisco. 2003
2. Manuputty, David. Batu traktus urinarius. In : Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian
Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo: Jakarta.p 156-160
3. Ikatan Ahli Urologi Indonesia. Guideline penatalaksanaan penyakit batu saluran
kemih 2007. Jakarta: Ikatan Ahli Urologi Indonesia; 2007.
4. Purnomo, Basuki B. Dasar- Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto: Jakarta. 2009.
Hal 57-68.
5. Sjabani, M. Batu Saluran Kemih dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta.
2006. Hal 563-67.