DAFTAR JUDUL STANDAR OPERASIONAL

PROSEDUR SOP

PROMOSI KESEHATAN
KELUARGA

RUMAH

SAKIT PENDIDIKAN

PASIEN

DAN

1. SPO Asesmen Kebutuhan Edukasi

2. SPO Edukasi Proses Penyakit
3. SPO Edukasi Penggunaan Obat
4. SPO Edukasi Penggunaan Peralatan Medis
5. SPO Edukasi Manajemen Nyeri
6. SPO Edukasi Diet
7. SPO Edukasi Teknik Rehabilitasi
8. SPO Verifikasi Pemahaman terhadap Pemberian Informasi dan Edukasi
9. SPO Pemberian Informasi
10. SPO Pemberian Edukasi
11. SPO Pemberian Informed Consent
12. SPO Edukasi Pasien Rawat Jalan secara Individu
13. SPO Edukasi Pasien Rawat Inap secara Individu
14. SPO Edukasi Pasien dan atau Keluarga Secara Kelompok di Dalam Rumah Sakit
15. SPO Edukasi secara Kelompok di Luar Rumah Sakit

DAFTAR
ISI
STANDAR
PROSEDUR
INSTALASI GIZI
1. Penyusunan Diet Pasien
2. Menyusun Formula Menu dan Perencanaan
3. Menyusun Anggaran Belanja
4. Pengelolaan Produksi dan Distribusi Makanan
5. Pelayanan Gizi Instalasi Rawat Inap
6. Penyuluhan Gizi Instalasi Rawat Inap
7. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Inap
8. Konsultasi Gizi Instalasi Rawat Jalan
9. Penyimpanan dan Penanganan Bahan Makanan
10. Penyimpanan dan Pendistribusian Bahan Makanan
11. Penyediaan Makanan Karyawan
12. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)
13. Pencatatn dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja (K3)
14. Pengelolaan Sampah non Medis (PPIRS)
15. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
16. Pengendalian Serangga dan Tikus
17. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
18. Perbaikan Ruangan dan Alat
19. Penggunaan Insect Killer
20. Penggunaan APAR
21. Penyimpanan Bahan Makanan dalam freezer
22. Penggunaan fryer
23. Penggunaan Mixer
24. Penggunaan Alat Penggilingan Daging

OPERASIONAL

25. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu

26. Penggunaan Alat Toaster
27. Penggunaan Alat Rice Cooker
28. Penggunaan Lemari Es
29. Penggunaan Parutan Kelapa
30. Penggunaan Magic Jar
31. Penggunaan Microwave
32. Penggunaan Juicer
33. Penggunaan Clean Pack
34. Pengkajian Status Gizi Pasien

HAK PASIEN DAN KELUARGA

1. Permintaan second opinion
2. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga
3. Pemberian informasi pelayanan
4. Menyelesaikan keluhan pasien dan keluarga
5. Melindungi harta milik pasien
6. Pelayanan kerohanian
7. Penolakan pengobatan
8. Perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti
9. Hak dan kewajiban pasien
10. Permintaan pelayanan komuni di IRI
11. Pencegahan penculikan bayi

12. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan operasi

13. Penyuluhan dan informed consent sebelum tindakan pembiusan
14. Penyuluhan kepada pasien oleh perawat
15. Perlindungan privasi
16. Memberikan hak bantuan hidup dasar
17. Pelayanan kerohanian non rutin
18. Pengamanan barang yang tertinggal
19. Pengamanan barang pasien yang tidak sadar dan tidak ada keluarga
20. Permintaan pelayanan kerohanian

KESEHATAN DAN KESEAMATAN KERJA (K3)

1. Penggunaan B3
2. Identifikasi dan pemasangan label B3
3. Pengadaan B3

4. Penyimpanan B3
5. Penanganan B3
6. Penanganan Aceton
7. Penanganan Asam Acetat
8. Penanganan Asam Clorida
9. Penanganan Dietil Eter (C4H10O)
10. Penanganan Parafin
11. Penanganan Viorex Liquid
12. Penanganan Air Raksa
13. Penanganan Boraks
14. Penanganan Cat Wright
15. Penanganan Clorine (Cl 2)
16. Penanganan Etil Alkohol 70%
17. Penanganan Etil Alkohol 96%
18. Penanganan Cat Giemsa
19. Penanganan Fenol
20. Penanganan Formalin
21. Penanganan Hidrogen Pirksida (H2O2)
22. Penanganan Metanol
23. Penanganan Savlon
24. Penanganan Spiritus
25. Pencatatan dan Pelaporan Keselamatan dan Kesehatan Kerja
26. Pencatatan dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja
27. Pengelolaan Air Bersih dan Air Minum
28. Pengendalian Serangga dan Tikus
29. Pemeliharaan Ruangan dan Alat
30. Perbaikan Ruangan dan Alat
31. Penggunaan Insect Killer
32. Penggunaan APAR

PELAYANAN KEPERAWATAN
1. Pengukuran suhu tubuh
2. Pengukuran denyut nadi
3. Pemeriksaan pernafasan
4. Pengukuran tekanan darah
5. Menyiapkan tempat tidur
6. Merawat kulit area yang tertekan
7. Merawat rambut
8. Merawat gigi dan mulut
9. Merawat kuku
10. Vulva hygiene
11. Memandikan pasien
12. Pemberian oksigen
13. Melakukan fisioterapi dada
14. Penghisapan lendir
15. Pemberian nutrisi melalui oral
16. Pemberian nutrisi melalui pipa lambung
17. Pemberian nutrisi parenteral
18. Pemberian cairan infuse/pemasangan infuse
19. Pemasangan pispot untuk buang air besar

20. Pemberian gliserin per rectal

21. Evakuasi faeces secara manual
22. Pemasangan kateter urine
23. Pemasangan kondom keteter
24. Membantu pasien duduk di temapt tidur
25. Mengatur posisi pasien di tempatr tidur
26. Mengatur posisi SIM
27. Mengatur posisi trendelenburg
28. Mengatur posisi dorsal recumben
29. Mengatur posisi lithotomi
30. Mengatur posisi genu pektoral
31. Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
32. Memindahkan pasien oleh 2 atau 3 orang
33. Membantu pasien berjalan
34. Membantu pasien mobilisasi
35. Melakukan masase
36. Melakukan kompres panas
37. Melakukan kompres dingin
38. Merendam
39. Perawatan luka dan pembalutan
40. Merawat luka dekubitus
41. Pengambilan darah vena (plebotomi)
42. Persiapan pasien operasi
43. Perawatan luka
44. Pemasangn NGT
45. Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot
46. Pemberian obat injeksi intra kutan
47. Pemberian obat injeksi intra muskuler
48. Pembrian obat melalui cairan infus

49. Pemberian obat injeksi intra vena

50. Pemberian obat injeksi subkutan
51. Perawatan luka bakar
52. Pemberian obat per oral

INSTALASI LABORATORIUM
1. Pencatatan dan pelaporan permintaan darah rutin / darurat
2. Pencatatan dan pelaporan stok darah
3. Pencatatan dan pelaporan pengembalian darah
4. Pencatatan dan pelaporan jumlah darah rusak / expired
5. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemakaian darah
6. Pencatatan dan pelaporan jumlah pemeriksaan golongan darah dan cross match
7. Pencatatan dan pelaporan kejadian reaksi tranfusi darah
8. Pencatatan dan pelaporan penyerahan darah
9. Pencatatan dan pelaporan waktu cross matching
10. Penyimpanan darah dan komponen darah
11. Pemeriksaan golongan darah abo (metode slide)
12. Pengadaan darah rutin
13. Pengadaan darah darurat
14. Pemeriksaan reaksi silang (cross matching)
15. Permintaan darah
16. Penyerahan darah
17. Pengembalian darah

INSTALASI FARMASI
1. Penyerahan resep ke instalasi farmasI
2. Pembelian perbekalan farmasi
3. Penarikan obat dari IRI & IRJ
4. Pemilihan/ seleksi obat oleh komite medis & terapi
5. Penyimpanan bahan-bahan berbahaya
6. Distribusi perbekalan farmasi ke IRI
7. Distribusi perbekalan farmasike IRJ
8. Pengelolaan Obat Sampel
9. Penyimpanan perbekalan farmasi
10. Penulisan resep
11. Penyimpanan larutan elektrolit konsentrat
12. Pemberian informasi dan edukasi ke staf kesehatan
13. Pemberian informasi dan edukasi ke pasien
14. Pemberian konseling
15. Pembelian obat di apotik rekanan
16. Pembelian obat golongan narkotika
17. Pembelian obat golongan psikotropika
18. Penerimaan perbekalan farmasi
19. Pengemasan obat
20. Perencanan perbekalan farmasi
21. Permintaan berkala perbekalan farmasi dan bahan habis pakai

22. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRI

23. Penerimaan pengembalian (retur) perbekalan farmasi dari px IRJ
24. Pengisian kartu stok
25. Penyusunan laporan obat generik
26. Penyusunsn laporan obat narkotika dan psikotropika
27. Pengelolaan resep dan pemusnahannya
28. Pengarsipan
29. Perubahan harga perbekalan farmasi
30. Pengelolaan obat yang kadaluarsa
31. Stok opname di instalasi farmasi
32. Stok opname di IRI & IRJ
33. Penulisan etiket rawat inap
34. Pemberian obat non oral dan non injeksi
35. Pemberian obat injeksi
36. Pemberian obat oral
37. Penulisan etiket rawat jalan
38. Distrbusi perbekalan farmasi ke IKO
39. Penerimaan obat yang dibawa pasien sebelum opname
40. Penyimpanan obat emergensi
41. Penggunaan obat emergensi
42. Penggantian obat emergensi
43. Penyimpanan perbekalan farmasi di unit/instalasi pelayanan
44. Pemberian elektrolit konsentrat
45. Penulisan formulir permintaan alat kesehatan dan bahan habis pakai
46. Resep yang tidak ter baca
47. Pencatatan pemberian obat
48. Identifikasi efek obat yang tidak diharapkan, pencatatan dan pelaporan
49. Penyimpnana Produk Nutrisi
50. Pemberian Produk Steril

51. Informasi tentang obat yang dibawa pulang

52. Penyimpanan obat-obatan dengan pengawasan high alert medications
53. Pemberian obat-obatan dengan pengawasan high alert medications
54. Pemberian injeksi Kalium Klorida
55. Pemberian Injeksi Calsium Gluconas
56. Pemberian injeksi MgSO4
57. Pemberian injeksi Nabic
58. Penyimpanan obat supaya terlindung dari kehilangan dan pencurian
59. Penggantian obat yang tidak tersedia
60. Perencanaan, pengadaan dan penyimpanan OAT
61. Pengemasan OAT
62. Pemberian obat pasien rawat inap
63. Membandingkan permintaan obat pertama dengan daftar obat pasien sebelum dirawat.
64. Penulisan etiket rawat jalan.
65. Penulisan etiket rawat jalan dan rawat inap pasien pulang
66. Penulisan etiket pasien rawat inap ODD

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Pemasangan gelang identitas
2. Komunikasi via telpon
3. Pemberian obat high alert
4. Cuci tangan
5. Pemasangan gelang pasien risiko jatuh
6. Seleksi obat
7. Pengadaan obat
8. Penyimpanan obat
9. Pemesanan/ peresepan
10. Pencatatan (transcribe)
11. Pendistribusian
12. Persiapan ( preparing)
13. Penyaluran (dispensing)
14. Pemberian obat
15. Pendokumentasian
16. Pemantauan (monitoring)

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1. Clincal Pathway
2. Pemasangan gelang identitas pasien
3. Pemasangan gelang identitas pasien alergi
4. Pemasangan gelang identitas pasien risiko jatuh
5. Pemasangan gelang identitas pasien DNR (Do Not Resuscitate)
6. Pemasangan stiker warna coklat pd pasien yg namanya sama
7. Validasi daat indikator mutu pelayanan
8. Komunikasi efektif
9. Melepaskan gelang identitas
10. Verifikasi identitas

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

1. Pengiriman dan pengembalian alat/instrument kotor ke ISS
2. Pengiriman dan pengembalian linen bersih ke ISS
3. Pengumpulan bahan dan alat medis kotor di ISS
4. Dekontaminasi dan pencucian alat medis dari bahan karet
5. Pengemasan alat dan pemberian etiket pada alat medis
6. Steriliasi alat medis dari bahan karet/plastik/polimer
7. Sterilisasi alat medis dari bahan logam
8. Sterilisasi linen
9. Sterilisasi alat non medis: botol bayi
10. Penyimpanan alat alat medis di ISS
11. Pengambilan dan peminjaman bahan/alat steril di ISS
12. Etika batuk
13. Disenfeksi tingkat tinggi alat dari bahan karet

14. Sterilisasi dengan autoclave (steam/uap)

15. Sterilisasi dengan panas kering (dry heat)
16. Penggunaan indikator kimia internal dg sterilisasi panas kering
17. Monitoring sterilisasi secara manual
18. Monitoring sterilisasi secara mikrobiologi
19. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi
20. Sterilisasi Ruamgan (UV)
21. Mekanisme monitoring mutu sterilisasi dengan indikator
22. Pemantauan bahan/alat medis kadaluarsa di ISS
23. Cuci tangan dengan air mengalir
24. Cuci tangan dengan handrub (handrubbing)
25. Lima momen cuci tangan (5 moment for hand hygiene)
26. Pengelolaan sampah padat tajam
27. Pengelolaan sampah sitotoksik
28. Pengelolaan sampah infeksius
29. Pengelolaan sampah non infeksius
30. Tata laksana pajanan
31. Pemakaian alat pelindung kepala
32. Pemakaian masker hidung
33. Pemakaian alat pelindung mata dan wajah
34. Pemakaian alat pelindung tubuh (baju)
35. Pemakaian sarung tangan
36. Penanganan tumpahan cairan tubuh pasien
37. Penanganan tumpahan sputum
38. Penempatan pasien menular
39. Transportasi pasien TB
40. Penanganan pasien yang dicurigai SARS
41. Perawatan jenazah di ruang perawatan
42. Pemindahan jenazah ke kamar jenazah

43. Perawatan jenazah di kamar jenazah

44. Perawatan jenazah dengan penyakit menular

INSTALASI REKAM MEDIS

1. Penerimaan pasien gawat darurat
2. Penerimaan pasien baru rawat jalan
3. Penerimaan pasien lama rawat jalan
4. Penerimaan pasien baru rawat inap
5. Penerimaan pasien lama rawat inap
6. Penerimaan pasien penunjang
7. Penerimaan pasien DOTS
8. Penerimaan pasien tidak dikenal
9. Penerimaan pasien asuransi rawat jalan
10. Penerimaan pasien asuransi rawat inap
11. Identifikasi pasien
12. Identifikasi bayi baru lahir
13. Penomoran rekam medis
14. Pengisian buku register rawat inap
15. Pembatalan dokumen rekam medis rawat inap
16. Pasien keluar rumah sakit
17. Pasien pulang paksa
18. Rawat bersama
19. Alih rawat
20. Konsultasi medis
21. Permintaan informasi rekam medis
22. Permintaan salinan dokumen rekam medis
23. Visum et repertum
24. Informed consent

25. Coding
26. Simbol dan singkatan
27. Otopsi
28. Pengisian sensus harian rawat inap
29. Rekapitulasi sensus harian rawat inap
30. Assembling
31. Pengembalian dokumen rekam medis setelah pasien pulang
32. Pelaporan up date sewaktu-waktu
33. Pelaporan kejadian sewaktu
34. Pelaporan bulanan persalinan
35. Pelaporan bulanan ibu melahirkan di wilayah kota Malang
36. Pelaporan bulanan kematian bayi dan balita di wilayah kota Malang
37. Pelaporan bulanan kegiatan rumah sakit
38. Pelaporan tahunan kegiatan rumah sakit
39. Pelaporan tahunan morbiditas
40. Pelayanan klaim asuransi
41. Pembuatan surat kematian
42. Pembuatan surat kelahiran
43. Pembuatan surat keterangan kelahiran
44. Pembuatan surat keterangan dirawat
45. Pemeliharaan dokumen rekam medis
46. Pengamanan dokumen rekam medis
47. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat inap
48. Penyimpanan dokumen rekam medis rawat jalan
49. Peminjaman dokumen rekam medis
50. Pengambilan dokumen rekam medis dari rak penyimpanan
51. Pengembalian dokumen rekam medis ke rak penyimpanan
52. Pengelolaan dokumen rekam medis in aktif
53. Penerbitan dokumen rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, penunjang

54. Persediaan dokumen rekam medis rawat inap

55. Retensi
56. Penusnahan dokumen rekam medis in aktif
57. Perlindungan dokumen rekam medis dari kehilangan dan kerusakan
58. Tatalaksana pengisian resume rawat jalan
59. Permintaan data rekam medis

DAFTAR
ISI
STANDAR
INSTALASI GAWAT DARURAT

PROSEDUR

1. Pengaturan dokter jaga konsultan

2. Konsultasi medis ke dokter konsultan
3. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
4. Perubahan jadual jaga dokter IGD
5. Pengaturan jadual jaga dokter IGD
6. Penanggulangan musibah massal dalam RS
7. Penanggulangan musibah kebakaran
8. Penanggulangan musibah massal diluar RS
9. Penanganan penderita keracunan
10. Penanganan pasien dngan jaminan asuransi di IGD
11. Pelayanan pasien GD triage ESI I
12. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi stabil)
13. Observasi pasien pro RI selama di IGD (kondisi tdk stabil)
14. Pengadaan obat dan cairan infus di IGD
15. Pengadaan alat life saving
16. Penggantian obat life saving
17. Memberikan ventilasi manual
18. Memasang oropharingeal tube
19. Memasang ETT
20. Memasang nasopharingeal tube
21. Akses ambulan menuju IGD
22. Pembuatan visum et repertum
23. Pasien Death On Arrival (DOA)
24. Pasien Death On Resusitation (DOR)
25. Pelatihan dan Pengembangan SDM IGD
26. Kasus kegawatan di unit/instalasi pelayanan
27. Orientasi dokter baru di IGD
28. Pendaftaran pasien rawat jalan baru

OPERASIONAL

29. Pendaftaran pasien rawat jalan lama

30. Pendaftaran pasien rawat inap umum
31. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar
32. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang tidak punya SIP
33. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat pengantar
34. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas permintaan sendiri
35. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan)
36. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)
37. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
38. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)
39. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
40. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
41. Penerimaan pasien dengan usia lanjut
42. Penerimaan pasien WNA
43. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa
44. Transfer pasien IGD ke RS lain
45. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.
46. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
47. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi
48. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan Jamkesmas
49. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh
50. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan medis atau
51. penunjang medis yang diperlukan
52. Skrining pasienTriage
53. Observasi pasien di IGD
54. Pemesanan ambulan
55. Transfer pasien dari IGD ke US
56. Transfer pasien dari IGD ke IRI
57. Transfer pasien dari IGD ke IPI

58. Transfer pasien dari IGD ke UH

59. Transfer pasien dari IGD ke RM
60. Transfer pasien dari IGD ke RO
61. Transfer pasien dari IGD ke IKO
62. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat atau terlambat
63. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga
64. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi
65. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan asuransi
66. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia
67. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
68. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang
69. Transfer pasien dalam kondisi kritis
70. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik
71. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
72. Informed Consent

MFK
1. Laporan Kerusakan Alat
2. Kalibrasi Alat
3. Penggunaan Alat Pemeriksaan GD
4. Penggunaan Telepon
5. Penggunaan Radio Medik
6. Penggunaan Mesin Faksimili

KPS
1. Orientasi Perawat Baru di IGD

ICU
1. Pemberian oksigen
2. Penghisapan lendir
3. Pemasangan kateter urine
4. Pemasangan kondom keteter
5. Pengambilan darah vena (plebotomi)
6. Persiapan pasien operasi
7. Perawatan luka
8. Pemasangn NGT
9. Pemberian obat injeksi melalui selang infus/injection pot
10. Pemberian obat injeksi intra kutan
11. Pemberian obat injeksi intra muskuler
12. Pembrian obat melalui cairan infus
13. Pemberian obat injeksi intra vena
14. Pemberian obat injeksi subkutan

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN

1. Pendaftaran pasien rawat jalan baru
2. Pendaftaran pasien rawat jalan lama
3. Pendaftaran pasien rawat inap umum
4. Penerimaan pasien rawat inap dengan surat pengantar
5. Penerimaan pasien rawat inap atas rujukan dokter yang tidak punya SIP
6. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD tanpa surat pengantar
7. Penerimaan pasien rawat inap melalui IGD atas permintaan sendiri
8. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (dengan pemberitahuan)
9. Penerimaan pasien rujukan dari rumah sakit lain (tanpa pemberitahuan)
10. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna netra)
11. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna rungu, tuna wicara)
12. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna daksa)
13. Penerimaan pasien dengan cacat fisik (tuna grahita)
14. Penerimaan pasien dengan usia lanjut
15. Penerimaan pasien WNA
16. Penerimaan pasien baru di IPI
17. Penerimaan pasien rujukan dari RS lain ke IPI
18. Mengatasi hambatan komunikasi karena kendala bahasa.
19. Transfer pasien ke RS lain
20. Transfer pasien IGD ke RS lain

21. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan bronkoskopi.

22. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan EEG
23. Transfer pasien ke RS lain untuk pemeriksaan endoskopi
24. Transfer pasien ke RS lain untuk mendapatkan pelayanan Jamkesmas
25. Transfer pasien ke RS lain karena ruang perawatan penuh
26. Transfer pasien ke RS lain tidak tersedianya peralatan medis ataupenunjang medis
yang diperlukan
27. Pengiriman spesimen ke laboratorium luar.
28. Pengiriman spesimen PA ke laboratorium
29. Pengiriman spesimen VC ke laboratorium luar.
30. Skrining pasien
31. Triase
32. Observasi pasien di IGD
33. Pemesanan ambulan
34. Transfer pasien dari IGD ke US
35. Transfer pasien dari IGD ke IRI
36. Transfer pasien dari IGD ke IPI
37. Transfer pasien dari IGD ke UH
38. Transfer pasien dari IGD ke RM
39. Transfer pasien dari IGD ke RO
40. Transfer pasien dari IGD ke IKO
41. Transfer pasien dari IPI ke IRI
42. Transfer pasien dari IPI/IRI ke US
43. Transfer pasien dari IPI ke IKO
44. Transfer pasien dari IKO ke IPI/IRI
45. Transfer pasien dari IRI/IPI ke UH
46. transfer pasien dari UH ke IRI/IPI
47. Transfer pasien dari poli gigi ke IKO
48. transfer pasien dari IRJ ke IGD
49. Transfer pasien dari IRJ ke IRI

50. Transfer pasien dari IRJ ke Ins Lab

51. Transfer pasien dari IKO ke IRI
52. Penundaan pelayanan karena dokter tidak ada di tempat atau terlambat
53. Penundaan pelayanan karena menunggu persetujuan keluarga
54. Penundaan pelayanan karena menunggu jaminan asuransi
55. Penundaan tindakan ODC karena menunggu jaminan asuransi
56. Penundaan pasien MRS karena tempat belum tersedia
57. Pendelegasian visite dokter
58. Peberian ijin pulang sementara
59. Pemesanan kamar perawatan dari luar RSPN
60. Memulangkan pasien dalam keadaan sembuh
61. Memulangkan pasien pulang paksa
62. Memulangkan pasien dalam keadaan meninggal
63. Pemindahan pasien sehubungan dengan renovasi ruangan
64. Mempersiapkan pasien rujuk dengan pesawat terbang
65. Transfer pasien dalam kondisi kritis
66. Mengatasi hambatan komunikasi pd px dg kendala fisik
67. Asesmen rencana pemulangan pasien
68. Penetapan DPJP dan Tatalaksana Pelayanannya
69. Permintaan pemeriksaan lab px RI
70. Memindahkan px dari IRI ke RO
71. Memindahkan px dari IRI ke RM
72. Transfer px MCU ke klinik mata
73. Penggunaan name tag staf RSPN
74. Pemesanan ambulan jenazah
75. Mengantar pasien pulang menggunakan ambulan jenazah
76. Transfer pasien ESWL
77. Transfer pasien HIV/AIDS
78. Transfer pasien bedah jantung/ tindakan invasif lain

79. Transfer pasien untuk radioterapi

80. Transfer pasien untuk pemeriksaan penunjang radiologis
81. Transfer pasien untuk pemeriksaan BMD
82. Pendelegasian jadual praktek dokter di IRJ

UNIT HEMODIALA
1. Menghidupkan Mesin Nipro Surdial
2. Priming dan Desinfeksi Mesin HD
3. Menghidupkan Mesin Surdial 55
4. Priming dan Desinfeksi Surdial 55
5. Tindakan Hemodialisis
6. Pengawasan hemodialisis
7. Tindakan Hemodialisis Dengan Akses Double Lumen
8. Cara Memulai dilalisis dengan Double lumen
9. Mengakhiri dialisis dengan Akses double lumen
10. Mengakhiri dialisis dengan AV fistula
11. Observasi sesudah dialisis
12. Re-use Dialyzer di Unit Hemodialisis

INSTALASI LABORATORIUM
1. Identifikasi risiko keselamatan
2. Pelaporan hasil
3. Pembuangan spesimen
4. Penggunaan APD masker PPIRS
5. Identifikasi spesimen
6. Penerimaan spesimen
7. Pengambilan spesimen
8. Pengiriman pemeriksaan rujukan
9. Penyimpanan reagen
10. Kontrol mutu
11. Distribusi reagen

12. Pencatatan spesimen

13. Pengetesan reagen
14. Penyediaan reagen
15. Pemeriksaan Hapusan Darah dan Hitung Diff
16. Pelaporan Hasil Test Kritis
17. Permintaan Pemeriksaan

UPAYA
PEMANTAUAN
LINGKUNGAN
UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN (UKL)
1. Pembersihan lantai
2. Pengepelan lantai
3. Pembersihan kamar mandi
4. Pembersihan kaca pintu, jendela dan cermin

(UPL)

dan

5. Pembersihan wastafel
6. Pembersihan permukaan furniture
7. Pembersihan lift
8. General cleaning
9. Pembersihan kamar perawatan
10. Pembersihan tangga
11. Pembersihan dinding bercat minyak
12. Pembersihan dengan menggunakan vacuum cleaner
13. Pembersihan dengan menggunakan mesin poles
14. Pembersihan dengan menggunakan mesin karcher
15. Pembersihan halaman
16. Penyiraman tanaman
17. Pembersihan box pengumuman
18. Pengelolaan sampah infeksius
19. Pengelolaan sampah non infeksius
20. Pengelolaan sampah sitostatika
21. Pengangkutan sampah infeksius dari ruang perawatan
22. Pengangkutan sampah non infeksius dari ruang perawatan
23. Pengendalian serangga dan tikus
24. Pengelolaan air bersih
25. Pengelolaan air limbah
26. Pengambilan sample air untuk pemeriksaan bahan mutu air
27. Pengangkutan sampah non infeksius dari TPS ke TPA
28. Penerimaan sampah medis dari pihak luar rumah sakit.
29. Pengelolaan sisa hasil pembakaran sampah infeksius

KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF

1. Rekruitmen pegawai
2. Tenaga magang
3. Pemberian penghargaaan
4. Oreintasio pegawai
5. Penilaian kinerja
6. Pengangkatan karyawan tetap
7. Pembayaran gaji
8. Penghitungan gaji
9. Pemeriksaan kesehatan
10. Prosedur cuti
11. Purna tugas
12. Pelaporan kecelakaan kerja
13. Kredensial staf keperawatan
14. Kredensial staf bidan
15. Kredensial staf fisioterapi
16. Kredensial staf analis kesehatan
17. Kredensial staf perekam medis
18. Kredensial staf medis
19. Mutasi
20. Pendelegasian tugas
21. Ijin menikah

MANAJEMEN FASILITAS KESEHATAN

MFK UMUM
1. Pemeliharaan listrik
2. Pemeliharaan air
3. Pelaporan kerusakan prasarana/ perbaikan alat
4. Kalibrasi alat
5. Pemeliharaan lemasi es
6. Penggunaan pesawat telpon
7. Penggunaan pesawat radiomedik
8. Penggunaan mesin faksimili
9. Penggunaan Lemari Es

MFK PEMELIHARAAN ALAT IKO-PAB

1. PEMELIHARAAN PERALATAN IKO
2. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN INSTRUMEN RUTIN
3. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ANESTESI RUTIN
4. PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN ALAT RMH TANGGA
5. PEMELIHARAAN MESIN CAOUTER
6. KALIBRASI ALAT
7. PERBAIKAN ALAT IKO
8. PEMELIHARAAN ALAT BOOR LISTRIK (COLIBRI)
9. PEMELIHARAAN ALAT C.ARM
10. PEMELIHARAAN MESIN SUCTION OLEH PETUGAS IKO
11. PENGGUNAAN SUCTION DARAH / CAIRAN PASIEN
12. PENGGUNAAN MESIN ANESTESI

13. PENGGUNAAN STERILISATOR

14. PENGGUNAAN VENTILATOR
15. PENGGUNAAN CAUTER
16. PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN BOR, MERK SYNTESS
17. PENGGUNAAN INFANT RADIANT WARMER
18. CARA PENGGUNAAN ALAT DERMATOME (SKIN GRAF)
19. CARA MEMBERSIKAN RESPIFLO OKSIGEN
20. CARA PENGGUNAAN ALAT BOR MANUAL / LISTRIK
21. CARA PENGGUNAAN ALAT COLIBRI
22. CARA PENGGUNAAN ALAT C.ARM
23. PENGGUNAAN MEJA OP IKO I & II
24. PENGGUNAAN MEJA OP IKO III & V
25. PENGGUNAAN MEJA OP IKO IV
26. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO IV & V
27. PENGGUNAAN LAMPU OP IKO I, II, III

MFK PEMELIHARAAN ALAT DI LABORATORIUM

1. Pemeliharaan alat TMS 1024i
2. Pemeliharaan alat pengering

3. Pemeliharaan alat centrifuge

4. Pemeliharaan alat easylite
5. Pemeliharaan Mikroskop
6. Pemeliharaan ninocard
7. Pemeliharaan alat yang terbuat dari kaca dan plastik
8. Pemeliharaan alat ABX MICROS 60
9. Pemeliharaan COBAS b 121 (BGA-SE)
10. Pemeliharaan alat SYSMEX CA 50
11. Pemeliharaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)
12. Pemeliharaan alat kamar hitung
13. Pemeliharaan alat Miditron Junior II
14. Pemeliharaan alat MINI VIDAS
15. Pemeliharaan alat ABX PENTRA 80
16. Pemelioharaan alat fotometer
17. Pemeliharaan alat waterbath
MFK PENGGUNAAN ALAT DI LABORATORIUM
1. Penggunaan alat pengocok pipet (vibramix marti)
2. Penggunaan alat ABX MICROS 60
3. Penggunaan alat VES MATIC
4. Penggunaan alat pengering
5. Penggunaan alat SYSMEX CA 50
6. Penggunaan alat EASYlite
7. Penggunaan alat mikroskop
8. Penggunaan alat ninocard
9. Penggunaan alat fotometer 4020
10. Penggunaan alat autoanalizer Kimia Klinik Tokyo Boike TMS 1024i
11. Penggunaan alat centrifuge
12. Penggunaan alat optium
13. Penggunaan alat fotometer BTS 310

14. Penggunaan alat COBAS b 121 ( BGA- SE)

15. Penggunaan alat COBAS h 232 (CK-MB Mass & Trop T)
16. Penggunaan alat Miditron Junior II
17. Penggunaan alat Minividas
18. Penggunaan alat ABX PENTRA 80
19. Penggunaan alat Waterbath

MFK MEDIS UMUM

1. Penggunaan mesin suction
2. Penggunaan mesin ECG
3. Penggunaan mesin nebuliser
4. Penggunaan alat oximetri
5. Penggunaan monitor analogic scientific
6. Penggunaan monitor DASH 2000

MFK PENGGUNAAN ALAT DI INSTALASI GIZI

1. Penggunaan fryer
2. Penggunaan Mixer
3. Penggunaan Alat Penggilingan Daging
4. Penggunaan Alat Penggilingan Bumbu
5. Penggunaan Alat Toaster
6. Penggunaan Alat Rice Cooker
7. Penggunaan Lemari Es
8. Penggunaan Parutan Kelapa
9. Penggunaan Magic Jar
10. Penggunaan Microwave
11. Penggunaan Juicer
12. Penggunaan Clean Pack

DAFTAR
PAB-IKO

ISI

STANDAR

1. Pelaksanaan bedah
2. Penulisan laporan operasi
3. Perawatan pasca bedah dan anestesi di RPS
4. Tata cara masuk IKO
5. Premedikasi
6. Konsultasi medis durante operasi
7. Pemberian sedasi moderat (general)
8. Pemberian sedasi moderat (regional)
9. Asesmen pra anestesi
10. Pengawasan selama anestesi dan operasi
11. Pengelolaan pasien di IKO
12. Penjadualan pasien operasi elektif

PROSEDUR

OPERASIONAL

13. Penjadualan pasien operasi emergensi (cito)

14. Penundaan, pembatalan dan penambahan acara operasi pada jadual operasi yang
sudah ada
15. Penghitungan kasa dan instrument sebelum dan sesudah operasi
16. Penentuan tindakan operasi cito
17. Pemberian anestesi umum inhalasi dengan sungkup muka
18. Pelayanan anestesi (anestesi regional)
19. Permintaan kamar bagi pasien ODC
20. Persiapan pasien ODC
21. Terima pasien rujukan dari rumah sakit lain
22. Pelayanan anestesi (pra anestesi)
23. Pelayanan anestesi general intubasi
24. Pelayanan anestesi di RPS
25. Pemberian sedasi sedang (untuk prosedur diagnostik)
26. Perawatan pasca bedah ODC dengan general anestesi
27. Perawatan pasca bedah ODC dengan lokal anestesi
28. Kerjasama dengan asisten bedah luar RSPN
29. Kerjasama dengan asisten anestesi luar RSPN
30. Keselamatan bedah time out
31. Persiapan kamar operasi
32. Alur pasien keluar dari IKO
33. Alur masuk keluar petugas di IKO
34. Manajemen pelayanan kedokteran tentang nyeri
35. Penggunaan meja op IKO
36. Penggunaan lampu op IKO

DAFTAR
ISI
PELAYANAN PASIEN

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

1. Restrain
2. Pemasangan ETT
3. Pemasangan Ventilator
4. Transfusi Darah
5. Pelayanan PAsien Gawat Darurat
6. Pemberian Obat Streptase
7. Permintaan Darah
8. Penggunaan Traksi Leher
9. Penanganan Penyakit Menular (PPIRS)
10. Penatalaksanaan Pasien HD
11. Pengelolaan Rasa Nyeri (AP)
12. Pengelolaan Pasien Tahap Terminasl (AP)
13. Pemberian Obat Sitostatika (Kemoterapi)
14. Pertolongan Pertama Pd Px yang Mengalami Kegawatan di ruang perawatan
15. Serah terima px IRJ di IRI (APK)
16. Serah Terima Px di IPI (APK)
17. Serah Terima Px Rujukan (APK)
18. Prosedur penerimaan pasien baru (APK)
19. Prosedur serah terima pasien di IKO (APK)

DAFTAR
ISI
INSTALASI RADIOLOGI

STANDAR

1. CT Scan thorax
2. CT Scan otak
3. CT Scan laryng
4. CT Scan nasopharyng, oropharyng, lidah
5. CT Scan Orbita
6. RSPCT Scan sinusparanasalis
7. CT Scan telinga Os Petrosum
8. CT Scan thyroid
9. Foto Cystography Uretrography
10. Foto Esofagography
11. Foto Faryngiography
12. Foto fistulography
13. Foto Foramen Optikum/Rhese
14. Foto Ankle Joint Lateral
15. Foto Ankle Joint AP
16. Foto Kepala AP
17. Foto Kepala Lateral
18. Foto Maag Duodenum Barium Intake
19. Foto Mandibula AP
20. Foto Mandibula Eisler
21. Foto Manus AP

PROSEDUR

OPERASIONAL

22. Foto Manus Oblique PA

23. Foto Pelvis AP
24. Foto Thorax PA
25. Foto Thorax Lateral
26. Foto Sendi Siku AP
27. Foto Wrist Joint AP
28. Foto Cor Study
29. Foto Oral Cholecystography
30. Foto Mastoid / S chuler Position
31. Foto Orbita / Cadwell
32. Foto Petrosum Stenver
33. Foto Reflux Study Vesica Urinaria
34. Foto Sendi Siku Lateral
35. Foto Sialography
36. Foto Temporo Mandibula Joint
37. Foto Thoracolumbal Lateralis
38. Foto Thoracolumbal AP
39. Foto Pedis Oblique
40. Foto Sendi Bahu AP
41. Foto Humerus AP
42. Foto Humerus Lateral
43. Foto Cruris Lateral
44. Foto Cruris AP
45. Foto Femur AP
46. Foto Femur Lateral
47. Foto Antebracii Lateral
48. Foto Abdomen AP
49. Foto t-Tube Choledocography
50. CT Scan Lumbosakral

51. CT Scan Hypofise

52. CT Scan Abdomen
53. Pengoperasian alat MRI
54. MRI Otak
55. MRI Cervical
56. MRI Thoracolumbal
57. MRI Abdomen
58. MRI Pelvis
59. MRI Ekstremitas Atas
60. MRI Ekstremitas Bawah
61. MRI Lumbosacral
62. Pengoperasian Printer MRI
63. USG Payudara
64. UEG Pleura
65. USG Ginekologi
66. USG Kandungan
67. USG Abdomen
68. Foto Barium Follow Through
69. Foto Colon In loop/Barium In loop
70. Foto Arteriografi Arteri Femoralis
71. Foto RPG/APG
72. Pengoperiasian C-Arm
73. Pengoperasian USG C Dopler
74. Pemeliharaan Alat Radiologi
75. Perbaikan Peralatan
76. Penyimpanan Film
77. Penyimpanan Dokumen Hasil
78. Penyimpanan Kaset
79. Penyimpanan Dokumen Paparan Radiasi

80. Pemakaian Proteksi Radiasi

81. Pemakaian Film Badge
82. Pemakaian Alat X-Ray
83. Pemakaian Mobil Unit
84. Pemakaian Film
85. Rujukan Keluar Rumah Sakit
86. RSPMemanggil Dokter Sp.Rad

DAFTAR
STANDAR
PROSEDUR
INSTALASI REHABILITASI MEDIS
1. Senam nifas
2. Senam hamil
3. RM pada px stroke
4. RM pada px penyakit paru
5. RM pada px mastectomi
6. Rolling/barbeque manuver
7. Epley manuver
8. Brand Daroff manuver
9. Semont Liberatory manuver
10. Chest Fisioterapi
11. RM pada kasus bedah orthopedi
12. RM pada kasus bedah thorax
13. RM pada px jantung
14. RM pada kasus bedah syaraf

ISI
OPERASIONAL

15. RM pada kasus Obgyn

16. Penggunaan SWD
17. Penggunaan USD
18. RM pada px kasus combutio
19. Splinting
20. Traksi leher
21. Penggunaan infra merah

DAFTAR
STANDAR
MDGs TB DOTS
1. Diagnosa TB paru
2. Diagnosa TB ekstra paru
3. Diagnosa TB anak
4. Penjaringan suspek TB paru
5. Pengumpulan dahak
6. Pengecatan Ziehl Nielsen

PROSEDUR

ISI
OPERASIONAL

7. Pengobatan TB
8. Pelayanan pasien TB rawat jalan
9. Pelayanan pasien TB rawat inap
10. Pelayanan psien TB di IGD
11. Penilaian risiko HIV pada pasien TB
12. Pelayanan pasien TB yang diduga TB MDR
13. Pelacakan pasien TB mangkir
14. Follow Up pasien TB
15. Rujuk/pindah pengobatan psien TB awal
16. Rujuk/pindah pengobatan psien TB lanjutan
17. Jajaring internal pasien TB DOTS
18. Jajaringeksternal pasien TB DOTS
19. Pelayanan OAT pasien TB rawat inap
20. Pengelolaan obat yang kadaluarsa dan atau rusak
21. Perencanaan, pengadaan, penyimpanan OAT
22. Pengemasan OAT

DAFTAR
ISI
URUSAN LINEN

STANDAR

PROSEDUR

OPERASIONAL

1. Perencanaan kebutuhan linen di unit pelayanan

2. Permintaan bahan baku linen
3. Penerimaan bahan baku linen
4. Permintaan linen baru dari unit pelayanan ke urusan linen
5. Pendistribusian linen baru
6. Perbaikan dan pengantian linen rusak
7. Penghapusan atau pengurangan inventaris linen rusak
8. Evaluasi pengelolaan linen jadi
9. Permintaan bahan kimia cuci linen
10. Penerimaan bahan kimia cuci linen
11. Pengelolaan linen kotor non infeksius di ruang pelayanan
12. Pengelolaan linen kotor infeksius di ruang pelayanan
13. Transportasi linen kotor
14. Penerimaan linen kotor
15. Pengelolaan linen kotor di urusan linen
16. Cara penggunaan mesin cuci
17. Cara Penggunaan Mesin Pengering
18. Cara Penggunaan Mesin Setrika manual
19. Pengeringan linen bersih
20. Menyetrika linen bersih
21. Pendistribusian linen bersih
22. Transportasi linen bersih
23. Penyimpanan linen bersih di unit pelayanan
24. Penggunaan linen bersih di unit pelayanan
25. Penggantian Linen Kotor Infeksius Dan Non Infeksius Di Unit Pelayanan

DAFTAR
ISI
ASESMEN PASIEN

STANDAR

1. Asesmen individual
2. Asesmen rencana pemulangan pasien
3. Asesmen pasien risiko jatuh
4. Asesmen ulang

PROSEDUR

OPERASIONAL