LAPORAN KASUS

MASTEKTOMI RADIKAL MODIFIKASI MAMAE DEXTRA

DENGAN GENERAL ANESTESI
Disusun untuk memenuhi sebagian tugas kepaniteraan klinik bagian Anastesi di
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :
1. ISTIGFARANI
2. KARINA MEGA
3. MARLINCA AGUNG R.P.

01.211.6421
01.211.6428
01.211.6445

Pembimbing :
dr. Said Shofwan, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

HALAMAN PENGESAHAN
Nama

Istigfarani

(01.211.6421)

Karina Mega
(01.211.6428)
Marlinca Agung R. P.
(01.211.6445)
Fakultas

Kedokteran Umum

Universitas

Universitas Islam Sultan Agung ( UNISSULA )

Tingkat

Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian

Ilmu Anastesi

Judul

Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM) mamae dextra dengan

anestesi umum

Semarang, Agustus 2015

Mengetahui dan Menyetujui
Pembimbing Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Anastesi Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Pembimbing

dr. Said Shofwan, Sp. An

BAB I
PENDAHULUAN
Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan
meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan,
pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan
penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu
operasi terdapat beberapa tahap yang harus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari
persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan
pada pada hari operasi. Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi,
masa anestesi dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.
Ca mamae merupakan penyakit neoplasma ganas yang berasal dari parenkima dimana
sel-sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali. Salah satu terapi bedah yang
dapat dilakukan pada pasien ca mamae adalah mastektomi radikal modifikasi (MRM). MRM
merupakan

teknik

bedah

dengan

mereseksi

seluruh

kelenjar

mamae

dan

tetap

mempertahankan m.pectoralis mayor dan minor.

Pemilihan jenis anestesi untuk MRM ditentukan berdasarkan usia pasien, kondisi
kesehatan dan keadaan umum, sarana prasarana serta keterampilan dokter bedah, dokter
anestesi dan perawat anestesi.

BAB II
DASAR TEORI
2.1. Anatomi Dan Fisiologi Mamae
Payudara wanita dewasa terletak di antara kosta kedua dan keenam dan di antara
tepi sternum dan garis midaxilla. Payudara terdiri dari kulit, jaringan subkutan, dan
jaringan payudara. Jaringan payudara termasuk elemen kedua epitel dan stroma. Setiap
payudara memiliki jaringan kelenjar yang terdiri dari 15 hingga 20 lobus yang disokong
jaringan ikat fibrosa. Ruang antara lobus diisi dengan jaringan adiposa, dan perbedaan
jumlah jaringan adiposa ini yan gmenyebabkan perbedaan ukuran payudara. Pasokan
darah payudara berasal dari a.mamae interna dan a.torakal lateral. Drainase limfatik
payudara melalui pleksus limfatik superficial dan pleksus limfatik profunda. Lebih dari
90% drainase limfatik payudara melalui kelenjar getah bening aksila dengan sisanya
melalui kelenjar mamae interna.
2.2. Ca Mamae
Ca mamae merupakan penyakit neoplasma ganas yang berasal dari parenkima
dimana sel-sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali.
Faktor resiko
Beberapa faktor resiko yang memegang peranan penting dalam proses kejadian

2.2.1.

ca mamae, yaitu :
Orang tua (ibu) yang pernah menderita ca mamae terutama pada usia relatif

2.2.2.

muda
Anggota keluarga sedarah menderita ca mamae
Menderita tumor jinak payudara

Patofisiologi
Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut
transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi :
a. Fase inisiasi
Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang
memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini
disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen yang dapat berupa bahan
kimia, virus, radiasi, atau sinar matahari. Kelainan genetik dalam sel atau

bahan lainnya yang disebut promotor menyebabkan sel lebih rentan terhadap
suatu karsinogen.
b. Fase promosi
Pada tahap ini suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi. Oleh karena itu siperkukan beberapa faktor untuk terjadinya
keganasan.
2.2.3.

Manifestasi klinis
Ca mamae mempunyai gambaran klinis sebagai berikut : 1) terdapat benjolan

keras yang lebih terfiksir; 2) tarikan pada kulit di atas tumor; 3) ulserasi; 4) peau
dorange; 5) discharge dari puting susu; 6) payudara asimetris; 7) retraksi puting sus; 8)
pembesaran kelenjar getah bening ketiak; 9) tumor satelit di kulit; 10) edema.
2.2.4.

Terapi
A. Operasi ca mamae yang sering dipakai adalah

Mastektomi radikal

Mastektomi radikal modifikasi

Mastektomi total

Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksila

B. Radiasi
C. Kemoterapi
D. Terapi hormonal
2.3. Anestesi Umum
Anestesi umum adalah tindakan menghilangkan rasa nyeri/sakit secara sentral
disertai hilangnya kesadaran dan dapat pulih kembali (reversibel). Komponen trias
anestesi yang ideal terdiri dari analgesia, hipnotik, dan relaksasi otot .
Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasi kemudian menyebar
ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan kaya akan
pembuluh darah seperti otak, sehingga kesadaran menurun atau hilang, hilangnya rasa
sakit, dan sebagainya. Seseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium
anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan mencegah terjadinya
kelebihan dosis.
5

Agar anestesi umum dapat berjalan dengan sebaik mungkin, pertimbangan

utamanya adalah memilih anestetika ideal. Pemilihan ini didasarkan pada beberapa
pertimbangan yaitu keadaan penderita, sifat anestetika, jenis operasi yang dilakukan,
dan peralatan serta obat yang tersedia. Sifat anestetika yang ideal antara lain mudah
didapat, murah, tidak menimbulkan efek samping terhadap organ vital seperti saluran
pernapasan atau jantung, tidak mudah terbakar, stabil, cepat dieliminasi, menghasilkan
relaksasi otot yang cukup baik, kesadaran cepat kembali, tanpa efek yang tidak
diinginkan.
Obat anestesi umum yang ideal mempunyai sifat-sifat antara lain pada dosis yang
aman mempunyai daya analgesik relaksasi otot yang cukup, cara pemberian mudah,
mulai kerja obat yang cepat dan tidak mempunyai efek samping yang merugikan. Selain
itu obat tersebut harus tidak toksik, mudah dinetralkan, mempunyai batas keamanan
yang luas.
2.3.1.
Macam-macam Teknik Anestesi
a.
Open drop method: Cara ini dapat digunakan untuk anestesik yang
menguap, peralatan sangat sederhana dan tidak mahal.

Zat anestetik

diteteskan pada kapas yang diletakkan di depan hidung penderita

sehingga kadar yang dihisap tidak diketahui, dan pemakaiannya boros
b.

karena zat anestetik menguap ke udara terbuka.

Semi open drop method: Hampir sama dengan open drop, hanya untuk
mengurangi

terbuangnya

zat

anestetik

digunakan

masker.

Karbondioksida yang dikeluarkan sering terhisap kembali sehingga

dapat terjadi hipoksia. Untuk menghindarinya dialirkan volume fresh gas
c.

flow yang tinggi minimal 3x dari minimal volume udara semenit.

Semi closed method: Udara yang dihisap diberikan bersama oksigen
murni yang dapat ditentukan kadarnya kemudian dilewatkan pada
vaporizer sehingga kadar zat anestetik dapat ditentukan. Udara napas
yang dikeluarkan akan dibuang ke udara luar. Keuntungannya dalamnya
anestesi dapat diatur dengan memberikan kadar tertentu dari zat
anestetik, dan hipoksia dapat dihindari dengan memberikan volume fresh

d.

gas flow kurang dari 100% kebutuhan.

Closed method: Cara ini hampir sama seperti semi closed hanya udara
ekspirasi dialirkan melalui soda lime yang dapat mengikat CO2, sehingga
udara yang mengandung anestetik dapat digunakan lagi.

Dalam memberikan obat-obatan pada penderita yang akan menjalani

operasi maka perlu diperhatikan tujuannya yaitu sebagai premedikasi, induksi,
2.3.2.

maintenance, dan lain-lain.

Persiapan Pra Anestesi
Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif/darurat) harus

dipersiapkan dengan baik. Kunjungan pra anestesi pada bedah elektif dilakukan 1-2 hari
sebelumnya, dan pada bedah darurat sesingkat mungkin. Kunjungan pra anestesi pada
pasien yang akan menjalani operasi dan pembedahan baik elektif dan darurat mutlak
harus dilakukan untuk keberhasilan tindakan tersebut. Adapun tujuan kunjungan pra
anestesi adalah:
a.

Mempersiapkan mental dan fisik secara optimal.

b.

Merencanakan dan memilih teknik serta obat-obat anestesi yang sesuai dengan
fisik dan kehendak pasien.

c.

Menentukan

status

fisik

dengan

klasifikasi

ASA

(American

Society

Anesthesiology):
ASA I

: Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali,

biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%.

ASA II

: Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang

sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka
mortalitas 16%.

ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian
terbatas. Angka mortalitas 38%.
ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak
selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ,
angina menetap. Angka mortalitas 68%.
ASA V

: Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir

tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa
operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%.

ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan)
Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari
kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak.
2.3.3.

I.

Pemeriksaan praoperasi anestesi

Anamnesis
1. Identifikasi pasien yang terdiri dari nama, umur, alamat, dll.
7

2. Keluhan saat ini dan tindakan operasi yang akan dihadapi.

3. Riwayat penyakit yang sedang/pernah diderita yang dapat menjadi penyulit
anestesi seperti alergi, diabetes melitus, penyakit paru kronis (asma bronkhial,
pneumonia, bronkhitis), penyakit jantung, hipertensi, dan penyakit ginjal.
4. Riwayat obat-obatan yang meliputi alergi obat, intoleransi obat, dan obat yang
sedang digunakan dan dapat menimbulkan interaksi dengan obat anestetik
seperti kortikosteroid, obat antihipertensi, antidiabetik, antibiotik, golongan
aminoglikosid, dan lain lain.
5. Riwayat anestesi dan operasi sebelumnya yang terdiri dari tanggal, jenis
pembedahan dan anestesi, komplikasi dan perawatan intensif pasca bedah.
6. Riwayat kebiasaan sehari-hari yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi
seperti merokok, minum alkohol, obat penenang, narkotik
7. Riwayat keluarga yang menderita kelainan seperti hipertensi maligna.
8. Riwayat berdasarkan sistem organ yang meliputi keadaan umum, pernafasan,
kardiovaskular, ginjal, gastrointestinal, hematologi, neurologi, endokrin,
psikiatrik, ortopedi dan dermatologi.
II.

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan psikis : gelisah,takut, kesakitan
2. Keadaan gizi : malnutrisi atau obesitas
3. Tinggi dan berat badan. Untuk memperkirakan dosis obat, terapi cairan yang
diperlukan, serta jumlah urin selama dan sesudah pembedahan.
4. Frekuensi nadi, tekanan darah, pola dan frekuensi pernafasan, serta suhu tubuh.
5. Jalan nafas (airway). Jalan nafas diperiksa untuk mengetahui adanya trismus,
keadaan gigi geligi, adanya gigi palsu, gangguan fleksi ekstensi leher, deviasi
ortopedi dan dermatologi. Ada pula pemeriksaan mallampati, yang dinilai dari
visualisasi pembukaan mulut maksimal dan posisi protusi lidah. Pemeriksaan
mallampati sangat penting untuk menentukan kesulitan atau tidaknya dalam
melakukan intubasi. Penilaiannya yaitu:
i.

Mallampati I : palatum molle, uvula, dinding posterior

oropharynk, tonsilla palatina dan tonsilla
pharingeal

ii.

Mallampati II : palatum molle, sebagian uvula, dinding

posterior uvula

iii.

Mallampati III : palatum molle, dasar uvula

iv.

Mallampati IV: palatum durum saja

6. Jantung, untuk mengevaluasi kondisi jantung

7. Paru-paru, untuk melihat adanya dispneu, ronki dan mengi
8. Abdomen, untuk melihat adanya distensi, massa, asites, hernia, atau tanda
regurgitasi.
9. Ekstremitas, terutama untuk melihat adanya perfusi distal, sianosis, adanya jari
tabuh, infeksi kulit, untuk melihat di tempat-tempat pungsi vena atau daerah
blok saraf regional
III.

Pemeriksaan laboratorium dan penunjang lain

A.

Lab rutin :
1. Pemeriksaan lab. Darah
2. Urine : protein, sedimen, reduksi
3. Foto rongten ( thoraks )
4. EKG

B.

Pemeriksaan khusus, dilakukan bila ada indikasi :

1. EKG pada anak
2. Spirometri pada tumor paru
3. Tes fungsi hati pada ikterus
4. Fungsi ginjalpada hipertensi
5. AGD, elektrolit.

2.3.4.

Premedikasi Anestesi
Premedikasi anestesi adalah pemberian obat sebelum anestesi. Adapun
tujuan dari premedikasi antara lain :
a.

memberikan rasa nyaman bagi pasien, misal : diazepam.

b.

menghilangkan rasa khawatir, misal : diazepam

c.

membuat amnesia, misal : diazepam, midazolam

d.

memberikan analgesia, misal : fentanyl, pethidin

e.

mencegah muntah, misal : droperidol, ondansetron

f.

memperlancar induksi, misal : pethidin

g.

mengurangi jumlah obat-obat anesthesia, misal pethidin

9

h.

menekan reflek-reflek yang tidak diinginkan, misal : tracurium, sulfas

atropin.

i.

mengurangi sekresi kelenjar saluran nafas, misal : sulfas atropin dan

hiosin.
Premedikasi diberikan berdasar atas keadaan psikis dan fisiologis pasien

yang ditetapkan setelah dilakukan kunjungan prabedah. Dengan demikian maka

pemilihan obat premedikasi yang akan digunakan harus selalu dengan
mempertimbangkan umur pasien, berat badan, status fisik, derajat kecemasan,
riwayat pemakaian obat anestesi sebelumnya, riwayat hospitalisasi sebelumnya,
riwayat penggunaan obat tertentu yang berpengaruh terhadap jalannya anestesi,
perkiraan lamanya operasi, macam operasi, dan rencana anestesi yang akan
digunakan2.
1.

Obat-obatan Premedikasi
Pada kasus ini digunakan obat premedikasi :
a.

Sulfas atropin
Atropin dapat mengurangi sekresi dan merupakan obat pilihan utama
untuk mengurangi efek bronkial dan kardial yang berasal dari
perangsangan parasimpatis, baik akibat obat atau anestesikum maupun
tindakan lain dalam

operasi. Disamping itu, efek lainnya adalah

melemaskan tonus otot polos organ-organ dan menurunkan spasme

gastrointestinal.
Setelah penggunaan obat ini dalam dosis terapetik teradapat perasaan
kering di rongga mulut dan penglihatan kabur. Karena itu sebaiknya obat
ini tidak digunakan untuk anestesi regional. Pemberiannya harus hati-hati
pada penderita dengan suhu diatas normal dan pada penderita penyakit
jantung.
Atropin tersedia dalm bentuk atropin sulfat dalam ampul 0.25 mg
dan 0.5 mg. Diberikan secara suntikan subkutis, intramuskular, atau
intravena.

b.

Ondensetron
Merupakan antagonis reseptor serotonin 5-HT 3 selektif. Digunakan
untuk mencegah dan mengobati mual dan muntah pasca bedah. Efek
10

samping obat ini berupa hipotensi, bronkospasme, konstipasi, dan sesak

nafas.

c.

Fentanyl
Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid
dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150
mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang
ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat
onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan
residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat
menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat
mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan
opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut.
Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah
digunakan sebagai premedikasi dan sebagai suatu tambahan baik dalam
anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi
perioperatif.
Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya
efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek
euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi
secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh
droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama
sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang
jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada
tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson.
Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat
digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Obat ini tersedia dalam bentuk
larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap
dengan droperidol1. Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang
berkaitan

dengan

haloperidol)

diberikan

bersama-sama

untuk

menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen

oksida memberikan suatu efek yang disedut sebagai neurolepanestesia.

11

2.3.5.

Induksi
Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya
stadium pembedahan yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan
anestesi untuk mempertahankan atau memperdalam stadium anestesi setelah
induksi.
Pada kasus ini digunakan obat induksi :

a. Propofol
Propofol (2,6-diisoprophylphenol) adalah campuran 1% obat dalam air dan
emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1,2% phosphatide telur dan 2,25%
glyserol. Dosis yang dianjurkan 2,5 mg/kgBB untuk induksi tanpa premedikasi3.
Propofol memiliki kecepatan onset yang sama dengan barbiturat intravena
lainnya, namun pemulihannya lebih cepat dan pasien dapat diambulasi lebih
cepat setelah anestesi umum. Selain itu, secara subjektif, pasien merasa lebih
baik setelah postoperasi karena propofol mengurangi mual dan muntah
postoperasi. Propofol digunakan baik sebagai induksi maupun mempertahankan
anestesi dan merupakan agen pilihan untuk operasi bagi pasien rawat jalan. Obat
ini juga efektif dalam menghasilkan sedasi berkepanjangan pada pasien dalam
keadaan kritis. Penggunaan propofol sebagai sedasi pada anak kecil yang sakit
berat (kritis) dapat memicu timbulnya asidosis berat dalam keadaan terdapat
infeksi pernapasan dan kemungkinan adanya skuele neurologik.
Pemberian propofol (2mg/kg) intravena menginduksi anestesi secara cepat.
Rasa nyeri kadang-kadang terjadi di tempat suntikan, tetapi jarang disertai
plebitis atau trombosis. Anestesi dapat dipertahankan dengan infus propofol
yang berkesinambungan dengan opiat, N2O dan/atau anestetik inhalasi lain.
Propofol dapat menyebabkan turunnya tekanan darah yang cukup berarti
selama induksi anestesi karena menurunnya resitensi arteri perifer dan
venodilatasi. Propofol menurunkan tekanan arteri sistemik kira-kira 80% tetapi
efek ini disebabkan karena vasodilatasi perifer daripada penurunan curah
jantung. Tekanan sistemik kembali normal dengan intubasi trakea.
12

Setelah pemberian propofol secara intravena, waktu paruh distribusinya

adalah 2-8 menit, dan waktu paruh redistribusinya kira-kira 30-60 menit.
Propofol cepat dimetabolisme di hati 10 kali lebih cepat daripada thiopenthal
pada tikus. Propofol diekskresikan ke dalam urin sebagai glukoronid dan sulfat
konjugat, dengan kurang dari 1% diekskresi dalam bentuk aslinya. Klirens tubuh
total anestesinya lebih besar daripada aliran darah hepatik, sehingga
eliminasinya melibatkan mekanisme ekstrahepatik selain metabolismenya oleh
enzim-enzim hati. Propofol dapat bermanfaat bagi pasien dengan gangguan
kemampuan dalam memetabolisme obat-obat anestesi sedati yang lainnya.
Propofol tidak merusak fungsi hati dan ginjal. Aliran darah ke otak, metabolisme
otak dan tekanan

intrakranial akan menurun. Keuntungan propofol karena

bekerja lebih cepat dari tiopental dan konvulsi pasca operasi yang minimal.
Propofol merupakan obat induksi anestesi cepat. Obat ini didistribusikan
cepat dan dieliminasi secara cepat. Hipotensi terjadi sebagai akibat depresi
langsung pada otot jantung dan menurunnya tahanan vaskuler sistemik. Propofol
tidak mempunyai efek analgesik. Dibandingkan dengan tiopental waktu pulih
sadar lebih cepat dan jarang terdapat mual dan muntah. Pada dosis yang rendah
propofol memiliki efek antiemetik.
Efek samping propofol pada sistem pernafasan adanya depresi
pernafasan,

apnea,

bronkospasme,

dan

laringospasme.

Pada

sistem

kardiovaskuler berupa hipotensi, aritmia, takikardi, bradikardi, hipertensi. Pada

susunan syaraf pusat adanya sakit kepala, pusing, euforia, kebingungan, dll.
Pada daerah penyuntikan dapat terjadi nyeri sehingga saat pemberian dapat
dicampurkan lidokain (20-50 mg).
b. Atrakurium Basylate
Merupakan obat pelumpuh otot nondepolarisasi berikatan dengan reseptor
nikotinik-kolinergik, tetapi tidak menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi
asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Atrakurium
memiliki struktur benzilisoquinolin yang memiliki beberapa keuntungan antara
lain metabolisme di dalam darah melalui suatu reaksi yang disebut eliminasi
hoffman yang tidak tergantung fungsi hati dan gfungsi ginjal, tidak mempunyai
efek akumulasi pada pemberian berulang, tidak menyebabkan perubahan fungsi
kardiovaskuler yang bermakna.
13

2.3.6.

Pemeliharaan
a.

Nitrous Oksida (N2O)

Merupakan gas yang tidak berwarna, berbau manis dan tidak iritatif, tidak

berasa, lebih berat dari udara, tidak mudah terbakar/meledak, dan tidak bereaksi
dengan soda lime absorber (pengikat CO2). Mempunyai sifat anestesi yang
kurang kuat, tetapi dapat melalui stadium induksi dengan cepat, karena gas ini
tidak larut dalam darah. Gas ini tidak mempunyai sifat merelaksasi otot, oleh
karena itu pada operasi abdomen dan ortopedi perlu tambahan dengan zat
relaksasi otot. Terhadap SSP menimbulkan analgesi yang berarti. Depresi nafas
terjadi pada masa pemulihan, hal ini terjadi karena Nitrous Oksida mendesak
oksigen dalam ruangan-ruangan tubuh. Hipoksia difusi dapat dicegah dengan
pemberian oksigen konsentrasi tinggi beberapa menit sebelum anestesi selesai.
Penggunaan biasanya dipakai perbandingan atau kombinasi dengan oksigen.
Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 adalah
sebagai berikut 60% : 40% ; 70% : 30% atau 50% : 50%3.
b.

Sevoflurane
Seoflurane merupakan suatu cairan yang jernih, tidak berwarna tanpa

stabiliser kimia. Tidak iritasi, stabil disimpan di tempat biasa. Tidak terlihat
adanya degradasi sevoflurane dengan asam kuat maupun panas.
Sevoflurane bekerja cepat, tidak iritasi, induksi lancar dan cepat serta pemulihan
yang cepat setelah obat dihentikan.
Daerah otak yang spesifik dipengaruhi oleh obat anestesi inhalasi termasuk
reticulat activating system, cerebral cortex, cuneate nucleus, olfacatory cortex,
dan hippocampus. Obat anestesi inhalasi juga mendepresi transmisi rangsang di
spinal cord, terutama pada level dorsal horn interneuron yang bertanggung jawab
terhadap transmissi rasa sakit.
2.3.7.

Intubasi Endotrakeal
Suatu tindakan memasukkan pipa khusus ke dalam trakea, sehingga jalan
nafas bebas hambatan dan nafas mudah dikendalikan. Intubasi trakea bertujuan
untuk :1
a.

Mempermudah pemberian anestesi.

b.

Mempertahankan jalan nafas agar tetap bebas.

14

2.3.8.

c.

Mencegah kemungkinan aspirasi lambung.

d.

Mempermudah penghisapan sekret trakheobronkial.

e.

Pemakaian ventilasi yang lama.

f.

Mengatasi obstruksi laring akut.

Terapi Cairan
Prinsip dasar terapi cairan adalah cairan yang diberikan harus mendekati
jumlah dan komposisi cairan yang hilang. Terapi cairan perioperatif bertujuan
untuk1.
a.

Memenuhi kebutuhan cairan, elektrolit dan darah yang hilang selama

operasi.

b.

Mengatasi syok dan kelainan yang ditimbulkan karena terapi yang

diberikan.
Pemberian cairan operasi dibagi :

a.

Pra operasi
Dapat terjadi defisit cairan karena kurang makan, puasa, muntah,
penghisapan isi lambung, penumpukan cairan pada ruang ketiga seperti
pada ileus obstruktif, perdarahan, luka bakar dan lain-lain. Kebutuhan
cairan untuk dewasa dalam 24 jam adalah 2 ml / kg BB / jam. Setiap
kenaikan suhu 10 Celcius kebutuhan cairan bertambah 10-15 %.

b.

Selama operasi
Dapat terjadi kehilangan cairan karena proses operasi. Kebutuhan
cairan pada dewasa untuk operasi :
Ringan

= 4 ml/kgBB/jam.

Sedang

= 6 ml/kgBB/jam

Berat

= 8 ml/kgBB/jam.

Bila terjadi perdarahan selama operasi, di mana perdarahan kurang

dari 10 % EBV maka cukup digantikan dengan cairan kristaloid. Apabila
perdarahan lebih dari 10 % maka dapat dipertimbangkan pemberian
plasma / koloid / dekstran.
c.

Setelah operasi
Pemberian cairan pasca operasi ditentukan berdasarkan defisit cairan
selama operasi ditambah kebutuhan sehari-hari pasien.
15

2.3.9.

Pemulihan
Pasca anestesi dilakukan pemulihan dan perawatan pasca operasi dan
anestesi yang biasanya dilakukan di ruang pulih sadar atau recovery room yaitu
ruangan untuk observasi pasien pasca atau anestesi. Ruang pulih sadar
merupakan batu loncatan sebelum pasien dipindahkan ke bangsal atau masih
memerlukan perawatan intensif di ICU. Dengan demikian pasien pasca operasi
atau anestesi dapat terhindar dari komplikasi yang disebabkan karena operasi
atau pengaruh anestesinya.
Untuk memindahkan pasien dari ruang pulih sadar ke ruang perawatan
perlu dilakukan skoring tentang kondisi pasien setelah anestesi dan pembedahan.
Beberapa cara skoring yang biasa dipakai untuk anestesi umum yaitu cara
Aldrete dan Steward, dimana cara Steward mula-mula diterapkan untuk pasien
anak-anak, tetapi sekarang sangat luas pemakaiannya, termasuk untuk orang
dewasa. Sedangkan untuk regional anestesi digunakan skor Bromage.

Tabel 1. Aldrete Scoring System

No.
1

Kriteria
Aktivitas

Mampu menggerakan empat ekstremitas

Skor
2

Motorik

Mampu menggerakan dua ekstremitas

Tidak mampu menggerakan ekstremitas

Mampu napas dalam, batuk, dan tangis

Respirasi

Sesak atau pernapasan terbatas

Henti napas
Berubah sampai 20 % dari prabedah

Tekanan

Darah

Berubah sampai 20-50 % dari prabedah

Berubah sampai > 50 % dari prabedah

Sadar baik dan orientasi baik

Kesadaran

Sadar setelah dipanggil

Tak ada tanggapan terhadap rangsangan

Kemerahan

Pucat agak suram

Sianosis

Warna Kulit

16

BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 38 th 5 bl 8 hr
Berat Badan : 43 kg
Agama
: Islam
Alamat
: Mangunrejo, Penawangan Grobogan
No. RM
: 01244557
Diagnosis
: Ca mamae dextra
B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan tanggal 12 Agustus 2015, pukul 12.35. Informasi pasien.
a. Keluhan utama
: Nyeri di mamae kanan
b. Riwayat penyakit sekarang
: Pasien datang ke poli bedah RSISA dengan
keluhan nyeri di payudara kanan, terdapat benjolan 3 tahun pada payudara
kanan
c. Riwayat penyakit dahulu
:
1) Riwayat hipertensi disangkal
2) Riwayat asma disangkal
3) Riwayat penyakit jantung disangkal
4) Riwayat penyakit paru disangkal
5) Riwayat DM disangkal
6) Riwayat stroke disangkal
7) Riwayat kejang disangkal
8) Riwayat penyakit maag disangkal
9) Riwayat penyakit ginjal disangkal
10) Riwayat alergi makanan dan obat disangkal
d. Riwayat penyekit keluarga:
Riwayat asma, alergi dan riwayat penyakit yang sama dengan pasien disangkal.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada 14 Agustus 2015
GCS

: E4V5M6 = 15

Vital Sign

: Tekanan darah

: 120/80 mmHg

17

Nadi

: 100 x/menit

Suhu

: 36,C

Pernafasan

: 20 x/menit

Status Lokalis
Pemeriksaan payudara
a) Inspeksi

: Pada payudara kanan terdapat benjolan tidak tegas, berada di 4

kuadran kanan bawah dan kuadran kiri atas melewati puting susu. Tampak
retraksi puting susu. Tampak ulserasi pada daerah benjolan.
b) Palpasi

: Pada payudara kanan terdapat masa padat, terfiksir, keras.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Leukosit
Hematokrit
APTT
Trombosit
Waktu protombin
Kimia Klinik
Natrium
Kalium
Chloride
Ureum
Creatinin
GDS
Seroimmunologi
HbsAg
Gol. Darah

14-08-2015

Nilai normal

12.1
4.2
35.0
25.7
245
9,5

11.7-15.5 g/dL
3.6-11.0 ribu/uL
33-45 %
25-35 detik
150-440 ribu/L
9,9-11,6 detik

138.0
4.07
110.1
16,9
0,63
98

135-147 mmol/L
3.5-5 mmol/L
95-105 mmol/L
10-50 mg/dL
0,60-0,90 mg/dL
75-110 mg/dL

Negatif
AB

Negatif

E. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan yaitu :
a. Intravena fluid drip (IVFD) RL 20 tpm
b. Pro MRM
c. Informed Consent Operasi
d. Konsul ke Bagian Anestesi
18

e. Informed Conset Pembiusan

Dilakukan operasi dengan general anestesi dengan status ASA I
F. KESIMPULAN
ACC ASA I
G. LAPORAN ANESTESI
1. Diagnosis Pra Bedah
Ca mamae dextra
2. Diagnosis Pasca Bedah
Ca mamae dextra
3. Penatalaksanaan Preoperasi
a Infus RL 500 cc
4. Penatalaksanaan Anestesi
a. Jenis Pembedahan
b. Jenis Anestesi
c. Teknik Anestesi
d. Mulai Anestesi
e. Mulai Operasi
f. Premedikasi
g.

Induksi

h.
.i.
j.
k.
l.

Medikasi tambahan
Maintanance
Relaksasi
Respirasi
Posisi

: Mastektomi Radikal Modifikasi (MRM)

: General Anestesi
: General Anestesi dengan intubasi Endotraceal Tube
: pukul 22.00
: pukul 23.10
: Sulfas Atropin 0,25 mg
Ondancetron 4 mg
: Fentanyl 0,05 mg
Propofol 100 mg
Farelac 50 mg
: Ketorolac 30 mg
: O2, N2O,sevoflurane
:: Spontan
: Supine

m. Cairan Durante Operasi : RL

n . Selesai operasi

Pasien, Ny. SS, 38 tahun datang ke ruang operasi untuk menjalani operasi MRM pada
tanggal 15 Agustus 2015 dengan diagnosis pre operatif ca mamae dextra. Persiapan operasi
dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2015. Dari anamnesis terdapat keluhan nyeri di payudara
kanan. Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg; nadi
100x/menit; respirasi 20x/menit; suhu 36OC. Dari pemeriksaan laboratorium hematologi yang
dilakukan tanggal 14 Agustus 2015 dengan

hasil: Hb 12.1 g/dl; golongan darah AB,

Hematoktit 35% , leukosit 4.2 ribu/uL, trombosit 245 ribu/uL dan HBsAg (-). Dari hasil
anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan bahwa pasien masuk
dalam ASA I.
19

Pemberian maintenance cairan sesuai dengan berat badan pasien yaitu 2cc/kgBB/jam,
sehingga kebutuhan per jam dari penderita adalah 86 cc/jam. Sebelum dilakukan operasi
pasien dipuasakan selama 6-8 jam. Tujuan puasa untuk mencegah terjadinya aspirasi isi
lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya tindakan anestesi akibat efek
samping dari obat- obat anastesi yang diberikan sehingga refleks laring mengalami penurunan
selama anestesia. Penggantian puasa juga harus dihitung dalam terapi cairan ini yaitu 6 x
maintenance. Sehingga kebutuhan cairan yang harus dipenuhi selama 6 jam ini adalah 516
cc/6jam.
Operasi MRM dilakukan pada tanggal 15 Juli 2015. Pasien dikirim dari bangsal ke
ruang IBS. Pasien masuk keruang OK 1 pada pukul 21.50 WIB dilakukan pemasangan NIBP
dan O2 dengan hasil TD 120/78 mmHg; Nadi 80x/menit, dan SpO2 99%. Dilakukan injeksi
sulfas atropin 0,25 mg dan ondancentron 4 mg. Pemberian sulfas atropin bertujuan untuk
mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus sementara ondancentron bertujuan untuk anti
emetik. Penggunaan premedikasi pada pasien ini betujuan untuk menimbulkan rasa nyaman
pada pasien dengan pemberian analgesia dan mempermudah induksi dengan menghilangkan
rasa khawatir. Selanjutnya pasien ini diberikan fentanyl 0.05 mcg, propofol 80 mg, dan farelac
50 mg untuk merelaksasikan otot-otot pernapasan. Karena dilakukan operasi MRM, maka
dokter anestesi memilih untuk dilakukan intubasi endotrakeal agar tidak mengganggu
operator sepanjang operasi dilakukan dan supaya pasien tetap dianestesi dan dapat bernafas
dengan adekuat.
Pasien disungkupkan dengan sungkup muka yang telah terpasang pada mesin anestesi
yang menghantarkan gas (sevoflurane) dengan ukuran 2vol% dengan oksigen dari mesin ke
jalan napas pasien sambil melakukan bagging selama kurang lebih 2 menit untuk menekan
pengembangan paru dan juga menunggu kerja dari pelemas otot sehingga mempermudah
dilakukannya pemasangan endotrakheal tube. Penggunaan sevofluran disini dipilih karena
sevofluran mempunyai efek induksi dan pulih dari anestesi lebih cepat dibanding dengan gas
lain, dan baunya pun lebih harum dan tidak merangsang jalan napas sehingga digemari untuk
induksi anestesi dibanding gas lain (halotan). Efek terhadap kardiovaskular pun relatif stabil
dan jarang menyebabkan aritmia.
Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan endotrakheal tube (ET), maka dialirkan
sevofluran 2 vol%, oksigen sekitar 3 L/menit, dan N2O 1 L/menit sebagai anestesi rumatan.
Sesaat setelah operasi selesai gas anestesi diturunkan untuk menghilangkan efek anestesi
perlahan-lahan dan untuk membangunkan pasien. Juga diharapkan agar pasien dapat
melakukan nafas spontan saat operasi selesai.
20

Operasi selesai tepat jam. Lalu mesin anestesi diubah ke manual supaya pasien dapat
melakukan nafas spontan. Gas sevo dihentikan karena pasien sudah nafas spontan dan
adekuat. Kemudian dilakukan ekstubasi endotracheal secara cepat untuk menghindari
penurunan saturasi lebih lanjut.
Total cairan yang diberikan pada pasien ini sejumlah 750 cc Ringer Laktat. Perdarahan
pada operasi ini kurang lebih 300 cc. Pada pukul 23.00 WIB, sebelum selesai pembedahan
dilakukan pemberian analgetik, injeksi ketorolac 30 mg diindikasikan untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur pembedahan.
Pada pukul 23.10 WIB, pembedahan selesai dilakukan, dengan pemantauan akhir TD
117/75mmHg; Nadi 85x/menit, dan SpO2 99%. Pembedahan dilakukan selama 55 menit
dengan perdarahan 300 cc. Pasien kemudian dibawa ke ruang pemulihan (Recovery Room).
Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik, pernafasan spontan dan adekuat
serta kesadaran compos mentis. Tekanan darah selama 15 menit pertama pasca operasi stabil
yaitu 118/70 mmHg.

21

BAB IV
PEMBAHASAN
Dari hasil kunjungan pra anestesi baik dari anamnesis, pemeriksaan fisik akan dibahas
masalah yang timbul, baik dari segi bedah maupun anestesi.
A. PERMASALAHAN DARI SEGI BEDAH
1. Kemungkinan perdarahan durante dan post operasi.
2. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan)
Dalam mengantisipasi hal tersebut, maka perlu dipersiapkan jenis dan teknik anestesi
yang aman untuk operasi yang lama, juga perlu dipersiapkan darah untuk mengatasi
perdarahan.
Pada pasien ini teknik mastektomi yang digunakan adalah mastektomi radikal
modifikasi menggunakan electocauter dimana perdahan durante operasi dan post operasi lebih
sedikit karena pemotongan jaringan maupun hemostasis dilakukan dalam satu prosedur.
C. PERMASALAHAN DARI SEGI ANESTESI
1.

Pemeriksaan pra anestesi

Pada penderita ini telah dilakukan persiapan yang cukup, antara lain :
a.

Puasa lebih dari 6 jam (pasien sudah puasa selama 6 jam)

b.

Pemeriksaan laboratorium darah

Permasalahan yang ada adalah :

Bagaimana memperbaiki keadaan umum penderita sebelum

dilakukan anestesi dan operasi.

Macam dan dosis obat anestesi yang bagaimana yang sesuai dengan keadaan
umum penderita.

Dalam mempersiapkan operasi pada penderita perlu dilakukan :

Pemasangan infus untuk terapi cairan sejak pasien masuk RS. Pada pasien ini
diberikan cairan Ringer Laktat 20 tetes per menit, terhitung sejak pasien mulai
puasa hingga masuk ke ruang operasi. Puasa paling tidak 6 jam untuk
mengosongkan lambung, sehingga

bahaya muntah dan aspirasi dapat

dihindarkan. Terdapat tiga jenis cairan berdasarkan tujuan terapi, yaitu:

1.

Cairan rumatan (maintenance)

22

Bersifat hipotonis: konsentrasi partikel terlarut < konsentrasi cairan

intraseluler (CIS); menyebabkan air berdifusi ke dalam sel. Tonisitas <270
mOsm/kg. Misal: Dekstrosa 5 %, Dekstrosa 5 % dalam Salin 0,25 %
2.

Cairan pengganti (resusitasi, substitusi)

Bersifat isotonis: konsentrasi partikel terlarut = CIS; no net water
movement melalui membran sel semipermeabel Tonisitas 275 295
mOsm/kg. Misal : NaCl 0,9 %, Lactate Ringers, koloid

3.

Cairan khusus
Bersifat hipertonis: konsentrasi partikel terlarut > CIS; menyebabkan air
keluar dari sel, menuju daerah dengan konsentrasi lebih tinggi Tonisitas >
295 mOsm/kg. Misal: NaCl 3 %, Mannitol, Sodium- bikarbonat, Natrium
laktat hipertonik
Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa dehidrasi isotonik merupakan
jenis dehidrasi yang paling sering terjadi (80%). Pada pasien ini diberikan
resusitasi cairan berupa Ringer Laktat dengan tujuan untuk memperbaiki
volume sirkulasi dan pemilihan cairan ini berdasarkan pertimbangan
kompartemen yang mengalami defisit.

Jenis anestesi yang dipilih adalah anestesi umum karena pada kasus ini
diperlukan hilangnya kesadaran, rasa sakit, amnesia dan mencegah resiko
aspirasi dengan menggunakan premedikasi sulfas atropin , ondensetron, dan
fentanyl. Teknik anestesinya semi closed inhalasi dengan pemasangan

endotrakheal tube.
Selama operasi dipasang ET teknik cepat.

2. Premedikasi
a. Untuk mempertahankan kestabilan hemodinamik pada pasien diberikan sulfas
atropin 0,25 mg bolus.
b. Untuk mengurangi rasa mual dan muntah pasca bedah maka diberikan ondensetron
4 mg bolus.
3. Induksi
a. Pemberian fentanyl 0.05 mcg
b. Digunakan Propofol 80 mg bolus karena memiliki efek induksi yang cepat, dengan
distribusi dan eliminasi yang cepat. Selain itu juga propofol dapat menghambat
23

transmisi neuron yang hancur oleh GABA. Obat anestesi ini mempunyai efek
kerjanya yang cepat dan dapat dicapai dalam waktu 30 detik.
c. Pemberian Farelax 50 mg bolus sebagai pelemas otot untuk mempermudah
pemasangan Endotracheal Tube.
4. Maintenance
Dipakai N2O dan O2 dengan perbandingan 2L/2L, serta Sevofluran 2 vol %.
5. Terapi Cairan
Perhitungan kebutuhan cairan pada kasus ini adalah ( Berat Badan 43 kg )
a. Defisit cairan karena puasa 6 jam
(2 cc/jam x 43 kg x 6 jam) = 516 cc
Cairan ini sudah terpenuhi karena walaupun pasien puasa tapi tetap mendapat
infus.
b. Perdarahan yang terjadi 300 cc
EBV = 70 cc x 43 kg = 3010 cc.
Jadi perkiraan kehilangan darah = /3010 x 100 % =
Cairan yang sudah diberikan :
1). Pra anestesi = 500 cc
2). Saat operasi = 350 cc
Total cairan yang masuk = 850 cc

BAB V
24

KESIMPULAN
Pemeriksaan pra anestesi memegang peranan penting pada setiap operasi yang
melibatkan anestesi. Pemeriksaan yang teliti memungkinkan kita mengetahui kondisi pasien
dan memperkirakan masalah yang mungkin timbul sehingga dapat mengantisipasinya.
Pada makalah ini disajikan kasus penatalaksanaan anestesi umum pada operasi
mastektomi radikal modifikais pada penderita perempuan, usia tahun, status fisik ASA I,
dengan diagnosis ca mamae dextra yang dilakukan teknik anestesi umum dengan ET no.5,0.
Untuk mencapai hasil maksimal dari anestesi seharusnya permasalahan yang ada
diantisipasi terlebih dahulu sehingga kemungkinan timbulnya komplikasi anestesi dapat
ditekan seminimal mungkin.
Dalam kasus ini selama operasi berlangsung tidak ada hambatan yang berarti baik dari
segi anestesi maupun dari tindakan operasinya. Selama di ruang pemulihan juga tidak terjadi
hal yang memerlukan penanganan serius.
Secara umum pelaksanaan operasi dan penanganan anestesi berlangsung dengan baik.

BAB VI
DAFTAR PUSTAKA
25

1. Brash, P.G., Cullen, B.F., Stoelting, R.K., Cahalan, M.K., Stock, M.C. 2009.
Handbook of Clinical Anesthesia. 6th edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins
2. Muhardi, M, dkk. (1989). Anestesiologi, Bagian Anastesiologi dan Terapi Intensif,
FKUI. Jakarta: CV Infomedia.
3. Hines, R.L., Marschall, K.E. 2008. Stoeltings Anesthesia and Co-existing Disease. 5th
edition. NY : Elsevier

4. Wirdjoatmodjo, K., 2000. Anestesiologi dan Reanimasi Modul Dasar untuk

Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta: Departemen Pendidikan Nasional.
5. Handoko, Tony. 1995. Anestetik Umum. Dalam :Farmakologi dan Terapi FKUI, edisi
ke- 4. Jakarta: Gaya baru.
6. Latief, S, dkk. 2002. Petunjuk Praktis Anestesiologi, edisi kedua. Jakarta : Balai
Penerbit FKUI
7. Singletary, SE., Connoly, James.2006. Breast Cancer Staging. USA. CA Cancer
Journal. 56:37-47.
8. American Cancer Society. Breast cancer facts and figures. 2006. World Wide Web.

26