Вы находитесь на странице: 1из 112

Tsukiboshi / Schmelzeisen / Hellwig

Traitements
des traumatismes dentaires

Mitsuhiro Tsukiboshi, DDS


Amagun, Aichi, Japon

Prof. Rainer Schmelzeisen


Prof. Elmar Hellwig
Freiburg, Allemagne

nternational

Paris, Berlin, Chicago, Londres


Tokyo, Sao Paulo, Barcelone, Moscou, Prague, Varsovie

Table des matires

Avant-propos

1. Rappels anatomiques

2. Classification et examen
3. Fracture coronaire

11

21

4. Fracture corono-radiculaire
5. Fracture radiculaire

35

47

6. Concussion et subluxation

59 .

7. Extrusion et luxation latrale


8. Intrusion
9. Expulsion

69

75
81

10. Traumatismes des tissus environnants


Il. Traumatismes des dents temporaires

12. Restauration implantaire


Bibliographie

99
105

117

123

Rappels anatomiques

Os basa l

Procs alvolaire

Os alvolaire
proprement dit

----j--

---I40i--r-

' --

pithlium gingival

Os alvolaire
' --

i l'p"h""lo
L

' --

Tissu conjonctif

{ Attache

Tissu conjonctif

Trame osseuse

Corticale osseuse

' - - - -- --

~~ ~

'--' --

Os alvolaire

Ligament parodontal

- --

- - --

Cment

Espace b iologique
----------

- -- --

Sulcus gingival

- --

~---'------------

Pulpe
Dentine
mail

g.1-1 Dent et parodonte.

Un traumatisme dento-alvolaire intresse plusieurs tissus et structures. Il est ncessaire de


connatre la structure d'une dent saine et de ses tissus de soutien pour dterminer les consquences d'un traumatisme, tablir un plan de traitement et valuer son pronostic.
La dent est compose de trois tissus durs: mail, dentine et cment. Les cellules pulpaires sont
l'origine de la dentine et les cellules desmodontales forment le cment (Fig. 1-1) !, 2. D'un
point de vue embryologique, l'os alvolaire est compos de l'os alvolaire proprement dit et du
procs alvolaire. L'os alvolaire proprement dit (linea alba, lamina dura) est un os compact (os
cortical), qui borde l'alvole et qui est form par des cellules du ligament parodontal 3. Le ligament parodontal se situe entre cet os alvolaire et le cment, et lie la dent l'os ou aux tissus
gingivaux par les fibres de Sharpey. La hauteur de l'attache conjonctive est d'environ 1 mm, en
direction coronaire: 1 mm d'attache pi thliale. Cette hauteur de 2 mm est appele espace biologique 4 .
9

Traitements des traumatismes dentaires

Ga ine p ithliale d 'Hertwig

5:~"'1~~~~~f------;~;:~L\--__~

Sac fo llicula ire (cellules)


Os

(;Jj~7----"":----!~-=-':------:=--:------- Dbris pit hli aux de Malassez

.......--%..~-------;tr-----':..........-r...:....;--,,:..~-r------ Cmentoblastes
---'-'+-'---r-~~---":""""";",----'----~

Odoo'obl,,,,,

_ _-----:-~_

r.-

~.-

-,t--

___:--_ -L. _ _ _ _ _ Fib roblastes

-';--- -"--::-- -- --

--+-~------::c-----

~~---~r-~r--~-~~-------

Dent ine

Fig. 1-2 Apex d'une racine immature et parodonte environnant.

L'extrmit apicale d'une dent immature est forme par la gaine pithliale d'Hertwig (Fig. 1-2). La
gaine d'Hertwig drive de la fusion de l'pithlium adamantin externe et interne qui forment la
zone de rflexion o les divisions cellulaires se poursuivent.
La gaine d'Hertwig joue un rle important dans l'dification radiculaire. Du ct interne de la gaine,
les cellules pulpaires se diffrencient en odontoblastes, alors que du ct externe, les cellules du
follicule dentaire vont constituer le futur contingent de cellules parodontales (cmentoblastes,
fibroblastes et ostoblastes).

10

Fibres de Sharpey

Ostoblastes
Os alvo la ire proprement d it
Cment

Classification et examen

La classification des traumat ismes dentaires utilise dans ce livre est celle dite par
l'Organisation Mondiale de la Sant (OMS) et modifie d'aprs les recommandations
d'Andreasen 5-7.

11

Traitements des traumatism.es dentaires

Fig. 2-1 C la ssification

Fig . 2-1a Flure de l'mail.

Fig. 2-1 b Fracture am laire .

Fig. 2-1 c Fracture coronaire


sans exposition pulpaire.

Fig. 2-1 d Fracture coronaire


avec exposition pulpaire.

Fig. 2-1 e Fracture corono-radicu laire.

Fig.2-1f Fracture radiculaire.

12

2 1 Classification et examen

Description
La force d'un traumatisme sur la dent ou son parodonte peut s'exercer en de multiples directions
et causer des dommages d'intensits variables. Les lsions traumatiques sont classes selon
diffrents types de fractures et de luxations, cependant nous observons frquemment des
traumatismes complexes. Nanmoins, pour des raisons didactiques, chaque type de traumatisme
sera dcrit individuellement.
Flure et fracture de l'mail

Une fracture incomplte de l'mail sans perte de substance amlaire est appele flure (Fig. 2-1a).
Une fracture amlaire est un petit clat d'mail (Fig. 2-1b).
Fracture coronaire sans effraction pulpaire

Ce type de fracture coronaire implique seulement l'mail et la dentine, sans exposition pulpaire
directe (Fig. 2-1c).
Fracture coronaire avec exposition pulpaire

Cette fracture concerne l'mail, la dentine et une exposition pulpaire directe (Fig. 2-1 d).
Fracture corono-radiculaire

Cette fracture concerne l'mail, la dentine et le cment, associe ou non une exposition pulpaire
(Fig. 2-1e).
Fracture radiculaire

Cette fracture concerne la dentine, le cment et la pulpe (Fig. 2-1 f). Elle exige une attention particulire, car une fracture radiculaire peut s'accompagner simultanment d'une luxation (voir
Chapitre 6).
Concussion

La concussion est un traumatisme mineur du parodonte sans dplacement ni mobilit de la dent


(Fig.2-1g).
Subluxation

La subluxation est un traumatisme du parodonte sans dplacement de la dent, mais s'accompagnant d'une faible mobilit. Les dommages causs la vascularisation pulpaire et parodontale sont
habituellement minimes, cependant des complications pulpaires peuvent parfois en rsulter (Fig. 2Ih).
Extrusion

Ce traumatisme est un dplacement de la dent hors de l'alvole, impliquant les tissus parodontaux
et le rseau vasculaire pulpaire (Fig. 2-li).
Luxation latrale

La dent est dplace selon son grand axe, l'apex tant habituellement dport en direction vestibulaire et la partie coronaire en palatin. La vascularisation pulpaire est souvent entirement rompue
(Fig. 2-1 j).
Intrusion

Ce traumatisme, le plus svre parmi les luxations, reprsente un dplacement de la dent en direction apicale, provoquant un crasement du paquet vasculo-nerveux apical et d'importantes lsions
cmentaires et parodontales (Fig. 2-1k).
Expulsion

Une dent expulse est compltement dissocie de son alvole, avec rupture totale de la vascularisation pulpaire (Fig. 2-11).

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 2-1 Classification (suite)

Fig. 2-1g Concussion.

Fig. 2-1 h Subluxation .

Fig. 2-1 i Extrusion.

Fig.2-1j Luxation latrale.

Fig. 2-1 k Intrusion.

Fig. 2-11 Avu Ision .

14

2 / Classification et examen

Traumatisme des tissus mous et fracture de l'os alvolaire


Les blessures des tissus mous intressent la gencive, la muqueuse buccale et les lvres. Les fractures
concernent J'os alvolaire et J'os basal.

Examen et diagnostic: points cls


L'anamnse du patient, ainsi que les rsultats des examens clinique et radiographique sont fondamentaux pour l'valuation correcte d'un traumatisme. 11 est important de raliser ces examens de
faon rapide et soigneuse, afin de comprendre la nature des blessures de la dent, du ligament parodontal et de la pulpe.
La figure 2-2 est un exemple de fiche d'examen pour un traumatisme dentaire. Cette dernire facilite
l'examen complet, l'tablissement d'un bon diagnostic et d' un plan de traitement appropri . C'est
aussi une base de rfrence pour les futures valuations lors rles sances de rappel.
Anamnse
Nous devons obtenir du patient ou de la personne accompagnante des informations prcises sur le
moment, le lieu et les circonstances du traumatisme. Lors de la prise en charge des dents traumatises, le temps coul entre le moment de l'accident et celui du traitement est un facteur primordial,
car il peut influer le pronostic. Identifier la rgion de la cavit buccale implique dans le choc et
l'tendue des blessures dentaires. Si le patient ou la personne accompagnante prviennent par tlphone d'un traumatisme, demander que tout fragment dentaire ou toute dent expulse soient rapports au cabinet dentaire. Le lait est un bon milieu de conservation pour les dents expulses. Si une
perte de conscience s'est produite, l'examen neurologique doit tre ralis avant le traitement dentaire. Une anamnse prcise peut aider diffrencier les symptmes et signes cliniques du tra umatisme actuel de ceux d'ventuels traumatismes antrieurs.
Le patient est-il capable de mastiquer? Si non, on peut souponner la prsence d'une ventuelle fracture osseuse, souvent associe une malocclusion, et ce, mme en l'absence de dplacement dentaire.
Examen clinique
L'examen intrabuccal comprend l'inspection, la palpation, les tests thermiques et le test pulpaire
lectrique (EPT). Premirement, inspecter toute lacration des tissus mous ainsi que le degr de saignement (Fig. 2-3, 2-4 et 2-7). Si le saignement est important ou la plaie contamine, nettoyer la surface traumatise et rexaminer les tissus. Par la suite, noter et relever les fractures dentaires, les malpositions, les dents absentes et la prsence d'une exposition pulpaire (Fig. 2-3, 2-4 et 2-7). Il est
primordial pour les observations postopratoires de noter la prsence d'une dyschromie coronaire
(Fig. 2-5). Durant la palpation, contrler la mobilit et la douleur la percussion; de mme, relever
toute douleur spontane. La mobilit indique le degr de luxation.
Contrler la rponse pulpaire (test au froid et EPT). Le test lectrique est essentiel chaque fois qu'un
traumatisme pulpaire est suspect, afin de pouvoir dtecter les dents prsentant une ncrose pulpaire
(Fig. 2-5).
Noter tout fait clinique particulier et prendre des photographies intrabuccales pour un constat complet.
Examen radiographique
L'examen radiographique est essentiel pour dpister et confirmer les fractures, les ma lpositions dentaires, ainsi que les fractures osseuses. Des radiographies sont ncessaires pour le diagnostic des fractures radiculaires (Fig. 2-4b et Fig. 2-6c et d), pour la mise en vidence des subluxations et extrusi ons
(Fig. 2-5b et 2-7b) et la confirmation des intrusions dentaires (Fig. 2-7c) et des fractures alvolaires
(Fig. 2-7b). Parfois, il est ncessaire de prendre plusieurs radiographies sous diffrentes incidences
pour affiner l'examen, et ce en fonction du type de malposition (ex . luxation latrale) ou fracture dentaire (ex. fracture radiculaire). Une fracture radiculaire peut tre confirme radiographiquement
quelques mois aprs le traumatisme (Fig. 2-6d). De mme, rechercher des fragments dentaires ou des
corps trangers impacts dans les tissu s mous (Fig. 2-4c et d). Le traitement pulpaire d'une dent traumatise dpend du degr d'dification radiculaire, dtermin l'ai de de l'examen radiographique.
15

Traitements des traumatismes dentaires

Compte rendu de traumatisme dentaire


Nom du patient: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Sexe: 0 Masculin 0 Fminin
Date de l'examen initial:

Adress par le Dr :

Traumatismes prcdents (s'il y a lieu)


Date:

Dents impliques:

Traumatisme actuel
Date:
Cause:

Lieu:

Examen gnral
Cphales:
tat de conscience:
Nauses:

o Oui
o Non
o Normal o Anormal
o Oui
o Non

Examen intrabuccal
Dents impliques:
Douleur spontane:
Douleur la percussion:
Test lectrique de vitalit pulpaire:
Dyscoloration coronaire:
Bl essure:

o Temporaires
o Permanentes
o Oui 0 Non
o Oui 0 Non

Conditions en cas d'expulsion dentaire


Dure du temps extralvolaire ( _ _
Dent conserve:

o
o
o

o
o

Oui
Oui

0 Non
0 Non

Fracture corono-radiculaire
Subluxation
Expulsion

Pronostic

Fig . 2-2 Exemple de fiche clinique pour un traumatisme dentaire.

0 +2 0 +3

o Incomplte (fora men apical __ mm)


Lsion apicale:
0 Oui
Rsorption radiculaire: 0 Oui
Oui
0 Non

0 Non
0 Non

minutes)
0 A sec 0 Dans de l'eau

Plan de traitement

16

Douleur au froid:
Exposition pulpaire:

o Oui 0 Non
Mobilit dentaire: 0 Aucune 0 +1
o De la muqueuse orale
0 Lacration de la lvre
o Autre:

Examen rad iographique


dification radiculaire:
0 Complte
Fracture radiculaire:
0 Oui
0 Non
Oblitration pulpaire:
0 Oui
0 Non
largissement de l'espace desmodontal (luxation) :
Fracture de l'os alvolaire:
0 Oui
0 Non

Diagnostic
o Fracture coronaire
o Concussion
o Intrusion

Date de naissance:
Age:

0 Dans de la salive

Fracture radiculaire
0 Extrusion

0 Dans du lait

2 / Classification et examen

Fig. 2-3 Cas clinique 1

Fig. 2-3a Un jeune garon de 9 ans a fait une chute et


a traumatis ses dents antrieures en jouant au ballon.

Fig. 2-3b Noter la contusion de la lvre infrieure


et la fracture coronaire de la 21. tant donn que
les fragments fracturs restent attachs, on peut
suspecter une fracture corono-radiculaire.

Fig. 2-3d Le trait de


fracture s'tend au-del
de la crte marginale
osseuse.

Fig. 2-3c En vue palatine, le trait de fracture apparat


sous-gingival.

Lors des contrles postopratoires, une oblitration de la cavit pulpaire ou l'apparition d'une rsorption radiculaire doivent tre soigneusement notes et surveilles.
L'examen radiographique prend une part importante dans l'tablissement du diagnostic d'une dent
traumatise. Il est donc primordial de raliser des radiographies d'excellente qualit.
Autres facteurs influenant l'examen

Dans le cas de dents expulses, il est important de noter la dure du temps extra-alvolaire, ainsi que
le milieu de conservation utilis. Compar l'eau, le lait est un meilleur milieu de conservation pour
prserver la vitalit des cellules desmodontales, facteur dterminant le succs d'une rimplantation
long terme.
Le diagnostic est pos aprs un examen approfondi, puis un plan de traitement appropri est tabli.

17

Traitements des traumatisfTles dentaires

Fig. 2-4 Cas clinique 2

Fig. 2-4a Un homme de 38 ans a heurt un outil de jardinage avec le menton.


Il n'a pas perdu connaissance.
Fig. 2-4b Les examens clinique et radiographique rvlent une fracture
coronaire, une fracture radiculaire et une extrusion. Un traumatisme antrieur
est suspect, vu la forme radiculaire de la 21 et l'tat de la cavit pulpaire.
Fig. 2-4c La palpation indique la prsence de corps tranger dans la zone
lacre de la lvre suprieure.
Fig. 2-4d Une radiographie de la lvre suprieure rvle la prsence d'clats
dentaires provenant de la 12.

Fig. 2-5 Cas clinique 3

Fig. 2-Sa Un jeune garon de 14 ans a chut et reu un choc sur les 21
et 22. L'inspection et la palpation rvlent un saignement minime du
sulcus gingival des deux dents et une lgre mobilit. Les tests pulpaires
lectriques sont ngatifs.
Fig. 2-Sb La radiographie ne rvle aucun largissement de l'espace
desmodontal.
Fig. 2-Sc et d Un mois plus tard, on observe une nette dyschromie sur
la 21, et une dcoloration plus lgre sur la 22. Diagnostic: subluxation,
ayant rompu la vascularisation pulpaire.

18

2 / Classification et examen

. 2-6 Cas clinique 4

Fig. 2-6a et b Une jeune femme de 18 ans a reu un


choc sur la mandibule dans un accident de la route.
La 11 prsente une petite fracture coronaire.
Deux mois p lus tard, l'examen met en vidence
une lgre dcoloration coronaire et une douleur
la percussion. Nous suspectons une ncrose pulpaire
due la subluxation .
Fig. 2-6c La pulpe ncrose a t retire,
et le canal obtur avec de l'hydroxyde de calcium.
Fig. 2-6d Cinq mois aprs l'examen initi al,
la radiographie rvle une fracture radiculaire.

Fig. 2-7 Cas clinique 5

Fig. 2-7a Une jeune femme de 32 ans a subi


n traumatisme facial svre lors d'un accident
de la route. Trois heures se sont coules avant
qu'elle ne vienne consulter.

Fig. 2-7b et c Les radiographies rvlent une extrusion


de la 12, une fracture alvolaire, l'expulsion des 11 et
22, et l'intrusion de la 21.

19

Fracture coronaire

La fracture coronaire peut concerner uniquement l'mail, l'mail et la dentine, ou


l'mail, la dentine et la pulpe. Il est ncessaire de rappeler que tout type de fracture
coronaire peut s'accompagner d'un traumatisme des tissus de soutien.

21

Trait ements des traumatipmes dentaires

Fig. 3-1 Types de fracture corona ire

Fig. 3-1a Fracture aml aire.

Fig. 3-1 b Fracture am laire simple


impliquant l'ma il et la dentine.

Fig. 3-1 c Fracture coron aire


compl ique, t ouchant l' ma il et
la dentine, avec expo sitio n pulpa ire.

Fig. 3-1 d Fracture coro naire associe


une luxation.

22

3 / Fracture coronaire

Description
Fracture amlaire

Une fracture amlaire est limite l'mail et comprend les clats amlaires et les flures (Fig. 3-1a).
Fracture coronaire simple

C'est une fracture limite l'mail et la dentine, sans exposition pulpaire (Fig. 3-1b).
Fracture coronaire complique

Cette fracture implique l'mail et la dentine, avec exposition pulpaire (Fig. 3-1 c).
Fracture coronaire associe une luxation

Des phnomnes pulpaires ischmiques ou une ncrose pulpaire peuvent tre la consquence d'une
luxation associe (Fig. 3-1 d).

Examen et diagnostic: points cls


Il est important de dfinir l'tendue de la fracture, si elle est limite l'mail et la dentine, si le
fragment fractur est rcuprable, si la pulpe est expose et/ ou ncrose. Palper les tissus mous et
les rebords osseux, puis effectuer un examen radiographique et un test lectrique de vitalit
pulpaire (EPI) .

Plan de traitement
Fracture amlaire

Pour une petite fracture, polir ou meuler slectivement la fracture (Fig. 3-2). Pour un dfaut plus
tendu, reconstituer l'aide d'une rsine composite.
Fracture coronaire simple

Si le fragment dentaire n'est pas exploitable, reconstituer la dent avec un composite (Fig. 3-3). Si le
fragment dentaire a t conserv, essayer de le repositionner 8 (Fig. 3-4). Si le trait de fracture est
proche de la pulpe, raliser une protection pulpaire l'hydroxyde de calcium.
Fracture coronaire complique

En cas d'exposition pulpaire minime, rincer la surface expose et appliquer le matriau de coiffage
pulpaire (Fig. 3-5). Pour une exposition pulpaire plus tendue, une pulpotomie partielle doit tre
ralise. Aprs avoir rinc et obtenu une hmostase, poser le matriau de coiffage pulpaire (Fig. 36). La reconstitution doit tre ralise selon la procdure standard. Lorsque le matriau de coiffage
pulpaire est une prparation base d'hydroxyde de calcium ou bien une rsine composite, le coiffage pulpaire et la reconstitution coronaire peuvent tre raliss le mme jour.
Fracture coronaire associe une luxation

La reconstitution, ralise selon les techniques actuelles, est prioritaire. Si aprs quelques mois, la
vitalit pulpaire est toujours ngative, raliser le traitement endodontique. Dans la majorit des cas
de ncrose pulpaire survenue la suite d'un traumatisme chez un jeune patient, l'apexification est
le traitement indiqu (Fig. 3-7). En revanche, pour les dents matures, dont les racines sont parfaitement difies, le traitement end odon tique doit tre ralis en premier, suivi de la reconstitution
coronaire.

23

Tra itements des traumatismes denta ires

Fig. 3-2 Traitement


d'une fracture amlaire

Fig. 3-2a et b Vue propratoire.

Fig. 3-2c et d Aprs pol issage


s lectif.

Fig. 3-3 Traitement d'une


fracture coronaire simple
(le fragment dentaire n'a
pas t conserv)

Fig. 3-3a et b Vue propratoire.

Fig. 3-3c et d Aprs reconstitution


avec une rsine composite.

24

3 1 Fracture coronaire

Fig. 3-4 Traitement


d'une fracture coronaire
simple (le fragment
dentaire a t conserv)

Fig. 3-4a et b Vue propratoire.

Fig. 3-4e et d Aprs recollage


du fragment dentaire.

Fig. 3-5 Traitement


d'u ne fracture coronaire
complique, avec
exposition pulpaire minime
le fragment dentaire
est conserv)

Fig. 3-5a et b Vue propratoire.

Fig. 3-5e et d Aprs coiffage

pulpa ire et recollage du fragment


denta ire.

25

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 3-6 Traitement


d'une fracture coronaire
complique, avec large
exposition pulpaire
(le fragment dentaire
est conserv)

Fig. 3-6a d Vue propratoire.


Noter l'immaturit radiculaire
de la dent.

Fig. 3-6e h Aprs pulpotomie


partielle et recollage du fragment
dentaire. L'dification radiculaire
a t acheve au bout d'1 an et
4 mois.

26

3 / Fracture coronaire

Fig. 3-7 Traitement


d'une fracture coronaire
associe une luxation
(les fragments dentaires
sont conservs)

Fig. 3-7a d Vue propratoire.


oter les fractures coronaires de
11, 21 et 22. Seule la 21 ne rpond
pas aux tests lectriques de vitalit
pulpaire.

Fig. 3-7e Aprs reconstitution


coronaire.

Fig. 3-7f Tro is mois plus tard, la 21


prsente une douleur importante
a la percussion; par consquent,
ne ncrose pulpaire est suspecte.

Fig. 3-79 Traitement d'apexification


avec de l'hydroxyde de calcium.
Fig. 3-7h Neuf mois plus tard,
e traitement endodontique dfinitif
est ralis.

27

Traitements des traumatisn;les dentaires

Fig. 3-8 Tra itement d'une f racture corona ire avec large expositi o n pulpaire
(le fragment dentaire est conserv)

Fig. 3-8a c Vues p ropratoires.

Fig. 3-8d Exame n propratoire


et di agnostic.

Fig. 3-8e Anesthsie et pose


du champ opratoire.

Fig . 3-8f Examen


du fragm ent denta ire .

Fig. 3-8g Adaptatio n du fragme nt


dentai re et contrle de la dent.

Fig. 3-8h Pu lpotomie partielle.

Fig . 3-8i Ap rs rinage


et hmostase.

Protocole opratoire
Le protocole qui suit concerne les fractures coronaires avec une large exposition pulpaire (Fig. 3-8).
1. Examen et diagnostic: Les radiographies, les photos intrabuccales et le test de vitalit pulpaire
lectrique rvlent une fracture amlo-dentinaire avec exposition pulpaire (Fig. 3-8a d).
2. Conditionnement propratoire : Raliser une anesthsie locale et poser le champ opratoire
(Fig. 3-8e).

28

3/ Fracture coronaire

Fig. 3-8 (suite)

Fig. 3-8k et 1 Retrait des rsidus pulpaires du fragment.

Fig. 3-8m Ralisation d'un biseau


sur le fragment dentaire.

Fig. 3-8n Ralisation d'un biseau


sur la dent traumatise.

Fig. 3-80 Ralisation d'un biseau sur


les surfaces proximales aprs avoir
protg les dents adjacentes l'aide
de matrices mtalliques.

3. Confirmation de l'adaptation du fragment dentaire: Confirmer l'adaptation du fragment sur la

4.

5.
6.
7.

8.

dent traumatise et contrler les dfauts amlaires. De mme, contrler aussi tous les autres
paramtres ncessaires une bonne coaptation (Fig. 3-8f et g).
Pulpotomie partielle: Raliser une pulpotomie partielle pour liminer le tissu pulpaire attenant
au trait de fracture et crer un espace pour le matriau de coiffage pulpaire. liminer le tissu
pulpaire expos sur une profondeur de 1 2 mm, sous irrigation et l'aide d'une fraise diamante neuve et strile, monte sur turbine (Fig. 3-8h).
Nettoyage et hmostase de la surface pulpaire ampute: Rincer successivement l'hypochlorite
de sodium et au peroxyde d'hydrogne 3 % (Fig. 3-8i) .
Coiffage pulpaire: Utiliser un ciment base d'hydroxyde de calcium ou une rsine composite
pour le coiffage pulpaire (Fig. 3-8j).
Prparation du fragment dentaire: liminer tout tissu pulpaire rsiduel au niveau des cornes
pulpaires du fragment (Fig. 3-8k et 1). Puis, biseauter la priphrie du trait de fracture (Fig. 38m) .
Biseauter la dent traumatise: Biseauter la surface fra cture de la dent traumatise sur toute sa
priphrie. La stabilit du fragment dentaire recoll dpend de la force d'adhsion l'mail.
Habituellement, le trait de fracture est parallle aux prismes d'mail; par consquent, il est difficile d'obtenir une bonne adhsion par mordanage. Raliser un biseau afin d'assurer la plus
grande surface d'adhsion possible (u n biseau, qui sera perpendiculaire aux prismes d'mail)
(Fig. 3-8n et 0) .

29

Trait ements des t raumatisl)les dentaires

Fig. 3-8 (su ite)

Fig. 3-8p Essayage du frag ment


dentaire.

Fig. 3-8q Ad aptation d'une m atrice


mt allique et du porte-matrice
Tofflemire.

Fig. 3-8r Mordanage et m ise en


pl ace d'un adhsif, puis appl ication
d'une rsine composite sur la
surface fracture de la dent.
Fig. 3-8s Mordanage et m ise en
place d'un adhsif sur le fragment
d entaire, suivi par l'application
d'une rsine composite su r
la surface fracture.
Fig. 3-8t Adaptation du fragment
sur la dent et resserrage de
la matri ce. Les excs de composite
sont limi ns, avant de corriger des
manques ventuels . Remodelage et
photopolymrisation.

Fig.3-8s

Fig. 3-8t

Fig. 3-8u et v Aprs retrait de la mat rice .

Fig . 3-8w Pol issage et mise en


forme l'aide de fraises de fin ition .

9. Essayage du fragment dentaire: Confirmer la position et l'orientation du fragment dentaire pour


son collage (Fig. 3-8p) .
JO . Adaptation d'une matrice mtallique l'aide d'un porte-matrice Tofflemire : Utiliser une matrice
pour le collage. Un porte-matrice Tofflemire et une matrice mtallique universelle sont utiliss
afin de repositionner parfaitement le fragment dentaire sur la dent traumatise (Fig. 3-8q).
Il. Mordanage et mise en place d'un adhsif: Appliquer l'agent de mordanage et l'adhsif aussi
bien sur la dent traumatise que sur le fragment dentaire, en suivant les recommandations du
fabricant du matriau utilis.
30

3 / Fracture coronaire

Fig. 3-8 (suite)

Fig. 3-8x Pol issage et mise


en forme l'aide d e point es
de silicone blanches.

Fig.3-8y

Fig . 3-8z

Fig. 3-8y bb Vues


postopratoires.
Fig . 3-8aa

Fig.3-8bb

12. Application de la rsine composite: Appliquer une rsine composite fluide sur la dent traumatise et sur le fragment dentaire (Fig. 3-8r et s) .
13. Collage du fragment dentaire la dent traumatise: Aprs adaptation parfaite des deux surfaces enduites de rsine composite, resserrer le porte-matrice (Fig. 3-8t). Par cette manuvre,
le fragment se repositionne naturellement dans le sens msio-distal et vestibulo-lingual.
Toutefois, il faut faire attention de ne pas dplacer coronairement le fragment dentaire. liminer les excs de composite et combler tout dfaut amlaire, puis photopolymriser pendant
40 secondes du ct du bord incisif.
14. Retrait de la matrice, mise en {orme et polissage: Utiliser des fraises polir en tungstne et des
pointes blanches en silicone pour liminer les excs de composite et remodeler et polir la rsine
(Fig. 3-Su x).
15 . Suivi: Faire un examen une semaine, un mois, puis trois mois. Contrler le confort du
patient, une possible ncrose pulpaire et valuer l'esthtique (Fig. 3-8y bb).
Si le coiffage pulpaire n'est pas ncessaire, liminer les tapes 4, 5 et 6.

31

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 3-9 Reconstitution coronaire avec une rsine composite

Fig. 3-9c Application du composite


et mise en forme .

Fig. 3-9a Vue propratoire.

Fig. 3-9b Aprs nettoyage de


la surface dentaire, protection
pulpaire, ralisation d'un biseau et
adaptation d'une matrice mtallique.

Fig. 3-9d Aprs polymrisation


du composite.

Fig. 3-ge et f Le composite est remodel et poli.

Lorsque le fragment dentaire n'est pas rcuprable, la dent traumatise est biseaute, une matrice
mtallique est adapte, et l'agent de mordanage et l'adhsif sont appliqus. La dent est reconsti tue uniquement l'aide d'une rsine composite (Fig. 3-9).
Dans le cas o une ncrose pulpaire serait suspecte, la reconstitution dcrite prcdemment doit
tre ralise. L'apexification peut tre effectue plus tard (voir Chapitre 6, paragraphe des luxations). Le diagnostic de ncrose pulpaire ne peut tre pos immdiatement en cas de traumatisme
sur dent immature.
Il peut paratre non appropri de reconstituer une dent immature avant la fin du traitement endodontique. Quoi qu 'il en soit, le processus d'apexification peut prendre un temps considrable, et en
attendant que le traitement soit termin et l'apex ferm, la dent doit tre reconstitue aussi bien que
possible d'un point de vue fonctionnel et esthtique. Aprs le traitement endodontique, une nouvelle reconstitution peut tre indique, mais en attendant, le patient peut bnficier d'une dent
convenable (voir Fig. 3-7).
Pour les adultes, dont les racines sont parfaitement formes , il est prfrable de terminer le traitement endodontique avant la reconstitution coronaire.

32

3 / Fracture coronaire

Tissus avec une

Couche
basophile

Couche ncrose -

-1 -

Couche forme
d'agrgats
de carbonates
de calcium

Ca(OHh
A. Aprs coiffage

B. 1 2 semaines
plus tard
Odontoblastes

Ostodentin e

Dentine
tubulaire

C. 4 5 semaines
plus tard

D. Quelques mois
plus tard

Fig. 3-1 0 Co iffage pulpaire direct et formation du pont dentinaire 19,22 .

Coiffage pulpaire et cicatrisation pulpaire


Le complexe dentino-pulpaire est une entit reconnue 9. De faon gnrale, une exposition dentinaire correspond une exposition pulpaire microscopique. Dans le cas d'une exposition pulpaire
visible, le protocole de coiffage pulpaire doit tre suivi. Il existe deux mthodes de coiffage pulpaire.
L'une est une fermeture biologique des tubuli dentinaires et de la pulpe expose par une apposition
acclre de dentine tertiaire (dentine de rparation), produite par la pulpe. Une solution base
d'hydroxyde de calcium est utilise cet effet 10, Il. L'autre mthode est la fermeture physique de la
pulpe expose ou des tubuli l'aide d'un matriau adbsif. Des rsines adbsion dentinaire,
capables de former une couche hybride son t utilises cet effet 1218 . Lorsque la rsine d'adhsion
est utilise en coiffage pulpaire direct, l'invasion microbienne et la stimulation mcanique sont vites, de mme qu'un pont dentinaire se forme sur la pulpe expose en raison de la fermeture physique de celle-ci. Le rsultat est le mme que celui obtenu lors du coiffage pulpaire direct avec de
l'hydroxyde de calcium 14-16.
La figure 3- 10 dcrit le mcanisme de formation du pont dentinaire (coiffage pulpaire direct avec
un hydroxyde de calcium).
Mcanisme de formation du pont dentinaire 19-22
1. Immdiatement aprs traitement d'une pulpe vitale: Une couche nCI"otique est observe au

contact de J'hydroxyde de calcium . Un tissu inflammatoire est observ sous la couche ncrotique
(Fig. 3-lOa).
33

Traitements des traumatismes dentaires

Dentine
forme aprs
l'amputation
pulpaire

Pont dentinaire - -.......-+---rCa(OH)2 - -- -+-t------'-Pulpe vitale


- f - -- -- - Obturation provisoire -

A. tat propratoire, dent racine


immature et pulpe vitale

B. Aprs amputation
d ' une pulpe vitale (pulpotomie)

-T-''r-\:-J

C. Dveloppement radiculaire normal


et rtrcissement pulpaire normal

Fig. 3-11 Apexogense.

2. Aprs 1 2 semaines.' C'est une couche constitue de nombreux agrgats de carbonates de calcium. Sous cette couche apparaissent des osto-odontoblastes, drivs des cellules pulpaires
(Fig.3 -lOb).

3. Aprs 4 5 semaines: L'ostodentine forme par les osto-odontoblastes coiffe les odontoblastes
(drivs de la pulpe). Vraisemblablement, l'ostodentine stimule l'alignement des odontoblastes
(Fig.3-lOc).

4. Quelques mois aprs (stade final) : Le pont dentinaire est form. Il est compos de deux couches
de tissu dur, une ostodentine et une dentine avec des tubuli dentinaires (Fig. 3-lOd).
La dure de ces tapes est approximative; des variations peuvent apparatre. Si l'amputation
pulpaire d'une dent immature a t ralise avec succs, le tissu pulpaire restant est conserv,
permettant un rtrcissement normal de la cavit pulpaire et une dification radiculaire normale.
Ce dveloppement normal de la racine, observ aprs amputation pulpaire d 'une dent immature,
est appel apexogense 23 (Fig. 3-11).

34

Fracture
corono-radiculaire

Les fractures corono-radiculaires sont compliques par l'tendue des blessures. Les
fractures peuvent tre comminutives, ou le trait de fracture peut tre unique. Le fragment fractur reste souvent in situ, maintenu son extrmit radiculaire par des fibres
desmodontales. Les fractures corono-radiculaires sont souvent associes une exposition pulpaire. Les complications dues l'exposition pulpaire et aux lsions parodontales sont l'origine d'une douleur considrable.

35

Traitements des traumatismes dentaires

Description
Fracture corono-radiculaire simple

Le trait de fracture passe travers l'mail, la dentine et le cment, sa ns exposition


pulpaire. La fracture peut tre trs proche de la pulpe et mme provoquer une exposition minime (Fig. 4-1(a et b) et 4-2(a et bl). Habituellement, la position du trait
de fracture au niveau du cment se trouve soit au niveau de la crte osseuse ou lgrement au-dessus. Il y a peu ou pas de saignement parodontal.
Fracture corono-radiculaire complique

Le trait de fracture passe travers l'mail, la dentine et le cment, avec exposition


pulpaire (Fig. 4-1 c et 4-2c). La fracture peut tre supra- ou infra-osseuse et
s'accompagner d'un saignement parodontal et pulpaire.

Diagnostic clinique: points cls

Fig. 4-1 Types de fracture coronoradiculaire. (a, b) Fracture coronoradiculaire simple. (c) Fracture coronoradiculaire complique.

En gnral, pour la fracture corono-radiculaire, le trait de fracture est observ dans


la couronne et le fragment dentaire est maintenu en place malgr le dplacement de
la dent, car ce dernier, en partie, reste attach l'os alvolaire ou la gencive par
le ligament parodontal.
Lors de l'examen clinique, il est important d'valuer l'tendue de la fracture, ainsi
que l'existence d'une exposition pulpaire ou d'un saignement grce l'inspection
et la palpation. Il est particulirement essentiel de noter l'existence et le degr de
saignement du parodonte et de la pulpe, car ces facteurs influencent le plan de traitement. Dans la plupart des cas, le saignement est faible pour les fractures simples
et tendu pour les fractures compliques.

Plan de traitement
Fracture corono-radicu laire simple

Il faut toujours tenter de recoller le fragment, comme il a t dcrit pour les fractures coronaires (voir Chapitre 3, Fracture coronaire).
S'il existe une exposition pulpaire, son coiffage est pratiqu en premier. Si possible,
ce traitement doit tre ralis en maintenant le fragment attach son tissu de soutien (Fig. 4-3a O. Le fragment est simplement tenu loign, pour permettre un
accs suffisant la ralisation du coiffage pulpaire. Si le fragment ne peut tre
conserv, la dent est reconstitue l'aide d'un composite.
Fracture corono-radicu laire complique

En raison de l'exposition pulpaire frquente dans ce type de fractures, il est souvent


ncessaire d'gresser la dent aprs le retrait du fragment coronaire, afin de rtablir
l'espace biologique. La restauration coronaire peut tre alors envisage (Fig. 4-4a O.

Fig. 4-2 Types de fracture coronoradiculaire. (a, b) Fracture coronoradiculaire simple. (c) Fracture coronoradiculaire complique .

36

4 / Fracture corono-radiculaire

ig. 4-3 Traitement d\me fracture corono-radiculai re simple

. 4-3d f Aprs recollage du fragment dentaire.

Traitement
Fracture corono-radiculaire simple (Fig. 4-3)
l. Examen et diagnostic: Effectuer les radiographies, l'inspection (y compris les photographies

2.
3.
4.

5.
6.

intrabuccalesJ, la palpation et les tests lectriques de vitalit pulpaire pour confirmer la fracture
corona-radiculaire (Fig. 4-3a et b).
Anesthsie locale: Raliser une anesthsie locale si ncessaire.
Essayage du fragment: valuer la coaptation du fragment la dent, rechercher le moindre
dfaut amlaire. Dfinir des repres pour le repositionnement (Fig. 4-3g).
Rinage de la surface expose: Utiliser alternativement de l'hypochlorite de sodium et du peroxyde d'hydrogne 3 % pour nettoyer la surface fracture et obtenir l'hmostase des tissus
mous.
Coiffage pulpaire: Si l'exposition pulpaire est minime, utiliser un ciment base d'hydroxyde de
calcium (fig. 4-3h).
Repositionnement du fragment dentaire: Cette procdure doit tre ralise sans dsolidariser le
fragment de son tissu de soutien. Le fragment fractur ne doit pas quitter la cavit buccale.
D'abord, retirer tous les rsidus pulpai res existants sur le fragmen t et biseauter la priphrie du
trait de fracture. Recommencer la mm e opration sur le trait de fracture situ sur la dent. Placer

37

Traitements des

traumati~mes

dentaires

Fig. 4-3 (suite)

Fig. 4-3g L'adaptation du fragment


est contrle.

Fig. 4-3h La corne pulpaire est


protge.

Fig. 4-3j Aprs polissage de la dent.

Fig. 4-3k et 1 Cinq ans et trois mois aprs traitement.

Fig. 4-3i Le fragment dentaire est


repositionn .

une matrice, afin de protger les surfaces coller de tout exudat, puis appliquer la solution de
mordanage et l'adhsif sur les surfaces fractures de la dent et du fragment. Dposer du
composite fluide ou de la rsine adhsive chmo-polymrisable sur le trait de fracture de la dent
et du fragment et coapter fermement les deux surfaces. Resserrer la matrice afin de permettre
au fragment de retrouver sa position originelle dans le sens vestibulo-lingual et msio-distal
(Fig.4-3i).
7. Finition et polissage: Utiliser des pointes de caoutchouc blanc avec de la pte polir carbamide
pour liminer les excs et polir le composite (Fig. 4-3j).
8. Suivi: Contrles 1 semaine, 1 mois, 3 mois et 1 an, afin d'intercepter toute douleur, ncrose
pulpaire ou problme esthtique (Fig. 4-3k et 1).

38

4 / Fracture corono-radicu laire

Fig. 4-4 Tra itement d'une fracture corono-radiculaire complique

Fig. 4-4a c Un jeune garon de 16 ans prsentant une fracture corono-radiculaire de la 21 et une fracture
coronaire de la 22.

Fig. 4-4d f Vues postopratoires. Extrusion radiculaire, suivie d'une reconstitution coronaire de la 22.

Fracture corono-radiculaire complique (Fig. 4-4)


Si le trait de fracture s'tend sous le bord osseux, il est difficile de recoller le fragment dentaire en
prsence d'un saignement important. Dans certains cas, ce fragment n'est pas rcuprable. Dans
ces conditions, un traitement orthodontique est recommand. Tl va permettre l'extrusion de la dent
et le rtablissement de l'espace biologique.

1. Examen et diagnostic: Dterminer si le recollage du fragment est possible ou non (Fig. 4-4a et b).

2. Retrait du fragment dentaire fractur: Aprs anesthsie locale, liminer le fragment dentaire, s'il
est prsent.
3. Traitement endodolltique : Pour une den t vivante, extirper la pulpe canalaire et obturer avec de
l'hydroxyde de calcium.
4. Rtablissement de l'espace biologique: Extruser chirurgicalement la racine, de manire obtenir
une hauteur d'au moins 4 mm entre le bord dentaire sain et l'os alvolaire. Il est souvent prfrable de remettre la face radiculaire prsentant le trait de fracture le plus apical en position
vestibulaire (Fig. 4-4 g 1) .

39

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4-4 (suite)

Fig. 4-4h Extraction t emporaire de la racine de la 21


(permet de dterminer la
prsence ou non de fractures
radiculaires secondaires).

Fig. 4-4g Vue propratoire, aprs


recollage du fragment dentaire sur
la 22.

Fig. 4-4i Noter que la moiti


du ligament parodontal reste attache
la racine.

Fig. 4-4j La racine est tourne de


180 degrs (le ct palatin est en
vestibulaire) et rimplante dans son
alvole en extrusion d'environ 4 mm.
Des points de suture ont t utiliss
pour la stabi lisation.

Fig. 4-4k Aprs extrusion chirurgicale.

--,,","~;'k-_~---

Caillot sanguin

Fig. 4-41 Le mcanisme de cicatrisation aprs


extrusion chirurgicale.

Zone de rattache initiale


2-7 jours: La rattache se forme entre le ligament
-r--

F::""""'!:......-

- --

-j- Zone
de rattache
- -- ----'-- initiale

parodontal de la racine et le tissu conjonctif


gingival.

Zone de rattache secondaire


0-1 semaine: Le caillot sanguin occupe l'espace
compris entre la racine et la cavit alvolaire.
1-2 semaines: Le caillot sanguin est remplac par
un tissu de granulation osseux.
4-8 semaines: Le tissu de granulation osseux est
remplac par de l'os.

40

4 1 Fracture corono-radicula ire

Fig. 4-4 (suite)

Fig. 4-4m Un pansement chirurgical est


mis en place aprs l'intervention.

aire avec une rsine.

Fig. 4-4n Les sutures et le pansement


chirurgical sont retirs aprs 5 jours.

Fig. 4-40 Radiographie de


contrle 1 mois postopratoire.

Fig. 4-4q Aprs mise en place


d'une couronne Jacket en cramique.

Fig. 4-4r Radiographie de


contrle 2 ans
postopratoire.

5. Confirmation de la cicatrisation: Contrler rgulirement jusqu' cicatrisation complte de tous


les tissus traumatiss (Fig. 4-4 m 0).
6. Obturation endodontique : Lorsque le priapex est reconstitu, remplacer l'hydroxyde de calcium avec de la gutta-percha et un ciment de scellement dfinitif (Fig. 4-4 0).
7. Reconstitution coronaire: Les dents aya nt subi ce type de traumatisme ncessitent un inlay-core
comme support prothtique (Fig. 4-4p et q). Une recon stitution coronaire au composite est envisage s'il reste suffisamment de tissus dentaires sains.
8. Suivi: Surveiller pour dtecter toute ventuelle apparition de rsorption radiculaire ou de poche
parodontale (Fig. 4-4r).

41

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4-5 Intrt du rtablissement de l'espace biologique

alt<lche de lissu conjonctif


attache de tissu pithlial
~...,.:....-___

"'-- - - - -

~-'-------

1
bESPlace
looglque

sulcus gingival
placement de la limite prothtique

Fig. 4-Sa et b Pour rtablir un espace biologique, il est ncessaire d'obtenir au moins 4 mm de structure dentaire saine
coronairement au bord alvolaire. Il est important d'avoir environ 1 mm de sulcus gingival et environ 1 mm de structure
dentaire pour l'assise du bord prothtique, s'y ajoutant les 2 mm d'espace biologique proprement dit (environ 1 mm
d'attache conjonctive et 1 mm d'attache pithlia le). (a) Vue propratoire. L'espace biologique est perdu. (b) Aprs
rtablissement de l'espace biologique .

Rtablissement de l'espace biologique


Intrt

L'espace biologique est d'environ 2 mm. Celui-ci comprend environ 1 mm d'attache conjonctive,
situe coronairement au rebord osseux et environ 1 mm d'attache pithliale. Nanmoins, il est probablement d'une hauteur d'environ 3 mm, avec 1 mm d'attache conjonctive, 1 mm d'attache pithliale et 1 mm de profondeur du sulcus gingival (Fig. 4-5) 24-27 . Il faut 2 3 mm d'espace biologique sur toutes les dents, afin de protger l'organisme de toute progression infectieuse du sulcus
gingival vers le parodonte. Par consquent, il est important de ne pas dtruire ou envahir cet espace
biologique pendant les tapes de reconstitution. Si l'espace biologique est perdu, il doit tre rtabli
avant la reconstitution 25-27 .
Pour l'espace biologique, il est ncessaire d'avoir environ 3 mm de structure dentaire situe coronairement au rebord alvolaire. Cependant, il est plus prudent d'ajouter un autre millimtre de
structure dentaire, car la limite prothtique doit se situer sur un tissu dentaire sain, sous la limite
gingivale.

42

41 Fracture corona-radicula ire

Fig. 4-6 tapes du traitement par extrusion orthodontique

Fig. 4-6d Retrait du fragment


coron aire.

Fig. 4-6e Mise en place


d'une traction orthodontique l'aide
d'un lastique orthodontique.

Fig. 4-6f Adaptation d'une facette


en rsine pour l'aspect esthtique
durant le traitement. La ligne
cervicale doit tre distance (1
2 mm) du bord gingival pour ne pas
interfrer avec l'extrusion.

Mthodes
Les mthodes de rtablissement d'un espace biologique perdu la suite de lsion carieuse ou de
traumatisme sont l'extrusion orthodontique, l'extrusion chirurgicale et le lambeau dplac apicalement avec chirurgie osseuse.

Extrusion orthodontique. Extruser la racine jusqu' obtenir environ 4 mm de tissu dentaire sain,
coronairement au bord osseux, et ce avec un minimum de mouvements de la dent 2B-30 (Fig. 4-6a
f) . L'espace biologique ne peut tre tabli par la seule extrusion orthodontique, car la gencive et l'os

alvolaire se dplacent en direction coronaire, suivant le mouvement dentaire lors de la traction


orthodontique. De plus, le bord gingival cervical migre coronairement avec l'extrusion et pose un
problme esthtique (Fig. 4-6g). Par consquent, une chirurgie parodontale est ncessaire aprs
l'extrusion orthodontique, afin de remodeler la gencive et l'os alvolaire (Fig. 4-6i). (L'auteur prconise la chirurgie parodontale immdiatement aprs la fin de l'extrusion.) Afin d'viter toute rcidive lorsque l'extrusion orthodontique est termine, insrer une lame de bistouri dans le ligament
parodontal, parallle la surface radiculaire et inciser le pourtour dentaire. Le traitement prothtique est ralis 2 3 mois aprs la chirurgie (Fig. 4-6j 1) .

43

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 4-6 (suite)

Fig. 4-6g Aprs extrusion. La gencive


a migr en direction coronaire,
aboutissant un problme esthtique.

Fig. 4-6h Aprs extrusion.

Fig. 4-6i Lambeau de repositionnement


apical. La gencive vestibulaire est
dplace apicalement avec soin, sans
dtru ire la papille interdentaire. Une
ostoplastie ou une ostotomie peut
tre indique. Une incision du ligament
parodontal peut tre ncessaire pour
prvenir toute rcidive aprs l'extrusion
orthodontique.

Fig. 4-6j Deux semaines aprs


la chirurgie parodontale.
Une reconstitution provisoire est mise
en p lace en attendant le traitement
prothtique dfinitif (2 3 mois plus
tard).

Fig. 4-6k et 1 Environ 1 an et 6 mois aprs la premire consultation.

Extrusion chirurgicale. L'extrusion chirurgicale comprend le repositionnement de la racine de


manire obtenir une dent dans la position dsire (y compris en rotat ion), suivi par la contention
(voir Fig. 4-4) 31,32 . Cette technique porte le nom de transplantation in tra-alvolaire. L'avantage de
cette mthode est que cette technique est relativement simple et que l'extrusion radiculaire et les
dplacements, y compris la rotation, aussi importants soient-ils, sont finaliss sans risque de rcidive. Le pronostic est raisonnablement bon, mais les checs sont plus frquents qu'avec l'extrusion
orthodontique.
44

4/ Fracture corono-radicula ire

L'indication d'extrusion chirurgicale est limite aux racines cylindriques ( faible divergence et
concavit) et aux racines coniques (fines vers l'apex) . De plus, c'est particulirement indiqu
lorsque la majeure partie du trait de fracture n'est pas en position vestibulaire. L'avantage principal
de cette mthode est le positionnement de la partie radiculaire la plus courte en situa tion vestibulaire. Le bord osseux vestibulaire est infrieur celui du ct palatin. Par consquent, positionner
le ct radiculaire le plus court en vestibulaire respecte le principe d'avoir un maximum de surface
radiculaire au contact de l'os alvolaire (Fig. 4-4g k). Le mcanisme de rparation parodontale
lors de l'extrusion chirurgicale est la rattache directe. En quelques jours, une rattache se cre
entre le tissu conjonctif gingival et le ligament parodontal persistant la surface radiculaire. Pendant
2 semaines 2 mois, cette rattache s'tend sur toute la surface radiculaire 33, 34 (Fig. 4-41).

Lambeau de repositionnement apical, avec chirurgie osseuse. L'espace biologique peut aussi tre
rtabli en dcollant un lambeau gingival et en exposant la racine par limination de l'os alvolaire
sur le pourtour de celle-ci 27, 3537 . Le lambeau gingival est plac en position apicale, de manire
dcouvrir 1 2 mm de la racine, et au mme niveau que la gencive adjacente.
Cette mthode a, nanmoins, ses limites. Il semble cliniquement difficile de dgager 3 mm de hau teur radiculaire, en raison de l'importante quantit d'os liminer. De mme, elle n'est pas toujours
esthtiquement acceptable, du fait d'u n contour gingival dcal par rapport aux dents adjacentes.
Cette mthode n'est pas applicable dans toutes les situations.

45

Fracture radiculaire

Les fractures radiculaires son t des traumatismes peu frquents, c'est peut-tre pourquoi, ils ne sont pas toujours correctement traites (par exemple, le traitement endodontique n'est pas toujours ncessaire). Le fragment coronaire d'une dent prsentant
une fracture radiculaire est so uvent lux voire avuls ; le traitement des fractures radiculaires doit traiter chaque traumatisme, conjointement avec le traitement de la fracture radiculaire.

47

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 5-1 Fractures radiculaires.


(a) Fracture radiculaire basse.
(b et c) Fracture radiculaire haute.

Fig. 5-2 Fracture radicu laire sans


ncrose pulpaire.

Fig. 5-3 Fracture radiculaire avec


ncrose pulpaire. Il existe deux types
de ncrose pulpaire: ce lle cause par
la solution de continuit de la pulpe
entre les fragments radiculaires
fracturs (la ncrose pulpa ire touche
uniquement la partie coronaire) et
celle cause par des dommages
vasculaires dans la rgion apicale
(ncrose de la pulpe entire).

Description
La fracture radiculaire implique le cment, la dentine et la pulpe. Soit le trait de fracture (ou les
traits de fracture) peut tre situ profondment sous la crte alvola ire, il s'agit dans ce cas d'une
fracture radiculaire profonde (Fig. 5-1b et c), soit le trait de fracture se trouve au-dessus de la crte
alvolaire, on considre que la fracture radiculaire est superficielle (Fig. 5-1a).

Examen et diagnostic: les points cls


L'examen et le diagnostic des fractures radiculaires doivent tre effectus avec prudence. Parfois, au
cours de l'examen initial, certaines malpositions coronaires ou traits de fracture peuvent passer inaperus l'inspection ou sur les radiographies (voir Chapitre 2, cas clinique 4). De mme, la position et
l'orientation du trait de fracture varient dans le sens msio-distal et vestibulo-lingual, l'image radiographique est dpendante de l'incidence du faisceau. Pour toutes ces raisons, dans les cas d'absence
de malposition coronaire, les radiographies doivent tre prises sous des angulations diffrentes.

48

5 / Fracture radiculaire

Le test pulpaire lectrique (EPT) doit aussi tre pratiqu. Avec ce test, il est possible de dtecter une
section de la pulpe. Lorsque la radiographie suggre une atteinte pulpaire, la pulpe n'est pas toujours
sectionne, auquel cas le traitement endodontique doit tre report (Fig. 5-2). Inversement, lorsque le
EPT est ngatif, soit la pulpe est vraisemblablement sectionne hauteur du trait de fracture ou la
vasclIlarisation est illterrompue l'apex suite il la subluxdtioll U fragment apical (Fig. 53). De
mme, la vascularisation apicale peut tre interrompue, sans que la pulpe ne soit sectionne au
niveau du trait de fracture. Dans les deux cas il y aura ncrose de toute la pulpe.
L'inspection et la palpation fournissent des informations sur le degr de malposition dentaire. Si la
malposition est svre et si la surface fracture communique avec la cavit buccale, il y a de fortes
probabilits que la pulpe soit sectionne et le tissu pulpaire coronaire infect. Il est essentiel de
connatre l'tat de la fracture radiculaire, car le plan de traitement varie en fonction de l'atteinte pulpaire et de la situation et l'orientation du trait de fracture.

Plan de traitement
Fracture radiculaire haute

Rduire la fracture en repositionnant les segments et raliser une contention en s'appuyant sur les
dents adjacentes. Actuellement il est recommand de maintenir cette contention plus de 3 mois
(Fig. 5-4). Lorsque la ncrose pulpaire est vidente, procder au traitement endodontique comme
dcrit par la suite (Fig. 5-5).
Fracture radiculaire basse

Si la racine restante est suffisamment longue pour supporter une couronne prothtique, la racine doit
tre extruse de faons chirurgicale ou orthodontique, comme celles dcrites pour les fractures
corono-radiculaires (voir Chapitre 4). Une racine courte peut tre une indication d'extraction. Si le
choix est d'extraire, il faut prvoir les possibilits de restauration esthtique et fonctionnelle par une
autotransplantation (Fig. 5-6), un implant, une prothse fixe ou une fermeture orthodontique de
l'espace.

Protocoles
Cas sans ncrose pulpaire (Fig. 5-4)
1. Examen et diagnostic : Dterminer le site de la fracture radiculaire l'aide de l'examen radiogra-

phique et contrler la rponse pulpaire au EPT (Fig. 5-4a c).


2. Anesthsie locale : Raliser une anesthsie locale si ncessaire.
3. Repositionnement et contention : Reposition ner le fragment coronaire dans sa situation originelle,
aussi prcisment que possible et raliser une contention avec une rsine adhsive et un fil orthodontique (fil tress 1 x 3, 3M Unitek) (Fig. 5-4d O.
4. Suivi: Raliser un examen clinique, radiographique et un EPT 1 semaine, 1 mois et 3 mois aprs
le traitement initial. Rechercher d'ventuelle ncrose pulpaire, inflammation du site de la fracture
ou tout inconfort. Dposer la contention si la pulpe rpond normalement et si les donnes radiographiques sont favorables (la dure de contention est d'environ 3 mois).
Si le segment coronaire reste mobile aprs le retrait de la contention, il sera ncessaire de refaire une
contention pour une priode plus longue (Fig. 5-4g i).

49

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 5-4 Plan de traitement d'une fracture radiculai re basse sans ncrose pulpaire

Fig.5-4a

Fig.5-4b

Fig. 5-4c

Fig.5-4d

Fig.5-4e

Fig .5-4f

Fig.5-4g

Fig . 5-4h

Fig. 5-4i

Fig. 5-4a c Vues propratoires d'une jeune femme


de 31 ans. La pulpe est vitale.

pulpaire de la fracture et apposition de cment sur


la surface radiculaire.

Fig. 5-4d et e Aprs repositionnement et contention.

Fig. 5-4g et h Six ans aprs le traitement.

Fig. 5-4f Cicatrisation idale aprs rduction de la


fracture et contention: apposit ion de dentine du ct

Fig. 5-4i Cicatrisation. Les fragments coronaire et ap ical


sont souds par un tissu dur (dentine et cment) et
la cavit pulpa ire est fortement rduite.

50

5 1 Fracture radiculaire
Cas avec ncrose pulpaire (Fig. 5-5)

Plutt que de diagnostiquer dfinitivement une ncrose pulpaire, mme si la vitalit pulpaire est
incertaine lors du diagnostic initial, il est prfrable de traiter la pulpe comme tant vitale. En
revanche, la ncrose pulpaire est confirme si l'absence de rponse pulpaire se poursuit, si un
inconfort fonctionnel ou une douleur la percussion apparaissent, ainsi qu 'une radio-clart autour
du trait de fracture. Dans ces cas, suivre les tapes 1 3 avant de dposer la contention.
1. "Procder au traitement endodonlique du segment coronaire jusqu'au niveau du trait de fracture.
Dbrider cette portion du canal et obturer avec de l'hydroxyde de calcium jusqu' la fracture
(Fig. 5-5a f). La mise en place d'un hydroxyde de calcium dans la partie coronaire du canal
radiculaire va stimuler la formation d'un tissu dur, permettant de fermer l'extrmit apicale du.
segment coronaire. La pulpe du segment apical va subir une calcification progressive, qui va
considrablement rduire l'espace canalaire (Fig. 5-5g i). Aprs confirmation de la fermeture
radiculaire au niveau de la fracture, la cavit pulpaire coronaire est obture avec un ciment de
scellement et de la gutta-percha , ou un ciment verre-ionomre conventionnel. La couronne peut
tre blanchie en cas de dyschromie et reconstitue l'aide d'une rsine composite.
Habituellement, pour les dents traumatises, une oblitration canalaire apparat dans le fragment apical, qui ne ncessite aucun traitement.
2. En de rares occasions, la pulpe d'une dent avec fracture ra diculaire peut tre entirement inflammatoire et mme ncrose. Le diagnostic est fait soit par un inconfort durable mme aprs pulpotomie du fragment coronaire, ou par le dveloppement d'u ne lsion priapicale ou autour du
site de fracture (Fig. 5-7a c). Dans certains cas, le traitement endodontique doit inclure les
deux segments, coronaire et apical , de la dent. Aprs alsage canalaire, obturer tout le canal
l'hydroxyde de calcium et attendre les signes de gurison, avant d'obturer dfinitivement avec
de la gutta-percha et un ciment de scellement.
3. Si le traitement canalaire choue dans le segment apical , liminer le fragment apical chirurgicalement (Fig. 5-7d et e). Deux mthodes sont possibles: la premire est l'apicoectomie, l'autre la
rimplan tation intentionnelle. La seconde comprend l'extraction du fragment coronaire, l'avulsion du fragment apical hors de l'alvole, puis la rimplantation du segment coronaire dans sa
position originelle. Suit l'tape 1 pour le traitement endodontique du fragment coronaire.

Rponses biologiques aux fractures radiculaires


Il existe quatre types de rparations biologiques de la fracture radiculaire: cicatrisation par tissu
calcifi, cicatrisation par interposition de tissu fibreu x, cicatrisation par interposition d'os et
absence de cicatrisation par interposition de tissu de granulation 5, 7 (Fig. 5-8) .
Cicatrisation par tissu dur (Fig. 5-8a)
Si le segment dentaire coronaire est repositionn et maintenu dans sa position d'origine, sans pathologie pulpaire irrversible, la cicatrisation intervient par tissu dur au niveau de la rgion fracture 7
(c'est--dire, par apposition de dentine l'intrieur de la cavit pulpaire et par apposition de cment
la surface radiculaire) (voir Fig. 5-4). Par consquent, les fragments radiculaire et coronaire seront
unis par du tissu calcifi. Progressivement, le tissu pulpaire, particulirement dans la rgion apica le,
va se calcifier (par apposition de dentine) et la cavit pulpaire va s'oblitrer.
Cicatrisation par interposition de tissu conjonctif (Fig. 5-8b)
Si les fragmen ts coronaire et apical n'ont pas t repositionns parfaitement, le caillot sanguin envahit le trait de fracture. Un tissu de granulation provenant du tissu pulpaire ou des tissus desmodontaux envahit et prolifre dans le caillot sanguin (Fig. 5-9a et b) . Ce tissu de granulation induit
des aires de rsorption radiculaire, empchant la formation de tissu dur entre les surfaces radiculaires opposes, mais assure la connexion par un tissu fibreux.

51

Tra itements des traumatismes dentaires

Fig. 5-5 Plan de traitement d'une fracture radiculaire basse avec ncrose pulpaire

Fig. 5-5a et b Vues proprato ires d'une fillette de 10 ans. Une pulpotomie
du fragment coronaire a t ralise avant l'examen.

Fig. 5-5c Ncrose partielle


(coronaire).

Fig. 5-5d et e Aprs repositionnement, contention et traitement endodontique initial.


La partie coronaire du canal radiculaire est nettoye jusqu' une profondeur o l'on
obtient un saignement pulpaire ou une rponse au contact, indiquant une vitalit.
Le canal est alors obtur avec une pte d'hydroxyde de calcium.

Fig. 5-5f Inflammation


temporaire au niveau de
la fracture radiculaire.

Fig. 5-5g et h Aprs reconstitution coronaire, 1 an et 8 mois aprs le traitement initial.


La pte d'hydroxyde de calcium dans le canal du fragment apical a t rsorbe et
remplace par un tissu vital. La surface de fracture du fragment coronaire a t ferme
par un tissu dur. Du fait que le patient continue sa croissance, les deux fragments
fracturs seront spars. Un tissu osseux va envahir l'espace cr (Fig. 5-8c).

Fig. 5-5i Lorsque seul


le fragment coronaire
prsente une pulpe ncrose,
seul ce fragment ncessite
un traitement endodontique.

52

5 1 Fracture radiculaire

Fig. 5-6 A utotranspl antati o n lo rs d'une f racture radiculaire haute

Fig. 5-6a Radiographie


p ropratoire d'une jeune
femme de 34 ans.

Fig . 5-6b Avulsion du fragment dentaire. Le fragment


radiculaire restant de la 12 est trop court pour tre
extrus et porter une reconstitution.

Fig. 5-6c La 28, une


troisime molaire de trs
petite taille a t conserve.

Fig. 5-6d La 28 est extraite


pour la transplantation.

Fig . 5-6e Autotransplantation : la 28 est implante


dans le site d'extraction de la 12.

Fig. 5-6f Aprs


transplantation .

Fig. 5-6g Trois moi s aprs


la chi rurgie.

Fig. 5-6h A prs blanchiment et reconstitution


coronaire de la dent transplante l'aid e d'une rsine
composit e.

Fig. 5-6i Environ 2 ans


aprs la chirurgie.

53

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 5-7 Plan de traitement des fractures radiculaires basses avec ncrose pulpaire dans
les segments coronaire et apical

Fig. 5-7a Ncrose pulpaire dans


les deux segments.

Fig. 5-7b Aprs reposition nement et


contention. Si la ncrose pulpaire
reste non traite, un tissu de
granulation se dveloppe entre
les fragments radiculaires.

Fig.5-7c Aprs nettoyage et mise


en forme sur toute la longueur,
le canal est obtur avec une pte
d'hydroxyde de calcium.

Fig.5-7d Si le traitement
endodontique du segment apical
choue, ce fragment seul doit tre
extrait.

Fig. 5-7e Cicatrisation. Obt urer la


cavit pulpaire du segment coronaire
avec une pte d'hydroxyde de calcium,
pour permettre la fermeture apicale
du canal radiculaire avec du cment.

Fig. 5-7f Radiographie


correspondant la Fig. 5-7e.
(Courtoisie du Dr Takayuki Sato.)

54

5 / Fracture radicu laire

Fig. 5-8 Rponse biologique au repositionnement


t la stabilisation des dents avec fracture radiculaire

Fig. 5-8a Cicatrisation avec un tissu


calcifi.

Fig. 5-8b Cicatrisation pa r


interposition de tissu conj o nctif .

Fig. 5-8c Cicatrisation par


interposition d'os et de tissu
conjonctif.

Fig. 5-8d Absence de cicatrisation


avec interposition de tissu de
granulation.

55

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 5-9 Mcan isme de la rparation pa r interposition de tissu conjonctif

Fig . 5-9a Fracture radiculaire avec dplacement du fragment corona ire.


Fig . 5-9b Lorsque les fragments radiculaires ne sont pas correctement repositionns avant la contention, un tissu de
granulation va se dvelopper dans le caillot sanguin, qui occupe l'espace form entre les surfaces fractures opposes.
Des aires de rsorption radiculaire se dveloppent, envahies par des fibres du ligament parodontal, aboutissant
une cicatrisation avec interposition de tissu conjonctif. Ce type de cicatrisation aprs fracture radiculaire est frquent et
peut tre dtect radiographiquement g rce aux angles arrond is du site de fracture.
Fig. 5-9c Cicatrisation avec interposit ion de tissu conjonctif. Noter les contours arrondis des su rfaces radiculaires sur
le site de fractu re. Le trait de fracture apparat double en raison de l'angulation de la fracture (la fracture est plus
coronaire sur une face et plus apica le sur la face oppose).

Ce phnomne est dclable radiographiquement par des bords radiculaires arrondis au niveau du
trait de fracture . Des fibres du ligament parodontal occupent certains espaces (Fig. 5-9b et c).
Cicatrisation par interposition d'os et de tissu conjonctif (Fig. 5-8c)
Si la fracture radiculaire intervient tt dans le dveloppement dentaire, particulirement pendant
l'ruption , et si la fracture cicatrise par interposition de tissu conjonctif, le fragment coronaire seul
continue son ruption. Par la suite, l'os envahit l'espace compris entre les deux fragments. C'est la
cicatrisation par interposition d'os et de tissu conjonctif 7 (voir Fig. 5-5g).

56

"

5 / Fracture radiculaire

Absence de cicatrisation avec interposition de tissu de granulation (Fig. S-8d)

L'interposition d'un tissu de granulation est le rsultat de la ncrose pulpaire (voir Fig. S-7b). Ce
manque de cicatrisation est un tat pathologique du tissu de granulation avec abondance de vaisseaux sanguins dans la fracture. Si la cause n'est pas carte (ncrose pulpaire), les conditions vont
induire une perte osseuse et une rsorption radiculaire. La prsence d'un abcs, d'une douleur la
percussion et d'une radio-clart osseuse en regard de la fracture sont frquemment observs. Le
traitement end odon tique permet la cicatrisation, avec rgnration du ligament parodontal au
niveau du trait de fracture et la formation de tissu dur par les cellules desmodontales. La cicatrisation obtenue se fait frquemment avec interposition de tissu conjonctif (voir Fig. S-Si et S-7c).
-",-

".

57

Concussion
et subluxation

Toute luxation provoque un traumatisme des tissus de soutien de la dent. Par ordre
croissant de svrit, les luxations sont :
Concussion
Subluxation
Extrusion
Luxation latrale
Intrusion

59

Traitements des traumatismes dentaires

Les diffrents degrs d'atteinte de la pulpe, du ligament parodontal, de l'os alvolaire environnant et des tissus mous sont les facleurs communs tous ces traumatismes. Tous les tissus doivent tre pris en considration, de mme que la dent, et
ce afin d'laborer un plan de traitement appropri aussi bien pour le traitement
d'urgence que pour le pronostic long terme. Les deux types de traumatisme les
moins svres, la concussion et la subluxation sont discuts dans ce chapitre.

Description
Concussion

La concussion est un traumatisme mineur des tissus parodontaux sans malposition


ou mobilit de la dent. La circulation sanguine de la pulpe est rarement affecte
(Fig. 6-1).
Subluxation

La subluxation rsulte du traumatisme des tissus parodontaux avec une lgre augmentation de la mobilit, mais sans malposition dentaire. La circulation sanguine
de la pulpe peut tre affecte (Fig. 6-2).

Examen et diagnostic : points cls


Fig . 6-1 Concussion.

En cas de douleur la percussion, de lgre mobilit ou de saignement du sulcus


gingival, et en l'absence de fracture visible ou de malposition de la dent, il peut y
avoir concussion ou subluxation. Les fractures dentaires sont frquemment accompagnes par une concussion ou une subluxation, ces traumatismes pouvant affecter le pronostic (Fig. 6-3 et 6-4).
Il est primordial de contrler la vitalit de la pulpe l'aide du test lectrique de vitalit pulpaire (EPT).
Mme s'il n'y a pas de rponse, il faut suivre et contrler rgulirement, car celleci peut tre temporaire. Si l'espace desmodontal est largi radiographiquement, le
systme vasculaire apical est probablement endommag. La possibilit de ncrose
pulpaire est minime pour les dents immatures, contrairement aux dents matures,
qui dveloppent le plus souvent une ncrose pulpaire.

Plan de traitement
Concussion

Seul un suivi est ncessaire; contrler priodiquement la rponse pulpaire (Fig. 6-3).
Subluxation

Gnralement, seul un suivi est ncessaire. Effectuer une contention si le patient se


plaint de gne la mastication, due la mobilit dentaire (Fig. 6-5). Un traitement
endodontique s'avre ncessaire ds l'apparition de symptmes de ncrose pulpaire
(Fig. 6-6).

Fig. 6-2 Subluxation.

60

6 / Concussion et subluxation

Fig. 6-3 Fracture coronaire


et concussion

Fig. 6-3a et b Vue propratoire


d'un garon de 7 ans avec fracture
coronaire des 11 et 21.

Fig. 6-3c et d Trois mois aprs


le traitement initial. Noter le dveloppement lgrement anormal de
l'apex de la 11. La gaine pithliale
d'Hertwig a probablement t
affecte par le traumatisme.

Fig. 6-4 Fracture coronaire


et subluxation

Fig. 6-4a et b Vue propratoire


d'un garon de 10 ans avec fracture
coronaire de la 31.

Fig. 6-4c et d Trois ans aprs


le traitement initial. La pulpe de
la 31 s'est ncrose la suite
du traumatisme.

61

Traitements des traumatismes denta ires

Fig. 6-5 Traitement d'une subluxation, cas clinique 1

Fig. 6-5a et b Examen initial


d'une petite fille de 6 ans,
avec subluxation de 11
et 21.

Fig. 6-Sc Immdiatement


aprs contention.
Fig. 6-5d Deux semaines
aprs la pose de
la contention et avant
son retrait.

Fig. 6-5e et f Un an et
quatre mois aprs
le traumatisme.

Fig. 6-5g et h Environ 6 ans


aprs le traumatisme.
Les dents sont
asymptomatiques
et il n'y a pas de signes
de complication la suite
du traumatisme.

62

6 / Concussion et subluxation

Protocoles
1. Examen et diagnostic: Contrler la douleur la percussion, la mobilit dentaire, la prsence et

le degr de saignement du sulcus gingi val, ainsi que l'intensit du traumatisme sur les structures
parodontales et le paquet vasculo-nerveux apical. Les tests lectriques de vitalit pulpaire et les
radiographies fournissent des informations concernant toute dgradation (Fig. 6-5a et b, et
Fig. 6-6a c).
2. Contention: Immobiliser pour 1 2 semaines en cas de gne la mastication due la mobilit
dentaire, ou en cas de douleur (Fig. 6-5c et d).
3. Sui vi: Tester les dents priodiquement pour valuer l'apparition ventuelle d'une ncrose pulpaire (Fig. 6-5e h et Fig. 6-6d i).
4. Traitement endodontique : Le traitement endodontique est indiqu en prsence de dyschromie
de la couronne dentaire, de douleur la percussion, et de ncrose pulpaire mise en vidence par
une lsion apicale. Le protocole du traitement end odon tique initial dbute par l'accs la
chambre pulpaire, puis le retrait du tissu pulpaire ncrotique jusqu' la rencontre d'un saignement ou lorsque, ralis sans anesthsie, le patient ressent une douleur. Obturer la partie prpare du canal avec une pte d'hydroxyde de calcium . Ces tapes peuvent facilement tre ralises sans anesthsie. Un suivi rgulier est ncessaire (Fig. 6-6i). L'apexification est indique,
lorsque la ncrose envahit toute la pulpe. Lorsqu 'un tissu dur ferme l'apex ou le canal, en cas
de pulpotomie, raliser l'obturation canalaire dfinitive. En cas de dyschromie de la couronne,
raliser un blanchiment avant de reconstituer (Fig. 6-7).
Apexification

L'apexification est un processus par lequel l'apex ouvert d'une dent ncrose et immature peut tre
referm par dpose de tissu dur (probablement du cment) 3841 (Fig. 6-8). Pour raliser une apexification, il faut retirer la pulpe ncrose, nettoyer le canal et obturer le systme canalaire avec une
pte d'hydroxyde de calcium. Lorsque l'apex est ferm par un tissu dur, obturer le canal radiculaire
avec un ciment de scellement et de la gutta-percha (la fermeture apicale demande environ 6 mois).
La figure 6-9 dcrit le mcanisme de fermeture apicale en utilisant de l'hydroxyde de calcium.
Blanchiment des dents ncroses

Le blanchiment est une tape courante avant le traitement de restauration des dents traumatises
non vitales. La ncrose pulpaire, due au traumatisme, tend dcolorer les dents (Fig. 6-6), de plus
cette dyschromie semble augmenter pendant l'apexification (Fig. 6-7).
Afin de blanchir les dents dvitalises, un mlange de perborate de sodium et du peroxyde d'hydrogne 3 % est plac dans la chambre pulpaire pendant 1 4 semaines (Fig. 6-10) 42,43.
Il n'est pas ncessaire de changer l'agent de blanchiment pendant ce temps, moins que la couleur de la couronne n'atteigne pas celle espre. Pour tout blanchiment, la cavit coronaire doit tre
au-dessus du niveau gingival et la boue dentinaire doit tre limine avec de l'hypochlorite de
sodium.
Aprs blanchiment, un ciment verre ionomre est plac au contact de la gutta-percha et la dent est
reconstitue l'aide d'une rsine composite.

63

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 6-6 Traitement d'une subluxation, cas clinique 2

Fig. 6-6a c Examen initi al d'un jeun e garon de 14 ans prsentant une subluxation des 21 et 22, avec rponse
ngative au EPT.

Fig. 6-6d f Un mois plus tard. Les couronnes des deux dents sont discolores. La radiographie indique
une ouverture transitoire de l'apex des dents. Comparer les diamtres apicaux et noter leur ouverture plus large.

Fig. 6-6g Un mois plus tard fut prise


la dcision de traiter la 21 en raison
de sa forte discoloration. Seu le
une pulpotomie a t ralise, car un tissu
pulpaire vital a t rencontr mi-hauteur
du canal. La 22 est reste non traite.

64

Fig.6-6h Cinq mois aprs l'examen


initial. Noter l'oblitration pulpaire pour
les deux dents.

Fig. 6-6i Un an et six mois


aprs l'examen initial.
L'oblitration pulpaire est
trs avance. Les deux
dents rpondent
positivement /'EPT.

6 / Concussion et subluxat ion

Fig . 6-7 Traitem ent d 'u ne subluxation, cas clinique 3

Fig . 6-7a Jeune fille de 12 ans, prsentant une subluxation de la 11 et ncessitant


un traitement d'apexification. La radi ographie dmontre le stade d'apexification de
la 11 ; le canal a t obtur avec de l'hydroxyde de calcium. Noter que l'apex est
ouvert.
Fig .6-7b Dix mois plus tard. Noter la discolorat ion de la 11.

Fig. 6-7c Radiographie prise


immdiatement aprs
le traitement endodontique
avec un ciment de sce ll ement
et de la gutta-percha. Cette
tape a t ralise aprs
confirmation de la fermeture
apicale.

Fig. 6-7d f Seize mois plus tard. Aprs blanchiment de la couronne, la dent a t reconstitue l'aide d'une rsine
composite.

Dyschromie dentaire et oblitration endocanalaire


Les patients peuvent venir consulter pour une dcoloration de la dent antrieure et une oblitration
canalaire. Ils se souviennent, mais pas tou jours d'un ventuel traumatisme dentaire antrieur
(Fig. 6-11 et 6-12). La dyschromie et l'oblitration endocanalaire rsultent d'une atteinte des vaisseaux apicaux, cause par la subluxation 44. (Pour la rparation pulpaire aprs avulsion et transplantation, voir le Chapitre 9). Ce phnomne est d l' apposition rapide d 'ostodentine dans la
cavit pulpaire, lorsque la circulation sanguine reprend vers la pulpe ischmie 45 -47 . Loblitration
des canaux pulpaires peut tre totale (Fig. 6-11) ou partielle (Fig. 6-12) . Il peut y avoir ou non une
rponse l'EPT. Mme lorsque la rponse pulpaire l'EPT est ngative, le traitement endodontique
n'est pas ncessaire, si le patient accepte la dcoloration dentaire et s'il n 'y a pas de lsion apicale.
Il peut tre difficile d'instrumenter un canal oblitr.

65

Tra itements des traumatismes denta ires

-+-- -Ncrose p ulpaire

En propratoire, ncrose pulpaire


d 'une dent immature

Ciment
d'obturat ion
temporaire

Immdiatement aprs
obturation canalaire
avec un hydroxyde de calcium

temporaire

Fermeture apicale par un tissu dur

Fig. 6-8 Apexification.

Ligament
parodontal

Prolifration d e cellul es,


drives de l' esp ace - ---7""--d esmodont al

Fig. 6-9 Mcanisme de la cicatrisation par apexification 22, 41. (a) Immdiatement aprs traitement. Le dpassement
d 'hydroxyde de ca lcium au-del de l'apex provoque une dgnration ou une ncrose du ligament parodontal et du
t issu osseux. noter les dpts de tissu calcique la jonction entre la couche ncrose et les tissus sains. (b) Environ 1
mo is plus tard. La couche ncrose et les dpts calciques sont d issips. noter la prsence de fibres immatures et d'un
ti ssu desmodontal, contenant de nombreux vaisseaux sangu ins autour de l'apex. (c) Environ 2 mois plus tard. Parce que
d es cellules se sont diffrencies du desmodonte (cmentoblastes), un tissu dur (cment) est appos. (d) Trois six mois
pl us tard . L'apex est ferm par la formation d'un tissu dur, entour par un tissu desmodontal. (Les temps d'observation
sont approximatifs.)
66

6 / Concussion et sub luxation

Fig. 6-10 Blanchiment d'une dent dvitalise. Une so lution


de perborate de sodium et de peroxyde d'hydrogne
3 % est prpare juste avant le blanch im ent. La cavit
coronaire doit tre prpare de manire se trouver sous
la ligne cervicale. Appl iquer l'agent de blanchiment sur
toute la surface dentinaire vestibulaire. Mettre en place
une bou lette de coton, recouverte d'un ciment
d'obturation temporaire, puis d'un ciment verre ionomre .

- - Boulette d e coton

r- --

Ciment d'obturation
temporai re

Fig . 6-1 1 Dco lorati o n co ronaire et oblitration endocanalaire (totale)


Fig. 6-11 a Homme de 36 ans.
La discoloration coronaire de
la 11 est due un ancien
traumatisme (subluxation).

Fig. 6-11 b La cavit pulpaire


est entirement oblitre et la
rponse au EPT est ngative.
Cependant, aucun symptme
clinique n'est prsent, ni
aucune lsion apicale ou
douleur la percussion.

Fig. 6-12 Dco lo ratio n coronaire et obl itration endocanalaire (partielle)


Fig . 6-12a Homme de 30 ans.
La dyschromie de la couronne
de 21 est due un ancien
traumatisme (subluxation).

Fig. 6-1 2b L'oblitration


pulpaire est limite au canal
radiculaire; la cavit pulpaire
coronaire est normale.
La rponse au EPT est
positive et la dent est
considre vitale.

67

Extrusion
et luxation latrale

L'extrusion et la luxation latrale rsultent de lsions svres des tissus de soutien des
dents traumatises et s'accompagnent d'une interruption de la vascularisation apicale.

69

Traitements des traumatismes dentaires

Fig . 7 -1 Extrusion.

Fig. 7-2 Luxation latrale.

Description
Extrusion

Une dent extruse est dplace coronairement. Elle prsente un sectionnement partiel du ligament
parodontal et souvent une atteinte alvolaire (Fig. 7-1).
Luxation latrale

La dent luxe latralement est dplace de manire ce que la partie coronaire est souvent verse
en palatin/ ou lingual et la partie apicale est dplace en vestibulaire. Conjointement la fracture
osseuse et au dplacement, le ligament parodontal est partiellement ls (Fig. 7-2).

Examen et diagnostic: points cls


L'extrusion est suspecte en cas de malposition des dents et de mobilit importante, et ce mme en
l'absence de fracture dentaire. Le plus souvent, on observe un saignement du ligament parodontal
et une rponse ngative aux tests de sensibilit pulpaire (EPT). Dans les luxations latrales, la dent
peut tre bloque dans sa nouvelle position . Pour ces deux types de traumatismes, on observe radiographiquement une augmentation de l'espace desmodontal.

70

7 / Extrusion et luxation latrale

Plan de traitement
Pour l'extrusion et la luxation latrale, le traitement consiste au repositionnement, contention et
surveillance. Le traitement endodontiqu e est indiqu en cas d'absence de rparation pulpaire
(Fig. 7-3 et 7-4).

Protocoles
Extrusion (Fig. 7-3 )
l. Examen et diagnostic: JI est important de connatre le stade d'dification radiculaire (Fig. 7-3a

c), une rparation pulpaire peut se produire pour les dents immatures (voir Chapitre 9, paragraphe de la rparation pulpaire).
2. Repositionnement et contention: Aprs nettoyage de la dent dplace (Fig. 7-3d), repositionner
celle-ci et utiliser un fil mtallique lastique et de la rsine adhsive pour la coller aux dents
adjacentes (Fig. 7-3e et O. La priode de contention est de 1 3 semaines.
3. Traitement pulpaire: Le traitement endodontique est indiqu en cas de signes de ncrose pulpaire. Ce traitement est ralis 2 semaines aprs le repositionnement et la contention pour une
dent mature, et aprs un temps d'observation pour une dent immature (Fig. 7-3g il.
Lorsqu'une ncrose pulpaire survient sur dent immature, l'apexification est le traitement de
choix (Fig. 7-3j m). Raliser l'obturation canalaire dfinitive aprs confirmation de la fermeture apicale (Fig. 7-30). Frquemment une dcoloration de la couronne apparat (Fig. 7-3n) ;
dans ce cas, aprs blanchiment, reconstituer la dent avec une rsine composite (Fig. 7-4p r).
Luxation latrale (Fig. 7-4)
Le traitement d'une luxation latrale est le mme que celui d'une extrusion, except la dure de la
contention, qui est de 2 3 mois. Une longue priode de contention est indique en raison de la
fracture alvolaire associe et du temps ncessaire pour sa rparation. En cas de luxation latrale,
essayer de dbloquer la dent en exerant une pression ferme au niveau de l'apex radiculaire. Il est
ncessaire de surveiller tout particulirement pendant le processus de gurison une rsorption transitoire de l'os marginal alvolaire.

71

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 7-3 Traitement d'une extru sion

Fig. 7-3a c Vues propratoires d'un garon de 8 ans. La premire consultation a eu lieu 1 semaine aprs le traumatisme.

Fig. 7 -3d Dbridement et


nettoyage des dents extruses.

Fig . 7-3g Quarante-cinq


jours plus tard.

72

Fig. 7-3e et f Repositionnement et contention . Le repositionnement complet


dans la position originelle est impossible en raison de la formation d'un caillot
sanguin dans l'alvole.

Fig. 7-3h Quatre mois plus tard.

Fig . 7-3i Cinq mois plus


tard. La 11 prsente
une douleur la percussion
et une lsion apicale.

7 / Extrusion et luxation latrale

Fig. 7-3 (suite)

Fig. 7-3j Radiographie prise


juste aprs un traitement
d'apexification de la 11.

Fig. 7-3k Huit mois plus tard (3 mois aprs


l'apexification). La 21 prsente aussi une
douleur la percussion et une lsion apicale.

Fig. 7-31 Radiographie prise


juste aprs le traitement
d'apexification de la 21.

Fig.7-3m Un an et deux
mois plus tard. Les apex
des 11 et 21 rpondent
favorablement au traitement
d'apexification.

Fig.7-3n Un an et huit mois plus tard. Noter


la dcoloration coronaire.

Fig. 7-30 Radiographie


prise aprs l'obturation
canalaire dfinitive avec
un ciment de scellement et
de la gutta-percha.

Fig. 7-3p r Deux ans et sept mois plus tard. Le blanchiment coronaire et la reconstitution de l'accs lingual l'aide
d'un composite ont t raliss 9 mois plus tard.

73

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 7-4 Traitement d 'une luxatio n latral e

Fig. 7-4a c Vues propratoires d'un jeune homme de 18 ans avec luxation latrale de la 21.

Fig. 7-4d f Aprs repositionnement et contention.

Fig . 7-4g Un mois aprs


le repositionnement et
la contention. Une rsorption
osseuse cervicale est
prsente en msial de la 21.

74

Fig . 7-4h Cinq mois plus tard.

Fig .7-4i Aprs cinq mois.


L'os alvolaire rsorb est
partiellement reconstitu.
Une pte base d'hydroxyde
de calcium a t utilise
pour l'obturation canalaire et
le traitement d'apexification.

Intrusion

Ce chapitre prsente le plan de traitement et les protocoles indiqus lors d'une intnlsion, traumatisme dentaire considr comme ayant le plus mauvais pronostic.

75

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 8-1 Intrusion.

Fig. 8-2 Extrusion orthodontique.

Description
L'intrusion est un dplacement apical de la dent. Gnralement , elle s'accompagne d'une fracture
de l'os alvolaire (Fig. 8-1).

Examen et diagnostic: points cls


Si l'intrusion est trs svre, la dent peut cliniquement n 'tre plus visible. Ce traumatisme peut tre
alors confondu avec une expulsion. Le diagnostic correct est alors pos aprs l'examen radiographique. L'intrusion prend le plus souvent part des traumatismes considrables intressant plusieurs dents et une fracture de l'os alvolaire. De plus, le ligament parodontal et le cment subissent des dommages importants entranant un pronostic dfavorable. La dent est fermement
impacte dans l'os.

Plan de traitement
L'un des traitements possible est l'extrusion orthodontique de la dent intruse 7 (Fig. 8-2).
Ceci peut tre ralis en rclinant un lambeau pour repositionner partiellement la dent intruse et
pouvoir placer un bracket pour le traitement orthodontique, qui doit avoir lieu environ 1 mois aprs
le traumatisme. L'auteur, quant lui, prfre un repositionnement chirurgical ou la transplantation
de la dent dans l'alvole d'une dent expulse lors du mme traumatisme (Fig. 8-3).

76

8 / Intrusion

Fig. 8-3 Traitement d'une expu lsion par t ransplantation d'une dent intruse

Fig. 8-3a c Vues propratoires d'une jeune femme de 32 ans. La p remire consu ltation a eu lieu 3 heures aprs
un accident de voiture . Noter l'intrusion de la 21 et l'extrusion avec fracture alvolaire de la 12. La 11 et la 22 ont t
expulses et non retrouves.

Fig. 8-3d Repositionnement de la 12


dans son alvole. La 21 intruse a t
transplante dans l'a lvole dshabit
de la 11 .

Fig . 8-3g Deux semaines


plus tard. Un t raitement endodontique est ralis sur les 12
et 11, avec obturation endocana laire initiale l'aide d'une
pte d 'hydroxyde de calcium.

Fig . 8-3e et f Immdiatement aprs repositionnement, suture


et contention .

Fig . 8-3h Trois mois plus ta rd , avant


la dpose de la contention.

Fig. 8-3i Aprs prparation coronai re


pou r une reconstitution conjointe
m ultiple, s'tendant de la 13 la 23.

77

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 8-3 (suite)

Fig. 8-3j et k Un an aprs l'examen initial.

Fig. 8-31 Deux ans plus tard.

c'
Fig . 8-3m Quatre ans plus
tard.

Fig . 8-3n et

Dix ans plus tard.

Protocoles
Lors d'une intrusion, la traction orthodontique ou chirurgicale peut ne pas aboutir aux rsultats
dsirs, en raison des dommages svres subis par l'os alvolaire autour de la dent intruse. Par
consquent, en cas d'expulsion d'une autre dent, il est possible de conserver le capital osseux en
transplantant la dent intruse dans l'alvole de la dent expulse, l o l'os alvolaire semble tre
moins atteint.
l. Examen et diagnostic: Reconnatre l'intrusion et le degr des dommages crs l'os alvolaire,

ainsi que tout autre problme li au traumatisme (Fig. 8-3a c).


2. Raliser une anesthsie locale.
3. Transplantation de la dent intruse : Transplanter chirurgicalement la dent intruse dans l'alvole de la dent expulse (Fig. 8-3d).
4. Repositionnement et contention: Traiter simultanment les consquences lies au traumatisme
et la fracture de l'os alvolaire, suture et contention (Fig. 8-3d f) . Si possible mettre un pansement chirurgical.
78

8/ Intrusion

5. Traitement endodontique : Effectuer le traitement endodontique de la dent transplante ou


d'autres dents traumatises 2 semaines plus tard. Utiliser pour la premire obturation une prparation base d'hydroxyde de calcium (Fig. 8-3g).
6. Surveillance et retrait de la contention: Suivre la gurison de la fracture et de la dent transplante. Retirer la contention aprs 2 ou 3 mois si aucun problme n'apparat.
7. Traitement endodontique dfinitif: Utiliser un ciment endodontique et de la gutta-percha pour
remplacer l'hydroxyde de calcium.
8. Traitement prothtique: Effectuer la prothse pour rtablir l'esthtique et la fonction (Fig. 8-3i

k).
9. Suivi: Rvaluer intervalles rguliers pour diagnostiquer toute complication pouvant survenir
la dent transplante ou aux autres dents traumatises (Fig. 8-31 0).

Expulsion

La rimplantation des dents expulses peut se diviser en deux catgories : celles qui
sont rimplantes dans un laps de temps court (ou conserves dans un milieu de
conservation adquat) et celles qui sont rimplantes aprs un temps tel, que le ligament parodontal restant sur la surface radiculaire est compltement dessch. Ce chapitre donne des rflexions sur la gurison des dommages subis par la pulpe et le ligament parodontal.

81

Traitements des traumatismes dentaires

Descri ption
Lors d'une expulsion, la dent entire est compltement dissocie de ses
tissus de soutien (l'alvole et la gencive) (Fig. 9-1).

Examen et diagnostic: points cls

Fig. 9-1 Expulsion .

Une dent expulse peut en gnral tre conserve par rimplantation;


cependant, le pronostic dpend du temps extra-alvolaire, de l'tat de la
dent expulse, de l'ge du patient et du stade d'dification radiculaire.
Lors d 'une expulsion, le ligament parodontal est sectionn; la moiti est
attache la racine et l'autre moiti l'alvole. La vitalit du ligament
parodontal attach la racine est d'une grande importance pour le pronostic de la rimplantation. Expos l'air, le ligament parodontal se dessche et se ncrose aprs 30 minutes, les chances de survie sont rduites
de faon signi fi cative.
Le traitement endodontique d 'une dent immature ne doit pas tre immdiat , en raison des possibilits de revascularisation pulpaire aprs la
rimplantation. Il est important de rappeler que la rimplantation d'une
dent pulpe ncrose provoque une rsorption radiculaire inflammatoire ; par consquent, un suivi postopratoire minutieux est ncessaire.
Dans le cas d 'une rimplantation retarde, les variations des rsultats
obtenus dpendent de l'ge des patients. Chez l'enfant, une rimplantation retarde n' a pas un bon pronostic long terme, aussi, il est important de clairement discuter des diffrentes options avec les parents.

Plan de traitement
La rimplantation doit tre tente chaque fois que possible. Cependant,
les mcanismes de gurison d'une rimplantation immdiate et d'une
rimplantation diffre sont diffrents. Lors de la rimplantation immdiate, la rimplantation est prioritaire sur le traitement endodontique.
Lors de la rimplantation retarde, le traitement endodontique est effectu extra-oralement avec une prparation base d 'hydroxyde de calcium
avant que la dent ne soil rimplante. Lors d'une rimplantation retarde, on considre le ligament parodontal comme tant ncros.

82

9 / Expulsion

Protocoles
Rimplantation immdiate
On considre qu'une rimplantation est immdiate lorsque le ligament parodontal de la dent avulse est considr comme tant vital. Une rimplantation ralise dans les 4S minutes aprs l'expulsion est considre une rimplantation immdiate. Si la dent a t conserve dans du lait ou
dans un milieu de conservation, puis rimplante dans les 24 heures, la rimplantation est toujours
considre comme immdiate.
1. Conservation de la dent expulse: Lorsqu'un patient tlphone pour un traumatisme d'expulsion, donner des instructions adquates. Celle-ci doit tre conserve dans du lait, dans la bouche
(Fig. 9-2d et e), ou dans une solution commerciale de conservation (voir Fig. 9-17). Pendant
l'examen, dposer la dent dans du srum physiologique (Fig. 9-2f).

2. Examen et diagnostic: Inspecter la dent et la cavit buccale, faire l'anamnse et raliser un examen radiographique, afin de dterminer l'tat de l'os alvolaire environnant (Fig. 9-2a c).
3. Nettoyage de la dent expulse: S'il est difficile de retirer les souillures du ligament parodontal,
utiliser un bain ultrasons avec du srum physiologique pendant 3 minutes. Auparavant, envelopper la dent avec une gaze. Pour les dents fortement contamines, utiliser un dtartreur
ultrasons pour dbrider la surface radiculaire, en irriguant avec du srum physiologique et ne
retirer que les particules souilles (pendant 30 secondes) (Fig. 9-2g).
4. Nettoyage de l'alvole: liminer le caillot sanguin dans l'alvole par irrigation.
S. Rimplantation et contention: Positionner doucement la dent expulse dans son alvole et raliser une contention. Si l'adaptation de la gencive la dent rimplante est mauvaise, suturer
les papilles gingivales, afin de plaquer la gencive contre la rgion cervicale. Utiliser un fil orthodontique torsad (3M Unitek) et une rsine composite pour la contention (Fig. 9-2h i). viter
une contention trop rigide car une pression persistante sur la dent rimplante peut affecter son
pronostic.

6. Traitement endodontique : Pour une dent mature, le traitement endodontique est ralis avant
le retrait de la contention (l 2 semaines aprs la rimplantation). Utiliser une prparation
l'hydroxyde de calcium (Vitapex, Neo) pour l'obturation canalaire initiale et surveiller la cicatrisation parodontale (Fig. 9-2j). Pour une dent immature, attendre la confirmation d'une
ncrose pulpaire, car le tissu pulpaire peut se revasculariser. Si une rsorption radiculaire inflammatoire est dpiste, raliser immdiatement le traitement endodontique.
7. Dpose de la contention et suivi: Dposer la contention aprs 2 3 semaines (Fig. 9-2k). Observer
soigneusement l'apparition de toute rsorption radiculaire ou ncrose pulpaire (Fig. 9-21 n).
8. Obturation canalaire dfinitive: Aprs le traitement endodontique initial d'une dent expulse
pulpe ncrose, et aprs confirmation de la fermeture apicale, raliser l'obturation canalaire dfinitive l'aide de cnes de gutta-percha et de ciment de scellement (Fig. 9-20).
9. Blanchiment et reconstitution: Raliser un blanchiment de la dent si ncessaire (voir Chapitre 6).
La dyschromie est frquente pour les dents dvitalises. Utiliser un composite pour l'obturation
de la cavit d'accs. Continuer surveiller la dent (Fig. 9-2p r).

83

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 9-2 Rimplantation immdiate

Fig. 9-2a c Vue propratoire - fille de 10 ans - la visite initiale a lieu 15 minutes aprs l'expulsion de la dent n 11.

Fig. 9-2d Une dent expulse peut tre


conserve dans du lait.

Fig. 9-2g Nettoyage de


la dent expulse.

84

Fig. 9-2e Une dent peut tre garde


dans le vestibule de la cavit buccale.

Fig. 9-2f Une dent expulse


peut tre place dans
une solution de srum
physiologique.

Fig. 9-2h Aprs rimplantation, suture et


contention.

Fig. 9-2i Radiographie.

9 / Expulsion

Fig. 9-2 (suite)

Fig. 9-2j Deux semaines


aprs la rimplantation,
une prparation d'hydroxyde
de calcium est place dans
le canal.

Fig. 9-2k La contention est retire aprs


3 semaines.

Fig. 9-20 Trois ans p lus tard .

Fig. 9-2m et n Un an plus tard.

Fig. 9-2p Trois ans plus tard, avant


le blanchiment de la dent
rimplante.

Fig. 9-21 Six mois plus tard.

Fig. 9-2q Aprs blanchiment et


traitement restaurateur.

Fig. 9-2r Vue de face aprs


blanchiment et traitement
restaurateur.

85

Tra itements des traumatismes dentaires

Fig. 9-3 Rimplantation retarde chez un patient adulte


Fig. 9-3a et b Vues
propratoires - jeune
homme de 18 ans la visite initiale a lieu
14 heures aprs
l'expulsion.

Fig. 9-3c Dbridement et


nettoyage de la dent. Le
ligament parodontal n'est
pas retir.
Fig. 9-3d Traitement
endodontique extra -oral
- une prparation base
d'hydroxyde de calcium
est utilise pour la
premire obturation.
Fig . 9-3e Rimplantation
et suture. Alors que la
contention est gnralement ncessaire, la bonne
adaptation dans ce cas ne
l'a pas ncessit.
Fig. 9-3f Immdiatement
aprs la rimplantation.

Fig. 9-39 Six mois plus


tard.
Fig. 9-3h et i Un an plus
tard .
Fig. 9-3 j et k Deux ans
plus tard. L'ankylose de
la racine existe, mme si
son aspect clinique est
normal.

Fig. 9-31 Ankylose.

86

9 / Expulsion

Fig- 9 -4 Rimplantation retarde, aprs gur"lson lnitlale des procs alvolaires


(Courtoisie du Dr Masanori Miyazaki)

Fig. 9-4a Vue propratoire, jeune


homme de 17 ans 2 jours aprs
le traumatisme.

Fig. 9-4b limination du ligament


parodontal avant rimplantation.

Fig. 9-4c Prparation des alvoles


car la rimplantation a lieu 17 jours
aprs le traumatisme.

Fig. 9-4d Aprs rimplantation,


suture et contention.

Fig. 9-4e Deux mois plus tard la gencive s'est rtracte de faon
notable.

Fig. 9-4f Un an plus tard - Noter


l'ankylose intressant les apex
des dents rimplantes.

Rimplantation retarde

Une rimplantation retarde est la rimplan tation d'une dent expulse avec un ligament parodontal ncros. Mme en cas de rimplantation retarde, la dent doit tre rimplante ds la premire
visite chaque fois que possible (Fig. 9-3) . Plus les phnomnes de cicatrisation de l'alvole sont
avancs, plus la rimplantation et le processus de cicatrisation dsir sont difficiles (Fig. 9-4).
1. Nettoyage de la dent expulse: Utiliser un bain ultrasons rempli d'une solution de srum phy-

siologique. Si les souillures persistent , utiliser un dtartreur ultrasonique. Cependant, ne pas


retirer les fibres desmodontales de la surface radiculaire (Fig. 9-3c). Le retrait des fibres de collagne de la surface radiculaire par surfaage radiculaire peut provoquer la formation de poches
parodontales et une rcession gingi vale aprs la rimplantation , pouvant rduire la longvit de
la dent ri mplante (Fig. 9-4).
2. Traitement endodon/ique ex/ra-oral: Lors d'une rimplantat ion retarde, raliser le traitement
endodontique avant de rimplanter la dent. Raliser une mise en forme et un cathtrisme
conventionnels, puis obturer avec une pte d'hydroxyde de calcium (Fig. 9-3d). L'hydroxyde de
calcium aide l'asepsie du canal radicul aire.

87

Tra itements des traum atismes dentaires

Fig. 9-5 Rimplantation chez un jeune patient


Fig. 9-5a et b Vue
propratoire, garon de
8 ans, la visite initiale a
lieu environ 1 heure
aprs le traumatisme.

Fig. 9-5c Immdiatement


aprs la rimplantation.
Fig. 9-5d et e Deux mois
plus tard.

Fig. 9-5f Six mois plus


tard - rsorption
radiculaire (ankylose) est
en cours.
Fig. 9-5g Un an plus
tard.

Fig. 9-5h et i Deux ans


plus tard, presque toute
la racine est rsorbe.
Fig. 9-5j Deux ans et
six mois plus tard .

Fig. 9-5k et 1 Cinq ans


plus tard l'espace s'est
ferm par l'expu lsion
naturelle de la dent
rimplante et
la migration des dents
adjacentes.

88

9 / Expulsion

Fig. 9-6 Rimplantation retarde et infraclusion


Croissance horizontale (mm)

"

O '-~9y-r+---~----~--~----~---'

lOyr
2

a>

ii
u

ta>

>

a>

u
c
ro

"

'"'"

u
Fig . 9-6a Infraclusion due l'ankylose .
Fig. 9-6b L'ankylose d'une dent rimplante pendant la pubert
empche son ruption normale, de ce fait il existe une infraclusion
re lative de la dent rimplante, qui peut tre ventuellement exfolie.

Fig.9-6c ruption dentaire et taux de croissance de l'os alvolaire 94 .


Il est possible de prdire le degr futur d'infraclusion en fonction de
l'ge du patient quand l'ankylose apparat. Par exemple, chez un enfant de 12 ans, il y aura 4 mm d'infraclusion lorsque
ce patient atteindra la maturit. D'aprs Andreasen et Andreasen 7.

3. Curetage et rinage de l'alvole dshabit: Raliser le curetage el l'irrigation de l'alvole, afin d'liminer le caillot sanguin et les tissus de granulations.
4. Rimplantation et contention: Rimplanter la dent et raliser une contention (Fig. 9-3e et f).
5. Dpose de la contention: Dposer la contention aprs environ 4 semaines.
6. Traitement endodontique dfinitif : Pour une dent mature, remplacer la pte d'hydroxyde de calcium avec de la gutta-percha et du ciment de scellement. Pour une dent immature, laisser en place
la pte d'hydroxyde de calcium ou renouveler l'obturation si ncessaire.
7. Pronostic: Le but d'une rimplantation retarde est l'ankylose (Fig. 9-31) ; par consquent, il est
important de connatre la frquence d'apparition d'une rsorption radiculaire (Fig. 9-3g k). La
vitesse de rsorption radiculaire due l'ankylose est diffrente en priode pr-pubertaire et postpubertaire. Chez les patients pr-pubres (pendant la croissance et le dveloppement), la racine
sera rsorbe en environ 2 ans (Fig. 9-5). Chez les patients post-pubres (aprs la croissance et
le dveloppement), la rsorption radiculaire peut prendre plus de 10 ans (Fig. 9-3). Si l'ankylose
intervient chez des patients pubres (lorsque la croissance et le dveloppement dcroissent progressivement), il en rsulte une dent inesthtique et peu fonctionnelle. Ce phnomne s'appelle
J'infraclusion (Fig. 9-6). Dans de tels cas, la partie coronaire de la dent rimplante doit tre replace au niveau de la ligne cervicale.
8. Traitement des dents rimplantes et rsorbes: Lorsqu 'une dent rimplante est perdue la suite
de la rsorption radiculaire, choisir comme traitement l'autotransplantation d'une autre dent, s'il
y en a une de disponible; poser un implant, ou pratiquer la fermeture orthodontique de l'espace
pour retrouver esthtique et fonction. Le choix du traitement exige une valuation minutieuse du
patient.

89

Traitements des t raumatismes dentai res

Fig. 9-7 Rattache ment aprs r im pl a ntat ion

Fig. 9-7a Avant rimplantation.


Les fibres desmodontales sont
attaches sur la paroi de l'alvole et
sur la dent expulse.

Fig . 9-7b Immdiatement aprs


rimplantation, le rattachement
des fibres desmodontales s'effectue
entre celles de la surface rad iculaire,
du tissu conjonctif gingival et
de l'alvole.

Fig . 9-7c Aprs gurison.

Processus de gurison dans les rimplantations


Gurison du ligament pa rodontal (rattachement et no uvel attachement )
La gurison du ligament parodontal aprs rimplantation est le rattachement 49-54 . Le rattachement idal est la rorganisation du tissu conjonctif ou des fibres desm odontales de la surface radi culaire la paroi alvolaire et au tissu gingival. Cela s'effectue dans un laps de temps relativement
court (2 semaines). Gnralement, la partie coronaire les fibres cervicales se rattachent en 2
7 jours. Dans l'alvole, le rattachement a lieu au bout de 2 semaines 33 (Fig. 9-7) . Si le ligament
parodontal est ncros, on ne peut esprer un rattachement normal.
Pour une dent rimplante qui a, en partie, perdu son ligament parodontal , la gurison ncessite
un nouvel attachement 55-65 . Le nouvel attachement provient de la rgnration du ligament parodontal avec dpt de cment (Fig. 9-8). Cependant, la majorit de la gurison du ligament parodontal aprs rimplantation dpend du rattachement et d'un nouvel attachement du ligament
parodontal manquant. Un dommage svre est cr au ligament parodontal ou une ncrose de la
dent rimplante aboutit une rsorption radiculaire.

90

9 1 Expulsion

Fig. 9-8 N ouvel attachement

Fig . 9-8a Retrait exprimental


du tissu parodontal avec
une fenestration au niveau
du vestibule, retrait de l'os
alvolaire, du li gament parodontal
du cment, et prparation
d'une petite cavit dans la dentine.

Fig . 9-8b Pendant la gurison,


les cellules prolifrent du ligament
parodontal environnant et
envahissent la cavit cre d ans
la dentine.

Fig. 9-8c Aprs la gurison,


le ligament parodontal se rgnre,
dposant du cment sur les parois
de la cavit. Le tissu osseux se
rgnre de la priphrie. Il ya
un nouvel attachement entre
le ligament parodontal et le ti ssu
osseux.

Traitement pulpaire et dveloppement radiculaire

Pour une dent immature, on peut esprer un e gurison pulpaire 44-46-4 7-66, et une poursuite du dveloppement radiculaire 67-71. Aprs expulsion, le tissu pulpaire subit une ischmie (Fig. 9-9a) .
Toutefois dans les cas d'apex immature (d iamtre apical suprieur 1 mm), il est possible que les
vaisseaux sanguins prolifrent dans le canal 66-71. Les vaisseaux sanguins et les cellules pulpaires
prs de l'apex (internes la gaine d'Hertwig) prolifrent en direction coronaire (Fig. 9-9b). Cette
prolifration peut s'effectuer d'environ 0,5 mm par jour 7. Et la cavit pulpaire peut tre totalement
colonise en quelques mois aprs la rimplantation. Cependant ce tissu pulpaire rgnr ne fonctionne pas normalement, et une oblitration canalaire apparat rapidement due la dposit ion
rapide de tissu dur (ostodentine) 72 -78 (Fig. 9-9c et 9-10). La pulpe peut toujours rpondre positivement aux tests lectriques immdiatement aprs l'oblitration, mais son pronostic est incertain.
De mme, dans les cas o les cellules de la gaine d'Hertwig sont encore vivantes, on peut s'attendre
une poursuite du dveloppement radicul aire aprs la rimplantation (Fig. 9-11). Bien qu'il soit
impossible de prdire si le dveloppement sera normal ou plus rapide 67-71 (comparer Fig. 9-10 et
9-11) .

91

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 9-9 Gurison pulpaire

Fig. 9-9a Expulsion d'une dent


immature. La pulpe est ischmie.

Fig. 9-9b Pendant la guri son, aprs


la rimplantation les capillaires
sanguins prolifrent et envahissent
la cavit pulpaire de l'apex,
s'tendant coronairement.

Fig. 9-9c Aprs la gurison, le tissu


qui a prolifr dans la cavit se
minralise rapidement et le systme
endodontique est compltement
oblitr.

Fig. 9-10 Gurison pulpaire aprs rimplantation immdiate d'une dent avec dification
radiculaire incomplte

Fig. 9-10a et b Situation propratoire chez un garon de 10 ans.


Le traitement est ralis 20 minutes aprs le traumatisme, la dent ayant t
conserve dans du lait.

92

Fig. 9-10c Racine de la dent avec


apex ouvert.

9 / Expu lsion

Fig. 9-10 (su ite)

Fig. 9-10d et e Situation clinique aprs rimplantation.

Fig. 9-10f Six mois plus


tard, un dbut d'oblitration
pulpaire devient visible.

Fig. 9-10g Aprs une anne, l'oblitration


pulpaire a volu et la dent rimplante
montre une raction positive au test
lectrique.

Fig. 9-10h Dix-sept mois plus tard,


la pulpe est presque compltement
oblitre. Mme la dent adjacente
montre une oblitration progressive aprs
subluxation.

Fig. 9-11 Poursuite du dveloppement radiculaire et oblitration pulpaire


aprs rimplantation intentionnelle
Fig. 9-11 a Radiographie
immdiatement aprs
la rimplantation chez un garon
de 10 ans. Une rimplantation
intentionnelle est effectue pour
traiter l'ruption retarde de 11.
Fig. 9-11 b Un an et six mois plus
tard. Noter le dveloppement
de la racine et l'oblitration
pulpaire.
Fig. 9-11 c Trois ans et six mois
aprs. Le dveloppement
radiculaire est presque complet;
cependant l'oblitration pulpaire
continue.

93

Traitements des traumatismes dentaires

Fig . 9-12 Formation d'un e racine fantme et ligament parodontal interne


(Courtoisie du Dr Michiko Matsuura)

Fig. 9-1 2a et b Vue propratoire, garon de 5 ans avec expulsion des 72-82-83-31 et extrusion de 41.

Fig. 9-12c Trois ans plus tard, noter la prsence de


racines fantmes dans la rgion apicale de
la dent 41 ainsi que dans la zone de 31 expulse.
De plus le dveloppement d'un ligament parodontal
intraradiculaire est visible sur la dent 41.
Fig.9-12d La dent 41 a t extraite pour raison
orthodontique ainsi que les 2 morceaux de racines
fantmes . Au niveau coronaire de l'une des
racines fantmes , on a observ un tissu de type
amlaire. Pendant l'extraction, la zone du ligament
intraradiculaire et le tissu osseux dans la cavit
pulpaire ont t retirs.

Raci ne fantme et ligament pa rodontal interne


Quand il y a un traumatisme la rgion apicale d'une racine en cours de dveloppement, la gaine d'Hertwig est dissocie de l'apex , on peut observer soit une racine
fantme , soit la cration d'un ligament parodontal interne (Fig. 9-12) 7-79-83. Les
cellules de la gaine d'Hertwig, qui drivent de l'pithlium adamantin, se diffrencient
et se rorganisent pour former un nouveau germe dentaire; de ce fait une racine fantme se dveloppe.
Une autre possibilit aprs la rimplantation d'une dent immature est l'invasion des cellules desmodontales et du tissu osseux dans la cavit pulpaire (Fig. 9-13), produisant un
ligament parodontal interne. Le desmodonte envahit l'espace apical, migre en direction
coronaire tout en dposant du cment. Le tissu osseux aussi envahit l'espace pulpaire.
Classification et mca nisme de la rsorptio n rad icu laire
Si une dent rimplante prsente une ncrose partielle ou totale du ligament parodontal, la rsorption radiculaire apparat aprs la rimplantation . La rsorption peut
tre de surface, de remplacement, ou inflammatoire 8485 (Fig. 9-14). Actu ellement, on
pense que les ostoclastes participent aussi bien la rsorption ra diculaire ou
osseuse 8687, et ce mcanisme continu a t expliqu 88 (Fig. 9-15). Les ostoclastes ont
deux rles principaux, le remodelage physiologique de l'os et la dfense de l'organisme 87 . Pour chaque type de rsorption, les mcanismes 8992 et les traitements sont
les suivants.
94

Fig. 9-13 Ligament parodontal intraradiculai re. Les cellules du ligament


parodontal prolifrent dans le canal
radiculaire par l'apex et dposent du
cment le long des parois radiculaires
internes simultanment le tissu
osseux prolifre dans la racine .

~.

9 1 Expulsion
Fig. 9-14 Classification des rsorptions radiculaires 85

Fig. 9-14b Rsorption


de remplacement.

Fig. 9-14a Rsorption de surface.

Fig. 9-14c Rsorption inflammatoire.

d
b

Fig. 9-15 Processus de dveloppement des ostoclastes 88. Les ce llules prcurseurs situes dans les vaisseaux sanguins
migrent par chim iotactisme grce aux mdiateurs de l'inflammation (ex. interleukines) et aux hormones (a) . Les cellules
prcurseurs fusionnent et se diffrencient (b) en cellules matures, multi nucles ostoclastes (c). Les ostoclastes
participent la rsorption des tissus durs tels l'os, le cment et la dentine (d).

95

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 9-16 Pri se en charge de la rsorption inflammato ire

Fig. 9-16a Radiographie d'un garon


de 11 ans 10 mois ayant prsent une
subluxation de la d ent 11 et avulsion
de la dent 21, 2 mois aprs la rimplantation. Le tra itement a t prodigu 30 minutes aprs le traumatisme
dans un cabinet dentaire. Not er la
rsorpt ion inflammatoi re d e la dent 21.

Fig. 9-16b A prs prparation


d es canaux d es dents 11 et 21
les pulpes t aient ncroses.
L'obturation initiale a t effectue
avec d e l'hydroxyde de calcium.

Fig. 9-16c Deux ans p lus tard,


la rsorpti on inflam matoire
de la d ent 21 a t arrt e.

Rsorption de surface. La rsorption de surface est limite au cment et la rparation apparat pendant la rparation du processus de rattachement (voir Fig. 9-8) . C'est le terme gnrique pour une
rsorption transitoire. La rsorption se rpare condition que le stimu lus de la rsorption (bactrien) soit stopp. Si la stimulation bactrienne n 'est pas limine, la rsorption de surface va se
poursuivre et voluer soit vers la rsorption de remplacement , soit vers la rsorption inflammatoire.

Rsorption de remplacement. Dans cette condition, appele galement ankylose, l' os et la racine
fusionnent. Ce phnomne peut tre observ histologiquement et radiographiquement. Le mcanisme de la rsorption de remplacement d 'une dent est le remodelage avec du tissu osseux. En
d'autres termes, il est caus par l'association des deux phnomnes o la rsorption par les ostoclastes dans le tissu osseux et la dposition d'os par les ostoblastes apparaissent simultanment 93.
Par consquent, la vitesse de rsorption de remplacement correspond la vitesse du remodelage
osseux (rapide chez les sujets jeunes, lente chez les sujets gs). Approximativement 50 % du
remodelage osseux intervient au bout d 'une anne chez les enfants (prpubertaire) , alors qu'env iron 2 % survient dans ce mme temps chez l'adulte (post-pubertaire) 87. L'ge est donc un facteur
essentiel affectant le pronostic des rimplantations retardes. Chez l' enfant on peut observer des
cas montrant une rsorption de la racine en peu d'annes (voir Fig. 9-5), alors que chez l'adulte ce
processus peut demander plus de dix ans (voir Fig. 9-3). La fonction et l'esthtique peuvent donc
tre maintenues longtemps chez l'adulte.
Si l'ankylose survient aprs une rimplantation retarde chez des patients pubescents (garons de
12 15 ans, filles de 11 14 ans), l'esthtique et la fonction peuvent tre affectes par le phnomne d 'infraclusion (voir Fig. 9-6) . La croissance de l'os alvolaire dpend avant tout de l'ruption
dentaire 94 . Dans les cas d'ankylose, la dent ne peut faire son ruption et l'os ne peut crotre. Le
degr d'infraclusion dpend de l'ge du patien t. Plus l'enfant est jeune, plus le degr d'infraclusion
est important (voir 9-6c) . Dans de tels cas, il est possible d 'obtenir une hauteur alvolaire normale
en rduisant la couronne de la dent ankylose au niveau de la limite osseuse.

Rsorption inflammatoire. Pour une dent prsentant une ncrose pu lpaire, quand le cment est
rsorb par les ostoclastes dans les zones o le ligament parodontal n' existe plus ou est ncros,
96

9 / Expulsion

Tableau 9-1 Taux de survie du ligament parodontal


sec 97

Tableau 9-2 Taux de survie du ligament parodontal


en mil ieu humide 97

Temps sec
(min.)

Taux de survie
du ligament parodontal (%)

Srum
physiologique (mn)

Taux de survie
du ligament parodontal %

18

70,5 17,3

18

30

28,2 18,9

60

80,0 13,0
71,318,2
71,414,2

120

61,7 11,4

60

21,213,4

90

15,2

120

20,1 19,7

6,2

30

Eau du robinet (mn)


120

33,2 12,2

Fig. 9-17 Solution de conservation pour transplantation ou


rimplan t ation des dents (commercialise aux USA par
Save-A-Tooth , Smart Practice, Phoenix Al). Immerger
une dent avulse immdiatement aprs expulsion dans
cette solution permet de garder vivantes les cellules
parodont ales pendant plus de 24 heures.

les tubuli dentinaires sont exposs 9596. Les produits de dgradation et les bactries atteignent la
surface radiculaire via les tubuli dentinaires exposs entranant une rsorption inflammatoire. La
rsorption progresse par les ostoclastes qui mergent quand le processus inflammatoire s'tend 88
(Fig. 9-15). Histologiquement, du tissu de granulation est prsent dans les zones de rsorption et
radiographiquement on observe des radio-clarts.
La vitesse de la rsorption inflammatoire dpend du degr d'infection, nanmoins il est plus rapide
en fonction de l'ge. La rsorption continue jusqu' ce que la cause soit limine, ce qui peut tre
effectu par le traitement endodontique (Fig. 9-16). Aprs le traitement canalaire, on peut esprer
un nouvel attachement si les cellules du ligament parodontal envahissent les lacunes de rsorp tion.
Dans ce cas, on se trouve dans les conditions d'une rsorption de surface et la rsorption est contenue. Nanmoins, dans les cas o les lacunes de rsorption sont importantes, le tissu osseux atteint
la surface radiculaire, la rsorption inflammatoire se transforme en rsorption de remplacement.
Dans de tels cas, la racine toute entire peut tre rsorbe.
Mthodes de prservation du ligament parodontal dans les expulsions

Les tudes ont montr des rsultats positifs en utilisant des milieux de conservation pour prserver
la vitalit des cellules parodontales hors de la cavit buccale 97 . Le ligament parodontal peut survivre sec hors de la cavit buccale pendant environ 18 minutes, plus de la moiti des cellules
meurt en 30 minutes, et la plupart d'entre elles ne survivent pas aprs 120 minutes (Tableau 9-1).
La plupart des cellules survivent pendant 120 minutes dans du srum physiologique; toutefois elles
ne survivent pas pendant 120 minutes dans de l'eau (Tableau 9-2). Le lait est un bon milieu de
conservation pour les dents expulses 98-99 . L'ankylose n'apparat pas si la dent conserve dans du
lait est rimplante plus de 6 heures aprs l'expulsion 99. Il existe galement d'autres solutions de
prservation qui peuvent tre utilises pour le transport des dents expulses (Fig. 9-17). L'utilisation
de ces solutions permet une survie de plus de 24 heures des cellules du ligament parodontaIIOO-I01.
Du point de vue clinique, il est ncessaire que la rimplantation ne se fasse pas dans un laps de
temps suprieur 45 minutes pour viter l'ankylose. Si la dent est maintenue dans la cavit buccale, elle est conserve dans des conditions humides. Le ligament peut survivre quelques heures,
et le pronostic favorable de la rimplantation est augment.
97

Traumatismes
des tissus environnants

Les traumatismes peuvent tre associs des fractures de l'os alvolaire, des fractures
du maxillaire et de la mandibule, ainsi qu 'aux tissus mous (gencive et muqueuses
buccales) .

99

Traitements des traumatismes dentaires

Traumatisme au maxillaire
et la mandibu le: description
Fracture de l'os alvo laire

Ce type de fracture intresse l'os alvolaire dans sa partie coronaire et/ou apicale.
En gnral, le trait de fracture passe travers l'alvole (Fig. 10-1).
Fracture du maxillaire et/ou de la mandibule

C'est une fracture tendue de l'os basal et de la branche montante de la ma ndibule.


Gnralement l'os alvolai re est galement touch (Fig. 10-2 et 10-3).

Examen et diagnostic: points cls


Dans les situations de traumatismes multiples, il peut y avoir des fractures de l'os
alvolaire (Fig. 10-4). On retrouve de telles fractures dans les traumatismes d'intrusion et de luxation latrale. Des radiographies prcises sont ncessaires pour dpister celles-ci .
En cas de malocclusion post-traumatique, il faut toujours suspecter une fracture de
la diaphyse, mme s'il n'existe aucune malposition des dents (Fig. 10-3). Il existe
des zones sensibles aux fractures l02 , comme l'indique la Fig. 10-2.

Plan de traitement
Fracture de l'os alvolaire

Repositionner la dent dplace et l'os alvolaire simultanment. Effectuer une


contention colle sur les dents. Retirer la contention 2 ou 3 mois plus tard.
Fracture de l'os du maxillaire et/ou du corps de la mandibule

Ces patients doivent tre adresss dans des services spcialiss en chirurgie maxillofaciale.

Traitement

Fig. 10-1a et b Fractures de l'os


alvolaire.

100

1. Examen et diagnostic: Dans les cas de traumatisme intressant plusieurs dents,


si celles-ci montrent des malpositions post-traumatiques, mme si aucu ne luxation
latrale est vidente, il est toujours ncessaire de suspecter une fracture de l'os basal
(Fig. 1O-4a f) et faire des radiographies. Une radiographie panoramique permet
d'examiner toutes les mchoires.
2. Repositionnement, suture et contention: Aprs anesthsie, repositionner les dents
et l'os alvolaire. S'occuper des autres problmes en relation avec le traumatisme,
suturer les tissus mous et effectuer une contention (Fig. 1O-4g).
3. Traitement endodontique : Toute dent traumatise associe une fracture de l'os
alvolaire prsente gnralement une rupture du rseau vasculaire pulpaire.
Effectuer un traitement pulpaire afin que la ncrose pulpaire (Fig. lO-4h) n'entrave
pas le processus de gurison osseuse.
4. Retrait de la contention et surveillance: 2 ou 3 mois plus tard, retirer la contention et confirmer la gurison cliniquement et radiographiquement. Surveiller priodiquement le processus de gurison (Fig. 1O-4i 1).

10 / Traumatismes des tissus environnants

Fig. 10-2 Fracture de l'os mandibulaire et zones de prdi lection 102. D'aprs Andreasen
et Andreasen 7.

Fig. 10-3 Fracture de la mandibule. Une jeune fille de 15 ans qui prsente une maloccusion et
une tumfaction de la joue gauche. Noter la fracture de la mandibule dans la zone de 33.
101

Traiteme nts des traumatismes dentai res

Fig. 10-4 Traitement des fractures de l'os alvolaire

Fig. 10-4a et b Examen initial , garon de 17 ans, 12 heures aprs une chute
de motocyclette.

Fig. 10-4c Les dents 12 et


22 ont t expulses et sont
restes sur le site de l'accident pendant 12 heures.

Fig. 10-4d f Radiographies lors de l'examen initial. Noter les lignes de fracture .

Fig. 10-4g Les dents 12 et 22 ont t


rimp lantes, le segment alvolaire
contenant 11 et 21 a t repositionn,
une contention place et les tissus mous
suturs .

102

Fig. 10-4h et i Aprs 6 semaines. Les dents 11 et 21 ayant prsent


une ncrose, ont subi un tra itement endodontique. Une pte base
d'hydroxyde de cal ci um a t utilise. Un traitement endodontique a t
effectu sur 12 et 22 immdiatement aprs rimplantation.

10/ Traumatismes des tissus environna nts

Fig. 10-4 (suite)

Fig. 10-4j 1 Six mois plus tard, la fracture a guri. Les dents 12 et 22 ont guri par ankylose.

Traumatisme des tissus mous: description


Abrasion

Une abrasion est une blessure superficielle dans laquelle l'pithlium gingival est gratign et rafl (Fig. 10-5).
Contusion

Une contusion est une hmorragie du tissu sous-cutan sans lacration du tissu pithlial. Elle est
gnralement due un objet contondant heurtant les tissus (Fig. 10-6).
Lacration

Une lacration est une blessure des tissus gnralement due un objet tranchant (Fig. 10-7 10-10).

Examen et diagnostic : points cls


Pratiquer l'examen et la palpation pour confirmer l'tendue, la profondeur du traumatisme et le
degr de saignement. Rechercher des fragments dentaires et / ou des corps trangers enfouis et ce
tout spcialement dans les zones lacres. La radiographie mettra en vidence ceux-ci.

Plan de traitement
Pour les abrasions et les contusions, il faut uniquement nettoyer les plaies et surveiller. En fonction
de l'tendue et de la profondeur des blessures, il peut tre ncessaire de suturer aprs anesthsie
(Fig. 10-11).

103

Tra itements des traumatismes dentaires

Fig. 10-5 Abrasion.

Fig. 10-6 Contusion.

Fig. 10-7 Lacration .

Fig. 10-8 Lacration du sulcus gingiva l


caus par la pousse du frein
de la lvre suprieure.

Fig. 10-9 Dh iscence de la g encive


suppose gurir naturell eme nt .

Fig. 10-10 La la cration du frein est


souvent observe chez les enfants.
Le traitement est inutile.

Fig. 10-11 Traitement pour lacration

Fig. 10-11 a Vue propratoire.


La gencive est arrache du prioste.

104

Fig. 10-11 b Aprs anesthsie,


une suture est effectue.

Fig. 10-11c Aprs gurison.

Traumatismes
des dents temporaires

Lorsqu'un traumatisme survient sur les dents temporaires, il peut non seulement intresser les dents sur l'arcade, mais galement avoir des consquences sur les germes
des dents permanentes en dveloppement.
Tous les efforts doivent viser protger le dveloppement normal des dents permanentes et le plan de traitement adapt cette finalit.

105

Traitements des traumatismes dentaires

Description
Les dommages possibles aux germes des dents permanentes successionnelles est un problme
mlljeur 103,104 (Fig. ll-l). L'ge du plltient, le degr et la direction de III malposition de IJ dent tem porJire sont les fJcteurs principJux.
Les squelles que l'on peut observer sur les dents permanentes aprs traumatismes sur les dents
temporaires sont :
1. Dyschromie et hypoplasies de l'mail (Fig. 11-2)
2. Angulation et malformation de la couronne anatomique et de la racine (Fig. 11 -3)
3. Arrt de la formation radiculaire
4. ruption retarde
Ces problmes peuvent survenir quel que soit le traitement effectu. Il est essentiel d'en prvenir
les parents et d'essayer de les rsoudre au moment du remplacement de la dent temporaire par la
permanente. Des examens priodiques sont ncessaires, l'hypoplasie de la dent permanente peut
tre restaure aprs l'ruption de celle-ci (Fig. 11-2 ). L'angulation coronaire et radiculaire peuvent
tre traites par des procds orthodontiques et restaurateurs.

Examen et diagnostic: points cls


Les traumatismes des dents temporaires incluent: fracture coronaire (avec ou sans exposition pulpaire), fracture corono-radiculaire, fracture radiculaire, subluxation, luxation latrale, intrusion et
expulsion. L'examen dentaire et le diagnostic peuvent tre difficiles chez l'enfant. Il n'est pas ais
d'obtenir des radiographies de bonne qualit et parfois l'aide d'une tierce personne peut s'avrer
ncessaire. On peut se servir d'un doigt si le porte-film est refus par le jeune patient, l'intensit du
rayon est rduite de la moiti ou des 2/ 3 par rapport celle de l'adulte. On peut utiliser les tests
lectriques chez un enfant cooprant, pour vrifier la vitalit pulpaire.

Plan de traitement
Le plan de traitement pour les dents temporaires est gnralement diffrent de celui des dents permanentes. Les raisons sont les suivantes: les mcanismes de gurison de la pulpe et des tissus parodontaux des dents temporaires sont diffrents de ceux des dents permanentes. La gurison observe sur les dents permanentes peut ne pas t re expecte pour les den ts temporaires, et parfois
l'extraction de la dent temporaire est une priorit, afin de limiter les dommages crs aux germes
sous-jacents. De plus, un traitement peut s'avrer impossible du fait du manque de coopration.
Toutefois, un traitement inappropri ou une extraction peuvent tre dus un manque de comprhension du mcanisme de gurison propre la dent temporaire.
Dyschromie des dents temporaires

Parfois les parents se plaignent de la dcoloration de la couronne de la ou des dents traumatise(s).


Parfois celle-ci passe inaperue. La dyschromie des dents temporaires peut tre provoque par un
dommage minime, tel que concussion et subluxation, et apparat gnralement dans les 2 ou 3 mois
suivant le traumatisme.
Le traitement le plus appropri pour ces dcolorations est l'abstention thrapeutique et la surveillance, la dyschromie peut diminuer mesure que l'oblitration canalaire apparat (Fig. 11-4).
Cette oblitration canalaire apparat en gnral 6 mois aprs constat de la dyschromie. L'oblitration
canalaire peut aussi se produire sans diminution de la dyschromie (Fig. 11-5). La minralisation pulpaire tant considre comme un phnomne de gurison, aucun traitement est ncessaire.
La dent temporaire sera rapidement remplace par la dent permanente. Cependant, si la dyschromie persiste, sans oblitration canalaire, on doit souponner la prsence d'une ncrose pulpaire. Le
traitement endodontique ou l'extraction sont alors indiqus en cas d'apparition d'un abcs gingival
ou de tout autre symptme subjectif (Fig. 11-6).
106

11 / Traumatismes des dents temporaires

8 --- --

D----------------

~'="~

- -- -- - -- - -- E

--- - -c

~_--

Fig. 11-1 Effets possibles sur les germes des dents permanentes d'un traumatisme des dents temporaires 7. (a) Point
d'impact de la force traumatique (A) sur le germe de la dent perman ente. (b) Une intrusion vestibulaire de la dent
temporaire cre des dommages l'mail et l'organe de l'mail pend ant sa formation (8), rsultant en une hypoplasie et
une dyschromie. (c) Malformation de la couronne et hypoplasie de l'mail sont dues une force verticale en C lors
du dbut du dveloppement. (d et e) L'angulation et la dilacration coronaire est cause par le fait que le germe est
coud entre E et 8 par la racine de la dent temporaire pousse en direction palatine contre le germe en D.
(f) L'angulation de la racine est cause par la coudure du germe en F. (g) L'arrt du dveloppement radiculaire est caus
par le dommage cr aux cel lules de la gaine d'Hertwig quand tout le germe est pouss en direction apicale.

107

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 11-2 Malformation de la couronne anatomique


Fig. 11-2a Avant l'ruption
des dents 11 et 21.

Fig. 11-2b Aprs l'ruption


des dents 11 et 21. Noter
la malformation des couronnes
dentaires.
Fig. 11-2c Cinq ans aprs
l'ruption. Les dents sont
suffisamment matures pour
effectuer le traitement.

Fig. 11-2d Aprs restaurations


l'aide de rsine composite.

Fig. 11-3 Coudure radiculaire


Fig. 11-3a Noter la dyschromie
(hypoplasie) et coudure de
la couronne de 21 aprs ruption.

Fig. 11-3b Noter la radio-clart


sur la partie msiale due
l'hypoplasie.

108

11 / Traumatismes des dents temporaires

Fig. 11-4 Traitement des dents dyschromies, cas 1

Fig. 11-4a c Examen initial, fillette de 4 ans, dolances: dyschromie de 51, suspicion de subluxation 1 2 mois
auparavant.

Fig. 11-4d f Six mois plus tard, pas de dyschromie de 51. Noter aussi une oblitration pulpaire. Aucun traitement
est ncessaire.

Fig. 11-5 Traitement des dents dyschromies, cas 2

Fig. 11-5a c Examen initial, fillette de 3 ans, dolances: dyschromie de 61. L'oblitration pulpaire s'effectue.

"
.

~-.

."
.

-.

:"

, ' ; .

'.".'._ ';o...

,;,.

~'/~",~
w

" ..}

Fig. 11-5d f Deux ans et huit mois plus tard, la dyschromie de 61 continue mais le systme endodontique est
oblitr: aucun traitement est ncessaire.

109

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 11-6 Tra itement des dents dyschro mies, cas 3


Fig. 11 -6a et b Examen
initial, fillette de 2 ans
2 mois. Dolances:
concussion des dents
antrieures. Aucune
dyschromie ni oblitrat ion
observe.

Fig. 11-6c Trois mois plus


tard. Aucun changement au
niveau pulpaire.

Fig. 11-6d f Deux ans et


trois mois plus tard. Note r
la dyschromie de la couronne
de 61 et une petite fistu le.
L'oblit ration canalai re n'est
pas observe sur cette d ent ,
mais sur la dent 51 controlatral e qui ne prsente
aucune dcolorat ion .
Fig . 11-6g et h Deux ans et
dix mois aprs. Sept mois
aprs le traitement
endodont ique de 61 .

Fig. 11 -6i Quatre ans aprs,


immdiatement aprs
le retraitement d e 61. On
s'attend une r sorpti on
radiculaire retarde sur 61.

Fracture coronaire sans exposition pulpaire

De prfrence, meuler les bords coupants sans faire de traitement restaurateur. En cas de douleur
au froid, utiliser un ciment verre ionomre sur le bord fractur pour assurer une protection pulpaire.
Si le jeune patient est cooprant et si les parents souhaitent un traitement restaurateur, utiliser une
rsine composite.
Fracture coronaire et corono-radiculaire avec exposition pulpaire

En cas d'exposition pulpaire sur une dent temporaire due une fracture coronaire, effectuer une
pulpectomie et obturer le canal (Fig. 11-7).
110

11 / Traumatismes des dents tem pora ires

Fig. 11-7 Plan de traitement pour une fracture corono-radiculaire d'une dent temporaire
Fig. 11-7a et b Examen
initial, garon de 2 ans
7 mois, fracture coronorad icu laire avec exposition
pulpaire sur 61 .

Fig. 11-7c Aprs traitement


canala ire. l'hydroxyde
de calcium a t utilis
comme pte d'obturation .
Fig. 11-7d et e Quatre
mois plus tard.

Fig. 11-7f Deux ans plus


tard.
Fig. 11 -7g et h Quatre ans
et quatre mois plus tard.

Fig. 11-7i Cinq ans et


sept mois plus tard. Noter
la rsorption incomplte
de la dent 61.
Fig. 11-7j Aprs 5 ans et
7 mois. La dent 61 a t
extraite ce jour.

Fig. 11- k Dent 61 extraite.


Fig. 11-71 Trois mois aprs
l'extraction de 61. La dent
21 a fa it ruption et sera
rapidement sur le mme
plan d'occlusion que 11.

111

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 11-8 Plan de traitement pour une fracture radicu laire d'une dent temporaire
Fig. 11-8a et b Examen initi al, fillette de 5 ans et
4 mois, dolances: abcs gingival vestibulaire sur
la dent 51 caus par une fracture radiculaire.
Fig. 11-8c Aprs traitement endodontique
du fragment coronaire avec de l'hydroxyde
de calcium.
Fig. 11-8d Un an plus tard, le fragment apical de 51
est rsorb.
Fig. 11-8e Radiographie 2 ans plus tard.

Fracture radiculaire
Tant qu'il n'existe pas d'infection, aucun traitement est ncessaire. Si une rsorption rapide appa rat au niveau du trait de fracture, retirer uniquement la partie coronaire ou effectuer un traitement
endodontique du seul fragment coronaire car on souponne une ncrose de la pulpe coronaire. Il
est inutile d'extraire le fragment apical qui se rsorbe naturellement (Fig. 11-8).
Concussion et subluxation
Si aprs traumatisme des dents temporaires, on n'observe aucune malposition dentaire, ni aucun
saignement, on diagnostique une concussion ou une subluxation ; on peut observer ultrieurement
une dyschromie ou une oblitration canalaire (voir Fig. 11-4 et 11 -5). Informer les parents d'une
telle possibilit mme si aucune anomalie est apparente et insister sur l'importance de la surveillance et d'examens priodiques.
Extrusion, luxation latrale et intrusion
Repositionner les dents temporaires dplaces permet la gurison physiologique (Fig. 11-9). Ce traitement est effectu dans le but d'viter des forces traumatiques sur les germes des dents permanentes. En gnral, l'auteur effectue le repositionnement puis suture la gencive et enfin met en
place une contention de la mme faon que pour les dents permanentes (Fig. 11-10). Une attention
toute particulire est accorde la direction des forces afin d'viter un traumatisme supplmentaire
aux germes des dents permanentes. Gnralement, qu'il y ait eu contention ou non, on observe
une oblitration canalaire ou une rsorption radiculaire rapide (Fig. 11 -9 et 11-10). Le plus frquemment, il n'est pas ncessaire d'effectuer un traitement en cas d'oblitration ou de rsorption;
cependant, expliquer aux parents cette potentielle ventualit.

112

11 / Traumatismes des dents temporaires

Fig. 11-9 Traitement d'une dent luxe, cas 1

Fig. 11 -9a et b Examen initial


d'un garon de 3 ans prsentant
une intrusion de 61 .

Fig. 11-9c et d Trois mois plus tard.


Aucun traitement si ce n'est
la surveillance physiologique de
la dent permanente. Noter le dbut
d'une rsorption radiculaire.

Fig. 11-ge et f Un an et trois mois


plus tard. Noter la rsorption
radiculaire de la dent 61.
Il est ncessaire de continuer
la surveillance.
Expulsion

Les dents temporaires expulses dont la rsorption radiculaire est commence ne doivent pas tre
rimplantes. La rimplantation a peu d'intrt du fait de la rsorption radiculaire qui se fait rapidement et de l'infection pouvant surveni r aprs le traumatisme (ou la rimplantation).
Cependant, chez de jeunes patients, l'absence de dents jusqu' l'ruption des dents permanentes
peut entraner des problmes esthtiques et fonctionnels, et leur causer, ainsi qu' leurs parents de
l'anxit. De ce fait, tenter une rimplantation peut parfois valoir la peine (Fig. 11-11). Contrairement aux dents permanentes, on ne peut esprer, aprs rimplantation d'une dent temporaire la
gurison du tissu pulpaire et du ligament parodontal. De plus, il est ncessaire de considrer le
risque de dommage au germe de la dent permanente successionnelle, d la rimplantation ellemme. Ce n'est pas le meilleur plan de traitement, Nanmoins la rimplantation peut-tre envisage s'il y a peu de risque d'infection ou de dommage au germe sous-jacent.
113

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 11-10 Traitement d'une dent luxe, cas 2

Fig. 11-10a et b Examen initial d'un garon de 1 an 5 mois, diagnostic:


intrusion de 61, subluxation ou extrusion de 62.

Fig. 11-1 Oc Repositionnement et


contention aprs anesthsie locale.

Fig. 11-10d f Un an et trois mois plus tard. Noter l' oblitration complte.

Fig. 11-1 Og et h Deux ans et trois mois p lus tard, commencement


d'une rsorption verticale, ma is non considre comme problmatique.

114

Fig. 11 -10i Trois ans et


sept mois plus tard.
Oblitration canalaire et
rsorptions radiculaires
acclres non considres
comme problmatiques.

11 / Traumatism es des dents tempora ires

Fig. 11-11 Traitement d'une expulsion d'une dent t emporaire

Fig. 11-11a Examen initial


d 'une enfant de 9 mois avec
expu lsion de 71 et 81.

Fig. 11-11 b Dent 71 dans la cavit


buccale.

Fig. 11-11 d Immdiatement aprs


la rimplantation, une rsine composite
est util ise pour conten ir 71 et 81 et
les tissus ging ivaux lacrs sont suturs.

Fig. 11-11 g Huit mois plus


tard .

Fig. 11 -11e Deux


sema ines plus tard.

Fig. 11-11c Dent 81. L'examen


initial est effectu dans les
15 minutes suivant le t raumatisme.

Fig. 11-11f Quatre mois plus tard.

Fig. 11-11 h et i Deux ans et trois mois plus tard .

115

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 11-11 (suite)

Fig. 11-11j Trois ans et


dix mois plus tard.

Fig. 11-11 k et 1 Q uatre ans et un mois plus tard. Noter le petit dfaut amlaire sur
la face vestibulaire de 41 qui a pu tre caus par la rimplantation de 81.

Fig. 11-11 m Cinq ans et sept mois plus tard.

Fig. 11-11 n et 0 Neuf ans plus tard. Une rimplantation russie a permis la patiente d'avoir une dentition normale
pendant son dveloppement dentaire prcoce.

116

Restauration
implantaire

Un certain nombre de lsions dentaires et en particulier galement de lsions au


niveau de la crte alvolaire peuvent conduire la perte traumatique d'une ou plusieurs dents . ct des possibilits de restauration prothtique l'aide de bridges
conventionnels ou de bridges colls, l'indication pour une rhabilitation chirurgicale
existe grce aux techniques d'a ugmentation et/ ou associes aux implants.

117

Traitements des traumatismes dentaires

Lors de la perte traumatique d'une dent, il convient tout d'abord d'examiner si des mesures prothtiques ne peuvent tre utilises. Dans certaines conditions, une rimplantation de la dent ou une
fermeture de l'espace grce l'orthodontie peuvent tre envisages.
Souvent la perte traumatique de la dent peut tre aussi associe une perte de substance osseuse,
entranant la ncessit d'une Jugmentation de volume dans celle zone. Ainsi les JugmentJtions
sont ncessaires en diffrentes circonstal1ces. L'os autogne est toujours considr comme le matriau idal.

Examen clin ique et diagnostic essentiels


Lors de la perte traumatique d'une dent , on doit raliser en premier lieu un examen clinique de l'os
et des tissus mous. Une perte des tissus mous peut conduire par exemple un dplacement de la
muqueuse mobile en direction de la crte alvolaire et pralablement une augmentation/ implantation ou secondairement, une correction des tissus mous, par exemple dans le sens d'une plastie
vf'stibulaire ou d'une greffe de tissu conjonctif, clf'vient ncessaire.
Des cicatrices importantes dues un accident peuvent dans certaines conditions rendre difficile une
manipulation ncessaire des tissus mous, par exemple dans le but de recouvrir des greffes osseuses
ou de garantir la mise en nourrice d'implants.
Le volume d'os prsent doit tre particulirement palp et valu dans les directions verticale et
sagittale. La radiographie (radiographies panoramique et rtro-alvolaire) ne donne pas toujours des
prcisions satisfaisantes quant un volume suffisant d'os. L'empreinte avec analyse des modles et
la production d'un clich radiographique ou plutt d'un guide chirurgical sont obligatoires.
Les tomographies tout comme les scanners dentaires peuvent tre utili ss pour juger du volume
osseux. La possibilit d'une implantation immdiate doit tre examine.

Plan de traitement
En gnral, la perte de la dent s'accompagne surtout de la perte de la table osseuse vestibulaire.
l'aide de radiographies et de modles, on doit considrer si une implantation dans l'os prsent localement est possible ou si au vu de la position de l'implant - souvent plus en palatin - on va obtenir en raison d'une inclinaison non adquate un rsultat esthtique ou fonctionnel non satisfaisant.
Si l'implantation dans l'os prsent localement n'est pas possible, il faut raliser au pralable ou lors
de l'implantation une augmentation des tissus.
Il est ncessaire, lors d'une perte osseuse locale proximit de la crte alvolaire, de recouvrir les
spires exposes de l'implant, en utilisant des particules d'os issues du fra isage et pouvant tre rcupres lors de l'implantation. Des copeaux d'os sont prlevs sou vent proximit du site implantaire l'aide de ciseau os. Au maxillaire, il est possible de prlever de l' os dans la rgion de l'pine
nasale antrieure.
Dans le cas de dfauts osseux tendus en volume, les prlvements de greffons osseux en provenance de la symphyse mentonnire ou de la branche ascendante de la mandibule deviennent ncessaires (Fig. 12-1 et 12-2).
Les greffons partir de la crte iliaque appartiennent au traitement des lsions osseuses tendues.
En prsence d'un os suffisant dans le sens vertical mais non sagittal , la crte alvolaire peut tre
spare par ostotomie. En gnral, l'implantation a lieu simultanment, les parties d'implants non
couvertes sont recouvertes par exemple par des particules d'os issues du fraisage (Fig. 12-3 et 12-4).
De nouvelles perspectives s'ouvrent galement lors de traumatismes responsables des dficits
osseux en volume, grce la mthode de la distraction osseuse (Fig. 12-5) .

118

12/ Restauration implantaire

Fig. 12-1 Traitements conscutifs la perte traumatique d'une dent


Fig. 12-1 a Prlvement
d'un greffon osseux lors
de l'ostotom ie de la dent
de sagesse.

Fig. 12-1 b Prlvement


d'un greffon osseux au niveau
de la branche montante
de la mandibule, sous anesthsie
gnrale.

Fig. 12-2 Exemple 1

Fig. 12-2a Patient g de

27 ans, perte de la 12 suite

Perte traumatique de la 12

Fig. 12-2b et c Vue intra-ora le montrant un volume osseux rduit au niveau de la 12


absente.

un traumatisme.

Fig. 12-2d Prlvement d'un greffon


osseux symphysaire. Ce dernier est
stabilis l'aide d'une vis
d' osto-synthse.

Fig. 12-2e Quatre mois plus tard,


dpose de la vis d'osto-synthse
et insertion de l'implant. Aspect
clinique aprs mise en fonction de
l'implant et augmentation des tissus
mous en vestibulaire.

Fig. 12-2f Rsultat clinique aprs


restauration prothtique.

119

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 12-3 Exemple 2 : Perte des d ents antrieures maxillaires suite un traumatisme

Fig. 12-3a Vue intra-orale aprs


pertes traumatiques de la 11 et
de la 21, avec perte de la table
osseuse vestibulaire.

Fig. 12-3b Ostotomie avec


sparation de la corticale palatine de
la corticale vestibulaire.

Fig. 12-3c Prparation du site


implantaire l'aide du guide
ch iru rg i\.n 1.
Fig. 12-3d Vrification
de l'inclinaison des implants.

Fig. 12-3e Comblement de la crte


alvolaire l'aide de particules.
Fig. 12-3f Suture non traumatique
de la muqueuse.

Fig. 12-3g Situation aprs traitement


prothtique et plastie vestibu lai re.

Les tapes

du traitement

1. Examens clinique et radiologique des tissus mous et osseux: Analyse des modles et dcision

quant la position de l'implant et de son inclinaison ncessaires. Choix du type d'implant et


du nombre d'implants.
Convenir des tapes du traitement comme par exemple d'une augmentation tissulaire lors de
l'implantation ou d'une augmentation en premier lieu suivie d'une implantation. Les dfauts
osseux tendus en volume rendent en gnral ncessaire en premier lieu une augmentation,
secondairement suivie d'une implantation.
2. Choix des procds d'augmentation: Le lieu de prlvement d' un greffon osseux est choisi en
fonction du volume osseux ncessaire.
L'indication pour une utilisation de matriaux de comblement osseux est value.
L'indication et la possibilit de bonesplitting ou l'utilisation de la technique de distraction
osseuse sont examines.
3. Insertion de l'implant, souvent aprs augmentation: Convenir de la possibilit d'tapes de traitement supplmentaires comme par exemple la correction des tissus mous.
4. Restauration et suivi.

120

12 / Restauration implantaire

Fig. 12-4 Exemple 3 : Fracture de la mandibule


Fig. 12-4a Patiente prsentant
une lsion perforante de
la lvre infrieure, une fracture
de la mandibule ct droit et
une fracture 1 de Lefort.

Fig. 12-4b Situation radiologiCJue : osto-synthse


stable fonctionnellement, avec greffe osseuse iliaCJue
la mandibule ct droit. Min i-vis d'osto-synthse de
2 mm au maxillaire.

Fig. 12-4c Situation aprs insertion d'imp lants dans


la rgion o l'augmentation osseuse a t ra lise.

Fig. 12-4d Situ ation aprs mise en fonction


des implants.
Fig. 12-4e Situation aprs correction des cicatrices
para mdianes ct droit.

Fig. 12-4f Restauration aprs plastie vestibulaire.

121

Traitements des traumatismes dentaires

Fig. 12-5 Exemple 5

Situation aprs fracture de la crte alvolaire la mandibule

Fig. 12-5a Situation aprs fracture


de la crte alvolaire la mandibule
et perte traumatique des dents 31,
41 et 42.

Fig. 12-5b Ostotomie.

Fig. 12-5c Fixation du distracteur.


Vrification de l'activation
Ju Ji~lri:ldeur.

Fig. 12-5d Aprs distraction


osseuse, gain manifeste de volume
osseux au niveau de la crte
alvolaire. Prlvement
d'un chantillon d'os.

Fig. 12-5e Coupe histologique


montrant les lignes de formation
osseuse.
Fig. 12-5f et g Situation clinique
avant et aprs distraction osseuse.

Fig. 12-5h Implantation au niveau de


la rgion distracte.

Fig. 12-5i Restauration prothtique


l'aide de restaurations implantoportes.

122

.{

".

TPrrEME~S D~!l
ANNABA

20 04
0002 '
.
_

, .,

4' ;
a....

- _ .. #

11

Оценить