Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

PUSKESMAS SELOMERTO 1
Pedoman/
Manual

No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

:
:
:
:
: 1- 17

Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Selomerto 1

Mutu
Puskesmas

Dewi yuliana

Selomerto 1

NIP.19640909 200212 1 001

PEDOMAN/ MANUAL MUTU PUSKESMAS SELOMERTO 1

KABUPATEN WONOSOBO
Puskesmas selomerto 1 merupakan Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan memiliki
Visi yang selaras dengan Visi Dinas Kesehatan yaitu Mewujudkan Masyarakat sehat yang
mandiri dengan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan menuju puskesmas Selomerto
sehat tahun 2017 Puskesmas selomerto 1 bertanggung jawab menyelenggarakan Pembangunan
Kesehatan di wilayah kecamatan selomerto. Kedudukan Puskesmas dalam sistem Kesehatan
Nasional adalah sebagai sarana Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama yang bertanggung jawab
menyelenggarakan upaya kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat di wilayah
kerjanya.
Tiga Fungsi utama Puskesmas yaitu sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan, pusat pemberdayaan masyarakat, dan sebagai pusat pemberi pelayanan kesehatan
secara menyeluruh, terpadu, dan bermutu kepada masyarakat.
A. Keadaan umum
Puskesmas kecamatan Selomerto terletak di jalan utama antar kabupaten. Letaknya yang
relatif strategis, berdekatan dengan jalan raya dan instansi/ kantor lain seperti kantor polisi,
koramil, KUA dan sekolah serta pasar induk kecamatan Selomerto yang tidak terlalu jauh
memungkinkan kemudahan masyarakat untuk datang mendapatkan pelayanan kesehatan.

1. Gambaran Umum
a. Data Geografi
Kecamatan selomerto sebagai salah satu Kecamatan di Wonosobo menurut letak
astronomisnya berada diantara 7,41671 LS

109,88597BT dan 022 15 LS, .

Kecamatan Selomerto berada pada jarak 15 Km dari ibu Kota Kabupaten Wonosobo

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

Sebelah Utara : Kecamatan Wonosobo

Sebelah Timur : Kecamatan kertek dan kecamatan kalikajar
Sebelah Barat : Kecamatan leksono
Sebelah Selatan : Kecamatan kaliwiro
Secara administratif Kecamatan Selomerto terdiri dari 22 desa dan 2 kelurahan.
Wilayah kerja puskesmas selomerto 1 meliputi 12 desa dan 2 kelurahan.
Kecamatan Selomerto mmempunyai luas 3.971,499 hektar, atau 4,03 % dari total luas
wilayah kabupaten Wonosobo.
b. Data Demografi
Data kependudukan Kecamatan Selomerto menurut kelompok umur (Data Kecamatan
Dalam Angka tahun 2013), dapat dilihat pada gambar berikut :

Gmb.1 Jumlah penduduk menurut umur

Gmb.2 Kepadatan penduduk menurut Kelurahan/Desa

Jumlah Penduduk Kecamatan selomerto akhir tahun 2013 sejumlah :
Laki-laki

:23.226 jiwa

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Perempuan

Manual Mutu

: 22.486 jiwa (Data Kecamatan Dalam Angka 2014)

Jumlah kepala keluarga:13.583 KK

2. Gambaran Khusus
Puskesmas Selomerto yang merupakan Unit Pelaksana Tekhnis dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo terletak di Kelurahan Selomerto , tepatnya JL. Banyumas km 7.
Kecamatan Selomerto Kabupaten Wonosobo.
Dalam upaya memperluas jangkauan pelayanan kepada masyarakat,
Puskesmas Selomerto 1. dibantu sub-sub pelayanan yang terbesar

di 12 desa dan 2

kelurahan, 13 Poliklinik Kesehatan Desa (PKD), 56 Pos Pelayanan Terpadu (Posyandu)

Ketenagaan di Puskesmas Selomerto 1
]

Kualifikasi

Jumlah Tenaga

Kepala puskemas

Ka TU

Dokter
Dokter gigi
Perawat
Perawat gigi
Bidan
Apoteker
Asisten Apoteker
Gizi
Sanitarian
Promkes
Rekam Medis
Laborat
Penata rontgent
Tenaga Administrasi
Tenaga supir
Jumlah

2
1
7
1
21
1
2
1
1
0
1
1
3
1
45

B. Kebijakan Mutu.
VISI
Mewujudkan Masyarakat Sehat yang Mandiri dengan Meningkatkan Mutu Pelayanan
Kesehatan Menuju Masyarakat Selomerto Sehat Sejahtera.

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

MISI
1. Meningkatkan Profesionalisme Pegawai
2. Mengoptimalkan Sarana dan Prasarana yang Ada
3. Meningkatkan Kualitas Sistem Informasi dan Surveilans Kesehatan
4. Mengoptimalkan Pelayanan Kesehatan Puskesmas, PKD dan Posyandu
5. Meningkatkan Pengetahuan dan Kesadaran Masyarakat untuk Berperilaku Hidup
Sehat
6. Mendorong Tumbuhnya Desa Siaga Aktif
7. Melakukan Monitoring dan Evaluasi
KEBIJAKAN MUTU
Untuk mencapai Visi dan Misi Puskesmas, kami seluruh karyawan berkomitmen untuk:
1.

Mengutamakan kepuasan pelanggan dengan melakukan peningkatan secara terus

menerus.

2.

Memberikan pelayanan ramah, cepat, akurat, dan kemudahan mendapatkan

informasi.

3.

Menerapkan sistem Manajemen Mutu Puskesmas secara efektif dan efesien.

C. Sasaran Kinerja Puskesmas Periode tahun: 2013- 2014. Adalah:

1. Meningkatkan kompetensi pegawai Puskesmas minimal dari 80 %, menjadi 100 %

2. Memberikan pelayanan yang bermutu dengan:
a. Indeks Kepuasan Pelanggan dari 70 menjadi 80% (semua pelayanan)
b. Keluhan pelanggan yang masuk dari 10 keluhan menjadi < 5 /bulan
c. Kesesuaian Anamnesa, Diagnosa dan Terapi dari 80 % menjadi 90 %
d. Deteksi dini bumil resti dari 80 % menjadi 100% (KIA)
e. Waktu pemeriksaan gula darah 15 menit, menjadi 10 menit
f. Tidak ada kesalahan penyerahan obat (Kamar Obat)
g. Keakuratan status rekam klinis dari 75 % menjadi 80 % Pendaftaran
h. Pencapaian K4 80% menjadi 90 %
i. Angka pencapaian ASI eksklusif 50% menjadi 95 %

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

D.

Manual Mutu

Ruang Lingkup penerapan Sistim Manajemen Mutu di Puskesmas mencakup:

Upaya kesehatan perorangan:

1.

a. Pelayanan Poli Umum,dan lansia

b. Pelayanan Poli gigi,
c. Pelayanan Poli Kesehatan Ibu Anak serta Imunisasi,
d. Pelayanan Poli Keluarga Berencana,
e. Pelayanan Poli MTBS,ramah anak
f. Pelayanan konsultasi ( gisi, sanitasi, KBM)
g. Pelayanan PONED,
h. Pelayanan Rawat inap.
i. IGD
j. Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, Farmasi, Radiologi)
2.

Upaya kesehatan masyarakat

a. Upaya KIA
b. Upaya Promosi Kesehatan ( uks, ukgs, perkesmas )
c. Upaya gisi
d. Upaya P2P
e. Upaya kesehatan lingkungan

F. Persyaratan Mutu.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini berisi persyaratan umum dalam penerapan Sistem Manajemen Mutu
Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
2. Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
1) Menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Bertanggung

jawab secara

menyeluruh terhadap keputusan

strategis untuk

pelaksanaan Sistem kinerja setiap proses yang ada didalam proses pelayanan
3) Memastikan ketersediaan sumber daya baik manusia, alat serta bangunan dan
informasi yang dibutuhkan untuk mendukung semua proses.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,
2) Memastikan bahwa

Persyaratan Umum

Manajemen Mutu Puskesmas

dalam

pelaksanaan

Sistem

dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh

karyawan,
c. Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Bertanggung jawab dalam penerapan dan pemeliharaan
dibawah tanggung jawabnya.

sistem yang berada

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

2) Memastikan untuk mengukur, memantau dan menganalisis proses yang terkait

dengan unit masing-masing.
3) Melakukan Tindakan perbaikan dan tindakan pencegahan serta melakukan perbaikan
terus menerus.
3. Kebijakan
a. Sistim mutu Puskesmas merupakan penjabaran, penerapan Kebijakan Pemerintah
tentang Pelayanan Kesehatan pada Masyarakat yang di dasarkan atas Peraturan
Pemerintah, Peraturan Daerah dan Perundang-undangan sebagai berikut:
1) Keputusan Kementeri Kesehatan Republik Indonesia,
2) Surat Keputusan Bupati,
3) Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo,
b. Puskesmas

menetapkan,

mendokumentasikan,

menerapkan,

memelihara

dan

memperbaiki secara berkesinambungan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas,

1) Mengidentifikasi proses yang diperlukan untuk Sistem Manajemen Mutu dan
aplikasinya,
2) Menetapkan urutan dan interaksi antar proses tersebut didalam proses
pelayanan
3) Menetapkan kriteria

dan metode

yang diperlukan

untuk memastikan

bahwa baik operasi maupun pengendalian proses - proses berjalan efektif.

4) Memastikan

tersedianya Sumber Daya dan informasi

yang

diperlukan

untuk mendukung operasi dan pemantauan proses pelayanan dan hasilnya,.

5) Memantau, mengukur dan menganalisa proses proses dan hasilnya.
6) Menerapkan tindakan yang diperlukan

untuk mencapai hasil

sesuai

dengan yang direncanakan serta perbaikan berkesinambungan.

7) Menerapkan seluruh persyaratan sistim Manajemen Mutu Puskesmas,
4. Dokumen Terkait
Seluruh dokumen yang berlaku sesuai dengan ruang lingkup sertifikasi Akreditasi
Puskesmas
G. Persyaratan Dokumen
Pedoman ini menjelaskan persyaratan dokumentasi dan pengendaliannya di dalam
penerapan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
1. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas

b.

1)

Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja,

2)

Mengesahkan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional mutu,

Ketua Tim Mutu.

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

1) menerapkan dan memelihara Standar Prosedur Operasional (SPO) pengendalian

Dokumen dan SPO pengendalian Catatan.
2) Memastikan efektivitas pengendalian Sistem Manajemen mutu sesuai persyaratan
Akreditasi Puskesmas,
3) Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan Menyusun
danmengendalikan SPO dan dokumen lain yang berkaitan dengan aktivitas
yang berada di bawah tanggung jawabnya,termasuk aktifitas perubahannya .
4) Memelihara Catatan Mutu Klinis maupun mutu Upaya Puskesmas.
2. Kebijakan
a. Menetapkan, memelihara dan mengendalikan semua dokumen yang dipersyaratkan
oleh Akreditasi Puskesmas,
b. Struktur Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1)

Tingkat 1PedomanMutu
Dokumen

yang

menguraikan tujuan, sasaran dan kebijakan

yang

memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas,

2)

Tingkat 2ProsedurMutu
Dokumen yang menguraikan aktivitas Puskesmas dan koordinasi di dalam
pelaksanaan kebijakan sebagaimana ditetapkan dalam pedoman mutu.

3)

Tingkat 3 Referensi Kerja

a) Seperti : Standar Prosedur Operasional (SPO), Form dan Dokumen

Pendukung
b) Dokumen yang menjelaskan petunjuk pelaksanaan aktivitas dan acuan
kerja. termasuk dalam tingkat tiga ini adalah catatan mutu sebagai bukti
pelaksanaan aktivitas.
c.

Menetapkan

mengendalikan dokumen yang diperlukan untuk

identifikasi,

penerbitan, pendistribusian, peninjauan, perubahan, dan pemusnahan.

d. Menetapkan mengendalikan catatan

mutu untuk

penyimpanan, perlindungan,

pengambilan masa simpan dan pemusnahan catatan mutu,

3. Dokumen Terkait
SPO Pengendalian Dokumen dan Catatan Mutu.
H. Komitmen Manajemen.
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

komitmen

manajemen

penerapan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas

2. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas

untuk

pengembangan

dan

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

1) Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,

2) Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
3) Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu.
4) Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang terkait dengan
pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
5) Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan berkesinambungan di
dalam Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas dipahami oleh
karyawan.
c. Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis.
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada karyawan
terkait. Baik lintas progam maupun lintas sektoral,
3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas memiliki

komitmen

terhadap

pengembangan penerapan

dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem Manajemen Mutu Puskesmas

dan terus menerus memperbaiki keefektifannya
b. Mengkomunikasikan
karyawan

tentang

kepada seluruh
pentingnya

kepala unit kerja terkait

memenuhi

dan seluruh

persyaratan pelanggan

dan

persyaratan lain.
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran mutu kinerja
dipenuhi.
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat

Tinjauan

Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam 6 (enam) bulan.

e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi sumber daya
manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat obatan, dan infrastruktur.
4. Dokumen Terkait
a. Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas,
b. SPO Rapat Tinjauan Manajemen.
I.

Kebijakan Mutu.
1.

Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan kebijakan mutu Puskesmas dalam penerapan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
b. Ketua Tim Mutu.

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

1) Menyiapkan dan mensosialisasikan kebijakan mutuPuskesmas,

2) Memastikan

pelaksanaan

aktivitas

yang

berada di bawah

tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas..Koordinator Administrasi,

koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis Memeriksa, meninjau dan memberi
masukan mengenai kebijakan mutu Puskesmas
3. Kebijakan
Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu :
a.

Sesuai dengan Visi, Misi dan tujuan Puskesmas,

b. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus

untuk efektivitas Sistem Manajemen Mutu.

c.

Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu

Kinerja.

d.

Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan,

e.

Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan.

f.

Ditinjau agar terus menerus sesuai kebutuhan.

4. Dokumen Terkait
Kebijakan Mutu Puskesmas.
J.

Perencanaan Mutu.
1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan perencanaan program manajemen untuk penerapan Sistem
Manajemen Mutu
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan sasaranmutudisetiapprogram/ upayaatauunit kerja.
2) Memeriksa dan meninjau rencana manajemen mutudisetiapbagianuntuk
mencapai sasaran mutu Kinerja yang telah ditetapkan.
b. Ketua Tim Mutu
Memastikan rencana manajemenmutu dilaksanakanoleh masing-masing
fungsi atau unit kerja sesuai dengan tujuan dan sasaran Puskesmas.
c..Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memastikan pelaksanaan

aktivitas yang

berada di bawah

tanggung

jawabnya sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas,

1) Menyusunrencanamanajemenmutusesuaisasaran mutu Kinerja,
2) Melaksanakan rencana manajemen mutu sesuai dengan batas waktu yang
direncanakan,
3) Memantau pelaksanaan rencanaManajemen mutu diunit kerjanya.
3. Kebijakan

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

a. Kepala Puskesmas

menetapkan,

melaksanakan dan

Manajemen Mutu untuk mencapai

Manual Mutu

memelihara

Rencana

tujuan dan sasaran sesuai dengan kebijakan

Puskesmas.
b. Rencana Manajemen Mutu yang ada di setiap unit kerja meliputi :
1)

Perencanaan tanggung jawab untuk mencapai tujuan dan sasaran pada

setiap fungsi yang berhubungan dalam Puskesmas.

2) Langkah kegiatan dan batas waktu yang dicapai.

c. Kepala Puskesmas

mengadakan

tinjauan

rencana

manajemen

jika ada

perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian, pelayanan baru, atau

adanya aktivitas Pengembangan Pelayanan Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
Sasaran dan Rencana Manajemen Mutu Kinerja Puskesmas
K. Wewenang, tanggung jawab dan komunikasi
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab dan proses komunikasi dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Mengesahkan

Struktur

Organisasi,

mengangkat

Ketua Tim Mutu

dan

menyediakan sumber daya yang diperlukan.

2) Memastikan

bahwa

tanggung

jawab

dan

wewenang

dikomunikasikan

ke

pelaksana terkait di dalam Puskesmas

3) Memeriksa dan meninjau struktur organisasi, tanggung jawab dan wewenang
a. Ketua Tim Mutu.
1) Melaksanakan

tugas dan tanggung

jawab

berdasarkan

persyaratan

yang

ditetapkan.
2) Koordinator Administrasi,koordinator

upaya, koordinator pelayanan klinis

Melaksanakan tugas dan tanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan

3) Memastikan bahwa personil yang berada di bawahnya

melaksanakan tugas

sesuai dengan tanggung jawab yang telah ditetapkan.

3. Kebijakan
a. Kepala Puskesmas menetapkan peranan, tanggung jawab dan wewenang dari sumber
daya untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas yang efektif.
b. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan pengendalian
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
c. Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Ketua Tim Mutu Puskesmas, yang
memiliki dan tanggung jawab dan wewenang :

10

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

1) Memastikan proses yang diperlukan untuk system manajemen mutu

Puskesmas

ditetapkan, diterapkan dan dipelihara.

2)

Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan Sistem

Manajemen Mutu Perusahaan dan perbaikan yang diperlukannya.
Memastikan persyaratan pelanggan dipahami Puskesmas

3)

4) Sebagai penghubung dengan pihak luar dalam masalah yang berkaitan dengan
Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
d. Kepala Puskesmas menetapkan dan memastikan proses komunikasi sesuai dengan
yang ditetapkan dalam Puskesmas dan dijalankan

untuk mengefektifkan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas, sesuai matriks internal komunikasi yang ditetapkan.

4. Dokumen Terkait
a. Surat Pengangkatan Ketua Tim Mutu Puskesmas,
b. Uraian tugas dan wewenang,
b. Struktur Organisasi
L. Tinjauan Manajemen
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini mencakup pelaksanaan Tinjauan Manajemen dalam penerapan Sistim
Manajemen

Mutu sesuai standar akreditasi Puskesmas.

2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
1) Memimpin Rapat Tinjauan Manajemen
1) Memutuskan hal hal yang dibahas dalam Rapat Tinjauan Manajemen.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tinjauan Manajemen.
2) Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksaan Rapat Tinjauan Manajemen
c. .Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Menindaklanjuti hasil keputusan Rapat Tinjauan Manajemen.
2. Kebijakan
Kepala Puskesmas menetapkan dan melaksanakan

Tinjauan Manajemen sekurang-

kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat Tinjauan Manajemen dengan
cara :
a. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur

Tinjauan Manajemen untuk

memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas penerapan Sistim Manajemen Mutu

b. Memastikan masukan dari tinjauan manajemen sebagai Agenda Rapat meliputi :
1) Hasil internal atau eksternal audit.
2) Umpan balik pelanggan (Keluhan pelanggan dan hasil pengukuran kepuasan
pelanggan).

11

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

3) Kinerja proses dan kesesuaian hasil pelayanan,

4) Pembahasan Kebijakan dan Sasaran Mutu
5) Status Tindakan perbaikan dan pencegahan.
6) Tindak lanjut Tinjauan Manajemen sebelumnya.
7) Perubahan yang berdampak pada Sistim Manajemen Mutu dan Lingkungan
8) Peluang untuk peningkatan
c. Keluaran Tinjauan Manajemen meliputi :
1) Perbaikan dari efektivitas Sistim Manajemen Mutu
2) Perbaikan produk yang terkait dengan persyaratan pelanggan.
3) Sumber daya yang dibutuhkan.
4) Memastikan hasil hasil dari Rapat Tinjauan Manajemen didokumentasikan.
3. Dokumen Terkait
SPO Telaah mutu dan kinerja,
M. Penyediaan Sumber Daya
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan penyediaan sumber daya untuk pelaksanaan dari Sistem
Manejemen Mutu Puskesmas dan Sistem Pelayanan di Puskesmas.
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Memastikan

tersedianya

sumber

daya

yang

diperlukan untuk

memelihara

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.

b..Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memantau dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing -masing
unit.
3. Kebijakan Puskesmas:
Menentukan dan menyediakan sumber daya yang diperlukan untuk :
a. Melaksanakan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki keefektifannya.
b. Meningkatkan kepuasan Pelanggan dengan memenuhi persyaratan yang telah
ditetapkan
4. Dokument Terkait
a. Penerimaan dan pembelian sarana Puskesmas,
b.

SPO

pemeliharaan, penyediaan

Prasarana (Infrastruktur) dan

kerja.
c. Daftar Inventaris,

12

Lingkungan

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

N. Pengelolaan sumber daya manusia

1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menerangkan pemastian tentang sumber daya manusia yang kompeten dalam
menerapkan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas,
2. Tanggung Jawab :
a. Kepala Puskesmas
1) Bertanggung jawab untuk menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan
dan pengelolaannya
2)

Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang ada,

3)

Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada,

4)

Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas,

5)

Mengembangkan kompetensi karyawan,

b. Ketua Tim Mutu Puskesmas.

Bertanggung jawab memastikan sosialisasi kebijakan mutu sumber daya manusia
pada seluruh pegawai Puskesmas
c.Koordinator Administrasi, koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
Memberi masukan tentang Kompetensi Klinis dan tenaga non klinis lainnya,
3. Kebijakan :
a. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam pelayanan kesehatan yang
bermutu berdasarkan kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
b.

Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel dengan

persyaratan/

standar kompetensi melalui pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai

bidangnya atau penugasan baru.
c.

Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam pencapaian sasaran

mutu melalui pembinaan karyawan baik formal dan nonformal agar tercapainya
kepuasan pelanggan.

d.

Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang dilakukan.

e.

Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan pengalaman yang

sesuai.

4. Prosedur Terkait :
a.

SPO Orientasi Karyawan,

b.

SPO evaluasi pasca pelatihan,

O. Prasarana
1. Ruang Lingkup

13

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

Pedoman ini menjelaskan prasarana yang berpengaruh dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas
2. Wewenang dan Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan

menyediakan

sarana dan prasarana

yang

diperlukan

dan

mempengaruhi Kepuasan Pelayananan Puskesmas.

b. .Koordinator Administrasi,koordinator upaya, koordinator pelayanan klinis
1) Memastikan

pemeliharaan sarana dan prasarana untuk

mendukung

Pelayanan

Puskesmas
2) Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja, sesuai petunjuk kerja/
SPO yang telah ditetapkan.
3. Kebijakan

a. Puskesmas

menetapkan, menyediakan, memelihara prasarana yang diperlukan untuk

mencapai kesesuaian pelayanan.

b. Prasarana tersebut meliputi gedung, tempat kerja,
kesehatan,

peralatan -

peralatan

pembantu

peralatan utilitas, peralatan

pelayanan pasien dilingkungan

Puskesmas.
4. Dokumen Terkait
a. SPO pemeliharaan lingkungan kerja,
b. SPO pemeliharaan sarana dan prasarana.
P. Lingkungan Kerja
1. Ruang Lingkup
Pedoman

ini

menjelaskan

lingkungan

kerja

yang

berpengaruh

dalam Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

2.

Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang diperlukan dan mempengaruhi
Kepuasan Pelayananan Puskesmas.
b.Koordinator Administrasi,coordinator upaya, coordinator pelayanan klinis
1) Memastikan

pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan untuk

mendukung

Pelayanan Puskesmas
2) Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
3) Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan kerja di unit kerja.
3.

Kebijakan
a. Puskesmas menetapkan,

menyediakan lingkungan kerja

mencapai kesesuaian pelayanan .

14

yang

diperlukan untuk

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

b. Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan kerja yang

dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan dengan cara menjaga kebersihan
lingkungan tempat kerja dan menjaga kondisi ruang kerja.
4.

Dokumen Terkait
a. SPO Pemeliharaan Lingkungan Kerja
b. SPO Pemeliharaan Sarana dan Prasaran

Q. Pengendalian Sarana Pemantauan Dan Alat Ukur

1. Ruang lingkup
Pedoman ini menjelaskan pengendalian peralatan yang digunakan untuk pemantauan
dan

pengukuran di Puskesmas.

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Pengelola Barang dan koordinator terkait
Menetapkan dan memelihara SPO

pengendalian sarana pemantauan dan

pengukuran.
Koordinator ruangan

b.

1) Memelihara & menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk yang
ditetapkan
2) Memastikan peralatan ukur dan pantau yang digunakan dalam kondisi baik.
3. Kebijakan
a. Menetapkan

SPO

pengendalian sarana

pemantauan dan pengukuran untuk

memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap persyaratan pelanggan .

b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1)

Kalibrasi

terhadap

peralatan

ukur

pada

periode

tertentu

sebelum

digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan

tidak

sesuai dengan persyaratannya .

4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan yang rusak
5) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua pelayanan, yang telah
diverifikasi dengan menggunakan peralatan yang rusak.
4. Dokumen Terkait

SPO Kalibrasi
R. Pengukuran analisis dan perbaikan
1. Ruang Lingkup

15

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Pedoman

ini

menjelaskan

persyaratan

umum

untuk

perbaikan berkesinambungan dalam penerapan Sistem

Manual Mutu

pengukuran, analisis,
Manajemen

dan

Mutu

dan

Kinerja Puskesmas
2. Tanggung Jawab
a. Koordinator terkait
1) Menetapkan dan memelihara

proses

pengukuran, analisis dan perbaikan

berkesinambungan yang dibawah tanggung jawabnya.

2) Memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan personil

yang

dibawah tanggung jawabnya.

b. Ketua Tim Mutu,
1) Mengevaluasi dan meningkatkan kinerja sistem Manajemen Mutu melalui Audit
Mutu Internal
2) Merencanakan, menetapkan dan melaksanakan proses pengukuran kepuasan
pelanggan.
3) Memantau efektivitas penerapan Sistem Manajemen Mutu
3. Kebijakan
Puskesmas merencanakan dan menerapkan pemantauan, pengukuran, analisis, dan
proses perbaikan berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
a. Memperlihatkan kesesuaian layanan
b. Memastikan Kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
c. Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis data
S. Pengukuran dan Pemantauan
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini

menjelaskan

pengukuran dan

pemantauan

untuk

penerapan Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas

2. Tanggung Jawab
a. Ketua Tim Mutu Puskesmas
1) Menetapkan dan

memelihara

pengukuran dan

pemantauan

kepuasan

pelanggan
2) Menetapkan dan memelihara pengukuran dan pemantauan Internal Audit
b. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan koordnator
UpayaPuskesmas
Menetapkan

dan

memelihara

pengukuran

dan

pemantauan proses

dan

pelayanan dalam unit kerjanya untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu

Puskesmas

16

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

3. Kebijakan Puskesmas:
a. Mengukur kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan.
b. Menyelenggarakan audit internal minimal setiap 6 bulan sekali untuk menentukan
apakah Sistem Manajemen Mutu Puskesmas :
1) Sesuai dengan perencanaan dan
Puskesmas

persyaratan Sistem

Manajemen

Mutu

yang disusun berdasarkan persyaratan akreditasi Puskesmas.

2) Diterapkan dan dipelihara secara efektif dan

menyediakan informasi dari

hasil audit kepada manajemen.

3) Menetapkan Program audit dengan

memperhatikan status dan pentingnya

proses dan wilayah yang diaudit berdasarkan hasil audit sebelumnya .

4) Menetapkan SPO audit yang meliputi cakupan audit, frekuensi, metode,
tanggung jawab, persyaratan untuk penyelenggaraan audit dan pelaporan
hasil.
c. Menetapkan metode yang

sesuai untuk

pengukuran dan pemantauan

proses dan

hasil pelayanan,
d. Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa

persyaratan

layanan dipenuhi.
4. Dokumen Terkait
a. SPO Audit Internal.
b. SPO Pengukuran Kepuasan Pelanggan
T. Analisis Data.
1.

Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan analisis data untuk penerapan Sistem Manajemen
Mutu dan pelayanan Puskesmas,

2. Wewenang dan Tanggung Jawab

a. Kepala Puskesmas
Melakukan perbaikan dan peningkatan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Mengkoordinir untuk melakukan analisis data dan hasil audit mutu internal,
kinerja Puskesmas dan hasil pengukuran kepuasan pelanggan
2) Mengkoordinir melakukan pengumpulan, pengukuran dan analisis data serta
melaporkan kepada kepala Puskesmas
c. .Koordinator

Administrasi,coordinator

Menetapkan dan

memelihara

upaya,

coordinator

pelayanan

tindakan yang diperlukan untuk

klinis

menganalisis

data yang berhubungan dengan aktivitas untuk memelihara Sistem Manajemen

Mutu Puskesmas dan hasil kinerja Puskesmas,

17

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

3. Kebijakan:
a. Menetapkan, mengumpulkan dan

menganalisa

data

untuk

menunjukkan

kesesuaian dan keefektifan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta untuk

mengevaluasi

dimana

peningkatan berkesinambungan

terhadap

Sistem

Manajemen Mutu Puskesmas.

b. Melaksanakan analisis data berkaitan dengan :
1) Kepuasan Pelanggan
2) Kesesuaian pada persyaratan layanan
3) Sifat dan kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk

tindakan

pencegahan
4) Pemasok/ supplier bila ada,
4. Dokumen Terkait
SPO Analisis Data,
U. Perbaikan Berkesinambungan.
1. Ruang Lingkup
Pedoman ini menjelaskan sistem perbaikan berkesinambungan, tindakan koreksi dan
tindakan pencegahan untuk penerapan Sistim Manajemen Mutu Puskesmas dan knerja
Puskesmas,
2. Tanggung Jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan

dan

memelihara

sistem

berhubungan dengan aktivitasnya untuk

perbaikan

berkesinambungan

memelihara Sistem

Manajemen

yang
Mutu

Puskesmas.
b. Ketua Tim Mutu Puskesmas,
1) Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur Tindakan Perbaikan dan
pencegahan.
2) Memastikan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu
3) Melaporkan hasil tindakan dan pencegahan dalam tinjauan manajemen
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan

koordnator

UpayaPuskesmas
1) Melaporkan permasalahan dan atau pencegahan di unit kerja masing masing
sesuai SPO tindakan perbaikan dan pencegahan.
2) Melakukan peningkatan terus menerus Sistem Manajemen Mutu dan kinerja di
unit kerja masing-masing
3. Kebijakan Puskesmas

18

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

a. Melakukan
sistem

perbaikan

berkesinambungan untuk

Manual Mutu

meningkatkan keefektifan

melalui penerapan kebijakan, tujuan dan sasaran, hasil audit, analisis,

tindakan perbaikan dan pencegahan serta tinjauan manajemen.

b. Melakukan tindakan koreksi untuk meghilangkan penyebab ketidaksesuaian
untuk mencegah terulang kembali. Tindakan koreksi harus sesuai dengan
pengaruh ketidaksesuaian yang terjadi.
c. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan koreksi dengan:
1) Meninjau ketidaksesuaian ( termasuk keluhan pelanggan )
2) Menetapkan penyebab ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan
4) Menyelidiki

akar

penyebab

ketidaksesuaian

untuk

memastikan

ketidaksesuaian terulang kembali

5) Mencatat hasil tindakan yang dilakukan
6) Meninjau tindakan koreksi yang dilakukan
d. Menetapkan tindakan pencegahan untuk

menghilangkan penyebab ketidak-

sesuaian yang potensial.

e. Menetapkan SPO terdokumentasi untuk pengendalian tindakan pencegahan dengan
:
1) Menetapkan ketidaksesuaian potensial dan penyebabnya
2) Mengevaluasi

kebutuhan

akan

tindakan

untuk mencegah

terjadinya

ketidaksesuaian
3) Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang diperlukan
4) Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan
5) Meninjau tindakan pencegahan yang dilakukan
4. Dokumen Terkait

a. SPO Tindakan (korektif),

b. SPO Pencegahan (preventif)
c. SPO Keluhan Pelanggan

19

Akreditasi Puskesmas. 5/13.

Manual Mutu

PENUTUP
Pelayanan kesehatan bermutu berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien. , Dimensi
mutu tersebut menyangkut mutu bagi pemakai jasa pelayanan kesehatan,maupun penyelenggara
pelayanan kesehatan, .
Kepuasan pasien merupakan salah satu indiktor kualitas pelayanan. dan banyaknya kunjungan
pasien ke Puskesmas tidak lepas dari kebutuhan akan pelayanan kesehatan .
Kualitas pelayanan publik sangat ditentukan oleh sistem dan tenaga pelayanan. Namun
ketenagaan pelayanan seringkali menghadapi kendala dalam hal jumlah, sebaran, mutu dan
kualifikasi, sistem pengembangan karir, dan kesejahteraan tenaga pelaksana pelayanan.
Permasalahan yang muncul menimbulkan persepsi rendahnya kualitas pelayanan, yang berawal
dari kesenjangan antara aturan dan standar yang ada dengan pelaksanaan pelayanan yang tidak
bisa menyesuaikan.
Masyarakat menghendaki pelayanan kesehatan yang aman dan bermutu,
managemen resiko dan keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan
Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Pedoman ini menyampaikan hasil kajian tentang ketenagaan, sarana dan pengendalian
mutu pelayanan puskesmas. Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara
optimal perlu dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan
maupun sumber daya yang digunakan.

20