LAPORAN KASUS

OD KERATITIS BAKTERIAL
DAN ODS PSEUDOPHAKIA
DOKTER
PEMBIMBING :
dr. Rosalia
Septiana, Sp.M

Disusun Oleh :
Joice Gunawan
KEPANITERAANPutri
ILMU PENYAKIT MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
406138049UNIVERSITAS
1

TARUMANAGARA
RSUD KOTA KUDUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M
Umur
: 58 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat : Wilalong, Demak
Nomor CM
: 492.063
Tanggal pemeriksaan
: 27 November
2014
2

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 27 November

2014 pukul 9.00 WIB di Poli Mata.

Keluhan Utama
Mata kanan kabur dan kemeng

II. ANAMNESIS
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan penglihatan mata
kanan kabur dan kemeng sejak 1 minggu yang
timbul mendadak. Disertai mata merah, perih,
kemeng dan nerocos saat terkena sinar setelah
menjalani operasi katarak.
Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari
yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.
Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata
kiri terasa kabur seperti ada kabut yang
menghalangi, semakin lama semakin berat
sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata
merah (-), nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).
Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena
bahan kimia disangkal.
4

II. ANAMNESIS
Riwayat
Penyakit
Dahulu :

Riwayat
Penyakit
Keluarga :

Riwayat Sosial
Ekonomi :

Riwayat Operasi Riwayat

Pasien bekerja
Katarak OD + 2
menderita
sebagai ibu
tahun yang lalu.
penyakit yang
rumah tangga
Riwayat
sama dalam
Biaya
Hipertensi (+)
keluarga (-)
pengobatan

ditanggung BPJS
Riwayat
Riwayat
Diabetes
hipertensi (-)
kelas III.
Mellitus (-)
Riwayat
Kesan ekonomi
diabetes melitus
kurang.
(-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan

Status Gizi
6

:
:
:
:

140/80 mmHg
72x/menit
37OC
20x/menit

: Cukup

III. PEMERIKSAAN FISIK

B. STATUS OFTALMOLOGI
Gambar :
OD

OS

Keterangan :
OD : 1. Infiltrate ; 2. Pseudophakia, 3. Arkus senilis; 4.
Injeksi siliar
OS : 2. Pseudophakia; 3. Arkus senilis
7

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

1/60

Visus

5/60

Koreksi

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

Gerak bola mata normal,

Bulbus okuli

enoftalmus (-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-), nyeri tekan

Edema (-), hiperemis(-),

(-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-),

nyeri tekan (-),

ektropion (-),

Palpebra

entropion (-)

blefarospasme (-), lagoftalmus (-)

ektropion (-),
entropion (-)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)

hiperemis (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA (OS)

Putih

Sklera

Putih

Bulat, jernih,

Bulat, jernih

edema (+),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

keratik presipitat (-), infiltrat (+),

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

uji fluoresen (+), sikatriks (-)

infiltrat

(-), sikatriks (-)

Jernih, kedalaman cukup,

Camera Oculi

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-)

Anterior

hipopion (-), hifema (-),

(COA)
Kripta(+), atrofi (-) coklat,
edema(-),
synekia (-)
9

Kripta(+), atrofi (-)

Iris

coklat, edema(-),
synekia (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

OCULI DEXTRA (OD)

PEMERIKSAAN

Bulat,
Diameter 3mm

Bulat,
Pupil

refleks pupil L/TL: +/+

Jernih, tampak pantulan

OCULI SINISTRA (OS)

Diameter 3mm
refleks pupil L/TL: +/+

Lensa

seperti kaca (pseudophakia)

Jernih, tampak pantulan seperti

kaca (pseudophakia)

Jernih

Vitreus

Jernih

Papil N. II bulat, batas tegas,

Retina

Papil N.II bulat, batas tegas, pucat,

pucat, CDR 0,3; ablatio (-),

CDR 0,3 ; ablatio (-), eksudat (-),

eksudat (-), excavation

excavation glaumatosa (-)

glaumatosa (-)

10

(+) cemerlang

Fundus Refleks

(+) cemerlang

Lakrimasi (-)

Sistem Lakrimasi

Lakrimasi (-)

IV. RESUME
Subjektif :

Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng 1

minggu yang timbul mendadak.

Disertai mata merah, perih, kemeng dan nerocos
saat terkena sinar setelah menjalani operasi katarak.
Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari
yang lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.
Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata
kiri terasa kabur seperti ada kabut yang
menghalangi, semakin lama semakin berat sehingga
mengganggu aktivitas sehari-hari. Mata merah (-),
nyeri pada mata (-), gatal (-), silau (-).
Riwayat luka pada mata, kelilipan dan terkena bahan
kimia disangkal.
Riwayat Operasi Katarak OD + 2 tahun yang lalu.
Riwayat Hipertensi (+), Diabetes Mellitus (-)
11

 Objektif :

IV. RESUME
OCULI DEXTRA (OD)
1/60
Edema (-),

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA (OS)

5/60
Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)
Bulat, jernih,

hiperemis (-)
Bulat, jernih

edema (+),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

keratik presipitat (-),

infiltrat (+), uji fluoresen

(+), sikatriks (-)
Jernih, tampak pantulan
12

infiltrat (-), sikatriks (-)

Lensa

Jernih, tampak pantulan

seperti kaca

seperti kaca

(pseudophakia)

(pseudophakia)

V. DIAGNOSA
DIFFERENSIAL
OD Keratitis Bakterial
OD Keratitis Viral
OD Keratitis Fungal
ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak
Senilis Matur
ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak
Senilis Imatur
ODS Pseudophakia et causa Post EKEK Katarak
Senilis Hipermatur
13

VI. DIAGNOSA KERJA

1. OD

Keratitis Bakterial
2. ODS Pseudophakia et causa
Post EKEK Katarak Senilis
Matur

14

VII. DASAR DIAGNOSIS

1. OD

Keratitis Bakterial

Subjektif :
Penglihatan mata kanan kabur dan kemeng

1 minggu yang timbul mendadak.

Disertai mata merah, perih, kemeng dan
nerocos saat terkena sinar setelah
menjalani operasi katarak.
Riwayat luka pada mata, kelilipan dan
terkena bahan kimia disangkal.

15

VII. DASAR DIAGNOSIS

1. OD

Keratitis Bakterial

Objektif :
OCULI DEXTRA (OD)
1/60
Edema (-),

PEMERIKSAAN
Visus

OCULI SINISTRA (OS)

5/60
Edema (-),

injeksi silier (+),

injeksi cilier (-),

injeksi konjungtiva (-),

Konjungtiva

injeksi konjungtiva (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (+)
Bulat, jernih,

hiperemis (-)
Bulat, jernih

edema (+),

edema (-),

arkus senilis (+)

Kornea

arkus senilis (+)

keratik presipitat (-),

infiltrat (+), uji fluoresen
16

(+), sikatriks (-)

keratik presipitat (-),

infiltrat (-), sikatriks (-)

VII. DASAR DIAGNOSIS

2.

ODS Pseudophakia et causa Post

EKEK Katarak Senilis Matur
Subjektif

Pasien telah menjalani operasi katarak OS 15 hari yang

lalu sedangkan OD + 2 tahun yang lalu.
Sebelum operasi pasien mengaku penglihatan mata
kiri terasa kabur seperti ada kabut yang menghalangi,
semakin lama semakin berat sehingga mengganggu
aktivitas sehari-hari. Mata merah (-), nyeri pada mata
(-), gatal (-), silau (-).
Objektif
OCULIDEXTRA
(OD)
PEMERIKSAA OCULI SINISTRA (OS)

Jernih, tampak
17pantulan

seperti kaca

N
Lensa

Jernih, tampak
pantulan seperti kaca

VIII. TERAPI
Inmatrol 5 ml 3 gtt 1 ODS (per ml :

Dexamethasone 1 mg, polymyxin B

sulfate 6000 iu, neomycin 3.5 mg)
Levocin (Levofloxacin) 5 ml 3 gtt 1 ODS

18


IX. PROGNOSIS

OCULI DEXTRA

OCULI SINISTRA

Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo
ad

(OD)
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam
Dubia ad bonam

(OS)
Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam

kosmetikam
Quo

Dubia ad bonam

Ad bonam

functionam

19

ad

X. USUL DAN SARAN

USUL

SARAN

Pengerokan kornea

Menggunakan obat tetes

yang dipulas dengan

pewarnaan gram atau
giemsa
Kultur bakteri
Kontrol mata secara
teratur setelah operasi
atau jika ada keluhan
Konsul penyakit dalam

20

mata dengan teratur

Menjaga kebersihan
mata
Mengunakan
pelindung/memakai kaca
mata
Tidak menggosok mata
jika kelilipan atau gatal
Mengunakan obat
hipertensi secara teratur
dan diet rendah garam

21