CHEKLIS DATA PERSIAPAN KARS

Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

A. IDENTIFIKASI PASIEN
1. Di RS tersedia Kebijakandanprosedur yang mengarahkan pelaksanaan identifikasi pasien
yang konsisten pada semuasituasi dan lokasi
2. Pasiendi identifikasi menggunakan dua identitas pasien, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien
3. Pasien di identifikasi sebelum pemberian obat,darah, atau produk darah dan tindakan /
prosedur.
4. Pasien di identifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan
klinis
5. Pasien rawat inap memakai gelang untuk identifikasi pasien dengan mencantumkan
Namalengkap, No RM dan tanggal lahir Penyediaan kancing identifikasi dan printer
mencetak lebel identitas pasien. Sosialisasi identifikasi pasien ke staf medis, paramedis
dan penunjang medis
6. a. SPO Pemasangan gelang identifikasi
b. SPO identifikasi sebelum memberikan obat dari petugas farmasi ke perawat
c. SPO identifikasi sebelum memberikan obat dari petugas perawat ke pasien
d. SPO identifikasi sebelum memberikan darah/produk darah dari perawat ke pasien
e. SPO identifikasi sebelum mengambil darah/specimen lainnya oleh petugas lab ke
pasien
f. SPO identifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur oleh staf medis
ke pasien

B. MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF

1. Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedu rmengarahkan pelaksanaan verifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten. Di RS tersedia SPO
Komunikasiefektif ~ menggunakan format SBAR (SPO Komunikasi lisan/lisan via tlp)
2. Tersedia bukti bahwa perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah (Form TUBAK dan
stampel TUBAK)
3. Tersedia mekanisme atau prosedur bukti bahwa perintah lengkap lisan dan telepon atau
hasil pemeriksaan ditulis dan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah
(write down and read back ).

4. Tersedia daftar singkatan yang tidak boleh dipakai

5. Tersedia SPO komunikasi pada saat serah terima antar shift jaga antara perawat dengan
perawat, antara perawat dengan dokter dan antara dokter dengan dokter.
6. Tersedia bukti pelaksanaan prosedur komunikasi pada saat serah terima
7. Di RS tersedia SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang mempunyai nilai
kritis dan daftar hasil pemeriksaan penunjang yang kritis mis lab, radiologi
8. Tersedia bukti pelaksanaan SPO komunikasi penyampaian hasil pemeriksaan yang
mempunyai nilai kritis
9. Penyediaan di setiap nurse station :
a. brosur/leaflet pedoman/prosedur TUBAK
b. Penyediaan daftar obat LASA/NORUM
10. Sosialisasi pelaksanaan TUBAK kepada staf medis, paramedis dan penunjang medis

C. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI

1. Tersedia Kebijakan atau prosedur yang dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkanllokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsentrat.
2. Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat tidak disimpan di unit pelayananpasien
3. Tersedia bukti bahwa elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas, dandisimpanpada area yang dibatasiketat (restricted) mis ICU, IGD atau
OK
4. Di RS tersedia kebijakan/prosedur pemberian obat dengan benar ( benar orang, benar
dosis, benar cara, benar waktu ,benar obat, bekerja sesuai SPO)
5. Tersedia bukti pelaksanaan kebijakan/ prosedur pemberian obat dengan benar Read back
& Teach back
6. Daftar inventarisir yang perlusediakan :
a. Daftar obat-obatan hight alert
b. Daftar obat LASA/NORUM
c. Daftar elektrolit konsentrat tinggi
d. Stiker obat hight alert dan LASA/NORUM
7. Sosialisasi obat-obatan yang perlu diwaspadai

D. KEPASTIAN TEPAT- LOKASI,

OPERASI/TINDAKAN

TEPAT-PROSEDUR,

TEPAT-PASIEN

1. Di RS Tersedia Kebijakan dan prosedur yang dikembangkan guna mendukung

keseragaman proses untuk memastikan : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi

2. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dapat dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan, serta
diberikan tanda oleh dokter yang mau melakukan operasi (SPO Penandaan lokasi
operasi)
3. Rumah sakit menggunakan surgical patient safety checklist untuk memverifikasi saat
preoperasi : tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional. Tercatat di rekam medis pasien
operasi.
4. Di RS tersedia prosedur pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien saat operasi (instrumen, kasa )
5. Tersedia bukti pelaksanaan pengecekan untuk mencegah tertinggalnya benda asing pada
tubuh pasien saat operasi

E. PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (6 langkah)
yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety ).
2. Di RS tersedia Kebijakan/prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
a. SPO cuci tangan prosedural (OK, VK)
b. SPO cuci tangan non prosedural
3. Di RS tersedia fasilitas cuci tangan secara memadai :
a. Cairan handrub dan braket
b. Cairan handwash dan dispenser
c. Brosur
6 langkah cuci tangan dengan handrub dan handwash
d. Banner 6 langkah cuci tangan dan 5 momen cuci tangan
e. Leaflet edukasi cuci tangan untuk pengunjung dan pasien
4. Tersedia bukti pelaksanaan secara konsisten kepatuhan cuci tangan 5 ( lima ) moment
Sosialisasi cuci tangan

F. MENGURANGI RESIKO PASIEN CEDERA AKIBAT JATUH

1. Di RS tersedia Kebijakandan/prosedur yang dikembangkan untuk mengarahkan Pengurangan Risiko
Berkelanjutan ; pasien cedera akibat jatuh.
2. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risik opasien jatuh dan melakukan asesmen ulang bila di
indikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll. Formulir assessment awal dan akhir pasien
resiko jatuh.
3. Tersedia bukti bahwa langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh
bagi pasien yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh (diberikan penandaan pada pasien yang

4.
5.
6.

7.

dianggap berisiko jatuh) SPO Pemasangan gelang-kancing resiko jatuh Dokumentasi implementasi :
form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cidera akibat jatuh.
Tersedia bukti bahwa langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat
jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan
Daftar penilaian assessment skala resiko jatuh oleh ......
Tersedianya alat penunjang :
a. Tongkat
b. Kursi roda
c. Rel tempat tidur pasien
d. Rel di kamar mandi pasien
e. Stiker/sign penanda pasien resiko jatuh
Sosialisasi pengurangan resiko pasien jatuh