Ficha Mdica

Antecedentes Personales
del Beneficiario:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Previsin de salud:
Domicilio:
Telfono:
Correo electrnico:

Antecedentes Del Representante Legal (cotizante de

salud)
Nombre:
Rut:
Previsin:
Domicilio:
Numero de contacto
Correo electrnico:

Antecedentes mdicos:
- Grupo sanguneo:
- Alergias: Medicamentos Alimentos Otros
SI

NO

Describacuales:

.
NO
SI crnica:
- Padece de alguna enfermedad
Describa cual:

Ha padecido enfermedades o
SI
Intervenciones quirrgicas de relevancia

NO

Describa cual:

Est consumiendo algnTipo de medicamento

SI
(Indique cual y su horario)

NO

Observaciones que desee agregar:

Consentimiento informado:
Yo:
.
representante legal del menor:
..Rut:
..,declaro que la informacin entregada en esta
ficha mdica es fidedigna para ser utilizada, y autorizo realizar
intervenciones mdicas apropiadas con el fin de conservar el bienestar
del beneficiario scout.

Firma:.