Case Based Discussion

(CBD)
Adviser : dr.Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

Presented by :

BAGUS AYU PURNAMA

SARI
01.210.6101
CoAss Interna RSISA

Patient`s Identity

Nama
: Ny. J
Umur
: 79 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
No. Medical Record : 127.07.20
Alamat
: Dusun templek 01/03 Jambon Pulokulon
Grobogan
Ruang rawat : Baitul Izzah 1
Tgl masuk
: 1 Desember 2015
Tgl keluar
: 2 Desember 2015
Status Care
: JKN PBI

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung pada tanggal 1 Desember
2015 dengan keluhan demam sejak 1 minggu SMRS, lemas, pusing berputar,
mual, terasa kembung, badan terasa panas, dan nyeri di perut bagian atas,
pasien telah mengalami BAB cair 1 minggu sebelum masuk RS. Demam
yang dirasakan naik turun, naik pada sore hingga malam hari, lalu turun pada
pagi dan siang hari. Saat pasien dibawa ke IGD, tiba-tiba pasien merasakan
sesak nafas, sesak yang dirasakan seperti dadanya diikat. Pasien belum
pernah mengalami seperti ini sebelumnya dan tidak mengeluhkan adanya
nyeri dada yang menjalar hingga bahu kiri ataupun leher.
Selama sakit ini pasien sudah berobat ke puskesmas dan klinik dua kali
dan tidak ada perbaikan, dan keluhan dirasakan semakin memburuk
Pasien mengaku sudah merasakan nyeri dibagian perut atas sudah
sejak lama dan sering minum obat sebelum makan (promag) tapi seminggu
sebelum masuk RS tidak pernah minum obat karena obat habis.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM
: Riwayat Hipertensi : +
Riwayat Gastritis
:+
Riwayat Jantung
: Riwayat alergi obat : Riwayat thypus : + (>5 tahun SMRS)
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi : +
Riwayat DM
:
Riwayat Gastritis
: Riwayat Jantung
: Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI

ANAMNESIS
SISTEMIK
Keluhan Utama
: Demam
Onset
: Sejak 1 minggu SMRS
Kualitas dan Kuantitas
: Demam yang dirasakan naik turun,
naik pada sore hingga malam hari, lalu turun pada pagi dan siang
hari.
Faktor memperberat dan memperingan : tidak ada faktor
memperingan, keluhan dirasa semakin memburuk walaupun dengan
pengobatan.
Gejala lain
: Lemas, pusing berputar, terasa kembung,
nyeri di perut bagian atas, BAB cair, dan sesak nafas

ANAMNESIS
SISTEMIK

Umum
: Pasien terlihat sakit
Kulit
: Gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : Mesocephal, pusing (+)
Mata
: Mata merah (-), konjungtiva anemis(-), sclera ikterik (-), mata
kabur (-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), secret (-)
Mulut
: simetris, sianosis (-), bibir pucat(-), bibir kering (+), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (+), lidah
kotor (-),
gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher
: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Dada
: Sesak nafas (+), nyeri dada (-), batuk (-)
Sistem GI : Makan/minum (+), mual (+), muntah (-), nyeri epigastrik (+)
BAB
(+), BAK (+)
Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), merah (-), bengkak (-)

Physical Examination
B

OLLLVital Sign
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi
: 83 x/menit
Suhu
: 36,6 oc
RR
: 28 x/menit
Hipertensi, takipneu

Physical Examination
Kesadaran
: Compos mentis
Kulit
: Warna sawo matang
Jenis kelamin : Laki - laki
Usia
: 79 thn
BB
: 57 kg
TB
: 160 cm (1.6 m)
BMI
: 57/2,56 = 22,26 (normoweight)

Normoweight

THORAX - LUNG
INSPEKSI

ANTERIOR

POSTERIOR

Statis

RR : 28x/min, Hyperpigmentas

Hiperpigmentasi

(-), tumor (-),

(-), tumor (-), inflammation (-), inflammation (-), spider nevi (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, Hemithorax D=S, ICS Normal,
ICS Normal, Diameter AP < LL
Dinamik

Diameter AP < LL

Pergerakan Hemithorax kanan= Pergerakan

kiri

hemithorax

kanan=

kiri

PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal

normal, Sterm fremitus D=S

PERKUSI

D= sonor, S= sonor

D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI

ronchi (-/-) , wheezing (-)

ronchi (-/-) , wheezing (-)

NORMAL

CARDIAC
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung
Pinggang jantung
Kanan jantung
Kiri jantung

: ICS II lineasternalis sinistra

: ICS III lineaparasternalis sinistra
: ICS V linea parasternalis dextra
: ICS VI linea midclavicula sinistra

AUSKULTASI
katup aorta
katup trikuspidal
katup pulmonal
katup mitral
bising
HR : 83 x/menit

: SD I-II murni, reguler A1<A2

: SD I-II murni,reguler T1<T2
: SD I-II murni, reguler P1<P2
: SD I-II murni, gallop (-)
:-

KARDIOMEGALI

ABDOMEN

INSPEKSI

sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)
AUSKULTASI
peristaltic (+) Hiperperistaltik
PERKUSI
Timpani,

undulasi

dulness (-)

(-),

shifting Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm, liver

span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani

PALPASI
Superfisial :

Dalam:

Nyeri tekan abdomen (+), Massa (-), Nyeri tekan (+) epigastrium, tidak teraba
defence muscular (-)

pembesaran hepar, permukaan rata, tepi rata, lien

tidak teraba

Extremities
EKSTREMITAS

Superior

Inferior

Oedem

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Reflek fisiologis

+/+

+/+

Reflek Patologis

-/-

-/-

Sensibilitas

+/+

+/+

Laboratory`s Examination
st
Dec, 1 2015

HEMATOLOGI

KIMIA

HASIL

Hb

10,9 g/dl ()

Ht

31,9 % ()

Leukosit

9,5 ribu/uL

HASIL

Ureum

37 mg/dl

Creatinin darah

1,28 mg/dl

IMUNOLOGI

HASIL

Widal

Trombosit

309 ribu/uL

Gol darah/Rh

B/Positif

Anemia,
Hemokonsentrasi, widal (+)

Salmonella Thyphi O

Positif 1/160

Sal. Parathypi A O

Positif 1/160

Sal. Parathypi B O

Positif 1/160

Sal. Parathypi C O

Positif 1/320

Salmonella Thyphi H

Positif 1/320

Sal. Parathypi A H

Positif 1/160

Sal. Parathypi B H

Positif 1/160

Sal. Parathypi C H

Positif 1/160

HBsAg Kualitatif

Non Reaktif

Chest X-ray
(Radiography)
st
Dec, 1 2015

Cor :
Apeks ke laterokaudal
Elongasi arcus aorta
Pulmo :
Corakan vaskuler tak meningkat
Tak tampak gambaran infiltrate
Diafragma dan sinus kostofrenikus tak
tampak kelainan
Kesan :
KARDIOMEGALI (SUSPEK LVH)
ELONGASI ARCUS AORTA
PULMO TAK TAMPAK KELAINAN

Kardiomegali, elongasi
arcus aorta

Echocardiography
st
Dec, 1 2015

INTEPRETASI EKG

Irama
: Sinus
Regularitas
: Reguler
Frekuensi
: 1500/18 : 83x/menit
Axis
: Lead I: + , Lead aVF: + (NAD)
Zona transisi
: V4
Gelombang P
: 0,08 (2 kotak kecil)
Interval PR
: 0,16 (4 kotak kecil)
Kompleks QRS
: 0,12 (3 kotak kecil)
Segmen ST
: Tidak ada ST elevasi dan ST depresi
Gelombang T
: Ada T inverted pada lead prekordial kanan
(V1, V2)
Gel. R
: Gelombang R sekunder pada lead prekordial kanan
(V1, V2) atau M shaped

RBBB incomplete

DATA ABNORMALITAS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
1. Demam
1. Demam
2. Lemas
2. Lemas
3. Pusing berputar
3. Pusing berputar
4. Perut kembung
4. Perut kembung
5. Nyeri di perut
5. Nyeri di perut
bagian atas
bagian atas
6. BAB cair
6. BAB cair
7. Sesak nafas
7. Sesak nafas

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
FISIK
FISIK
8. Nyeri epigastrik
8. Nyeri epigastrik
9. Hiperperistaltik
9. Hiperperistaltik
10. Kardiomegali
10. Kardiomegali
11. Hipertensi
11. Hipertensi
FOTO THORAX
FOTO THORAX
12. Kardiomegali
12. Kardiomegali
(Suspek LVH)
(Suspek LVH)
13. Elongasi arcus aorta
13. Elongasi arcus aorta

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
PENUNJANG
Lab :
Lab :
14. Anemia
14. Anemia
15. Hemokonsentrasi
15. Hemokonsentrasi
16. Widal (+)
16. Widal (+)
EKG
EKG
17. RBBB incomplete
17. RBBB incomplete

PROBLEM LIST
DEMAM THYPOID

GASTRITIS
DISPNEU

HIPERTENSI

DEMAM THYPOID

.
.
.

Ass
: Thypoid, DHF, Leptospirosis, ISK
IP Dx
: Tes darah rutin, tes serologi (widal test, IgM Salmonella, IgM anti
dengue), MAT, Leptodrydot
Ip Tx
:
Farmakologi
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. Ibuprofen 2 x 200 mg
3. Ciprofloxacin 2 x 500 mg
4. Kaolin & pektin (neo diaform 3 x 1)
Non farmakologi
Tirah baring, gaya hidup sehat
IpMx : Keadaan umum, keluhan pasien, vital sign
IpEx :
1. Menjelaskan penyakit pasien
2. Istirahat cukup
3. Tidak makan makanan pedas dan asam, banyak minum air putih
4. Menjaga hygiene perorangan terutama menyangkut kebersihan tangan dan
lingkungan
5. Sanitasi yang baik, dan adanya air bersih
6. minum obat dengan teratur

GASTRITIS

Ass
IP Dx
Ip Tx

IpMx
IpEx

: H.pylory infection, Ulcus Gaster, Ulcus duodeni

: Endoskopi
:
Sukralfat syr 3 x 1
Omeprazole kaps
1 x 20 mg
Ranitidin tab 1 x 300 mg
: Keluhan pasien
:
Memberikan pengetahuan kepada keluarga pasien agar mengetahui penyakit
pasien,
Hindari makanan asam, pedas
Pembatasan konsumsi minuman yang mengandung kafein,
Tidak telat makan.

DISPNEU
Ass :
1. Kardiak : Gagal jantung, penyakit arteri koroner, kardiomiopati, disfungsi katup, LVH,
hipertrofi katup asimetrik, perikarditis, aritmia
2. Pulmonal : PPOK, Asma bronkial, penyakit paru restriktif, penyakit paru herediter,
pneumothorax
3. Gabungan kardiak dan pulmonal : PPOK dengan HT pulmonal, gagal jantung kiri,
emboli paru kronik, trauma
4. Non kardiak/non pulmonal : kondisi metabolik (asidosis), nyeri, penyakit
neuromuskular, penyakit otorhinolaringeal, fungsional (gelisah, panik, hiperventilasi)
IP Dx : Spirometry, EKG, Analisa gas darah, bronkoskopi
Ip Tx :
Farmakologi
1. O2 1-3 l/minutes nasal canule
2. Salbutamol 3 x 2 mg
Non farmakologi
Bed rest
IpMx : Monitor frekuensi, irama dan kedalaman peranfasan, mengamati tanda sesak
nafas dan sianosis
IpEx :
Memposisikan pasien dalam posisi semi fowler

HIPERTENSI

.
.

Ass :
1. Hipertensi Urgency
2. Hipertensi Emergency
IP Dx : funduskopi, CT-scan cranium, ABPI, angiography arteri coroner
Ip Tx :
Farmakologi
1. Furosemid 1 A iv
2. Ramipril (Cardace )1 x 2,5mg
Non farmakologi
Tirah baring, diet rendah lemak dan garam, gaya hidup sehat
IpMx :
1. Keadaan umum
2. Keluhan pasien
3. Vital sign
IpEx :
1. Memberitahu penyakit yang diderita
2. Menyarankan konsumsi obat teratur
3. Diet rendah garam (Natrium klorida) : 1,5-3,8 gram/hari
4. Diet DASH (konsumsi bahan makan tinggi buah dan sayuran (8-10 serving/hari),
rendah lemak dan kolesterol

Alhamdulilla
h
TERIMA
KASIH...