LAPORAN PENDAHULUAN

OBSTUKSI ILEUS
A. PENGERTIAN
Ileus obstruktif adalah blok saluran usus yang menghambat pasase cairan,
flatus, dan makanan, dapat secara mekanis atau fungsional (Iin Inayah, 2004 :
202). Ileus obstruktif terjadi ketika terdapat rintangan terhadap aliran normal dari
isi usus, bisa juga karena hambatan terhadap rangsangan saraf untuk terjadinya
peristaltik atau karena adanya blockage (Barbara C. Long, 2006 : 242).
Obstruksi

usus

dapat

didefinisikan

sebagai

gangguan

(apapun

penyebabnya) aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi

usus terdiri

dari akut

dan kronik,

partial

atau

total. (Price

&

Wilson,

2007). Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan
perkembangannya lambat. Sebagian dasar dari obstruksi justru mengenai usus
halus.Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan
diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup.
Pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa ileus obstruktif adalah
penyumbatan yang terjadi secara parsial atau komplit, mekanik atau fungsional,
yang terjadi bisa diusus halus ataupun diusus besar, dapat mengakibatkan
terhambatnya pasase cairan, flatus, dan makanan.
B. KLASIFIKASI OBSTRUKSI
Ada dua tipe obstruksi yaitu :
1. Mekanis (Ileus Obstruktif)
Suatu penyebab fisik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh
peristaltik. Ileus obstruktif ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau
kronis akibat karsinoma yang melingkari. Misalnya intusepsi, tumor polipoid dan
neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan
abses
2. Neurogenik/fungsional (Ileus Paralitik)
Obstruksi yang terjadi karena suplai saraf otonom mengalami paralisis dan
peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus.

Contohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes

mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson.
C. ETIOLOGI
Susan C Smeltzer & Brenda G. Bare (2002),Susan Martin Tucker (1998),
Christian Stone M.D (2004) dan Barbara C Long (1996) mengatakan bahwa
penyebab dari ileus obstruktif adalah
1) Adhesi ( perlekatan usus halus ) merupakan penyebab tersering ileus
obstruktif, sekitar 50-70% dari semua kasus. Adhesi bisa disebabkan oleh
riwayat

operasi

intraabdominal

sebelumnya

atau

proses

inflamasi

intraabdominal. Obstruksi yang disebabkan oleh adhesi berkembang sekitar

5% dari pasien yang mengalami operasi abdomen dalam hidupnya.
Perlengketan kongenital juga dapat menimbulkan ileus obstruktif di dalam
masa anak-anak.
2) Hernia inkarserata eksternal ( inguinal, femoral, umbilikal, insisional, atau
parastomal ) merupakan yang terbanyak kedua sebagai penyebab ileus
obstruktif, dan merupakan penyebab tersering pada pasien yang tidak
mempunyai riwayat operasi abdomen. Hernia interna (paraduodenal,
kecacatan

mesentericus,

dan

hernia

foramen

Winslow)

juga

bisa

menyebabkan hernia.
3) Neoplasma. Tumor primer usus halus dapat menyebabkan

obstruksi

intralumen, sedangkan tumor metastase atau tumor intra abdominal dapat

menyebabkan obstruksi melalui kompresi eksternal.
4) Intususepsi usus halus menimbulkan obstruksi dan iskhemia terhadap
bagian usus yang mengalami intususepsi. Tumor, polip, atau pembesaran
limphanodus mesentericus dapat sebagai petunjuk awal adanya intususepsi.
5) Penyakit Crohn dapat menyebabkan obstruksi sekunder sampai inflamasi
akut selama masa infeksi atau karena striktur yang kronik.
6) Volvulus sering disebabkan oleh adhesi atau kelainan kongenital, seperti
malrotasi usus. Volvulus lebih sering sebagai penyebab obstruksi usus
besar.
7) Batu

empedu

kantong

yang

masuk

ke ileus. Inflamasi yang

berat

dari

empedu menyebabkan fistul dari saluran empedu ke duodenum

2

atau usus halus yang menyebabkan batu empedu masuk ke traktus

gastrointestinal. Batu empedu yang besar dapat terjepit di usus halus,
umumnya pada bagian ileum terminal atau katup ileocaecal yang
menyebabkan obstruksi.
8) Striktur yang sekunder yang berhubungan dengan iskhemia, inflamasi,
terapi radiasi, atau trauma operasi.
9) Penekanan eksternal oleh tumor, abses, hematoma, intususepsi, atau
penumpukan cairan.
10) Benda asing, seperti bezoar.
11) Divertikulum Meckel yang bisa menyebabkan volvulus, intususepsi, atau
hernia Littre.
12) Fibrosis kistik dapat menyebabkan obstruksi parsial kronik pada ileum
distalis dan kolon kanan sebagai akibat adanya benda seperti mekonium
D. PATOFISIOLOGI
Semua peristiwa patofisiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah
sama, tanpa memandang apakah obstruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab
mekanik atau non mekanik. Perbedaan utama adalah pada obstruksi paralitik
peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanik
peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang.
Sekitar 6-8 liter cairan diekskresikan ke dalam saluran cerna setiap hari.
Sebagian besar cairan diasorbsi sebelum mendekati kolon. Perubahan
patofisiologi utama pada obstruksi usus adalah adanya lumen usus yang
tersumbat, ini menjadi tempat perkembangan bakteri sehingga terjadi akumulasi
gas dan cairan (70% dari gas yang tertelan). Akumulasi gas dan cairan dapat
terjadi di bagian proksimal atau distal usus.
Apabila akumulasi terjadi di daerah distal mengakibatkan terjadinya
peningkatan tekanan intra abdomen dan intra lumen. Hal ini dapat meningkatkan
terjadinya peningkatan permeabilitas kapiler dan ekstravasasi air dan elektrolit di
peritoneal. Dengan peningkatan permeabilitas dan ekstravasasi menimbulkan
retensi cairan di usus dan rongga peritoneum mengakibatakan terjadi penurunan
sirkulasi dan volume darah. Akumulasi gas dan cairan di bagian proksimal
mengakibatkan kolapsnya usus sehingga terjadi distensi abdomen. Terjadi
3

penekanan pada vena mesenterika yang mengakibatkan kegagalan oksigenasi

dinding usus sehingga aliran darah ke usus menurun, terjadilah iskemi dan
kemudian nekrotik usus. Pada usus yang mengalami nekrotik terjadi peningkatan
permeabilitas kapiler dan pelepasan bakteri dan toksin

sehingga terjadi

perforasi. Dengan adanya perforasi akan menyebabkan bakteri masuk ke dalam

sirkulasi sehingga terjadi sepsis dan peritonitis.
Masalah lain yang timbul dari distensi abdomen adalah penurunan fungsi
usus dan peningkatan sekresi sehingga terjadi peminbunan di intra lumen secara
progresif yang akan menyebabkan terjadinya retrograde peristaltic sehingga
terjadi kehilangan cairan dan elektrolit. Bila hal ini tidak ditangani dapat
menyebabkan syok hipovolemik. Kehilangan cairan dan elektrolit yang berlebih
berdampak pada penurunanan curah jantung sehingga darah yang dipompakan
tidak dapat memenuhi kebutuhan seluruh tubuh sehingga terjadi gangguan
perfusi jaringan pada otak, sel dan ginjal. Penurunan perfusi dalam sel
menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob yang akan meningkatkan asam
laktat dan menyebabkan asidosis metabolic. Bila terjadi pada otak akan
menyebabkan hipoksia jaringan otak, iskemik dan infark. Bila terjadi pada ginjal
akan merangsang pertukaran natrium dan hydrogen di tubulus prksimal dan
pelepasan aldosteron, merangsang sekresi hidrogen di nefron bagian distal
sehingga terjadi peningaktan reabsorbsi HCO3- dan penurunan kemampuan
ginjal untuk membuang HCO3. Hal ini akan menyebabkan terjadinya alkalosis
metabolic. (Price &Wilson, 2007)

Path Way Obstruksi Ileus

E. MANIFESTASI KLINIK
Susan Martin Tucker (1998), Christian Stone, M.D (2004) dan Barbara C Long
(1996) menemukan bahwa tanda dan gejala dari ileus obstruktif adalah :
1)

Obstruksi Usus Halus

a) Mual
b) Muntah, pada awal mengandung makanan tak dicerna,selanjutnya
muntah air dan mengandung empedu, hitam dan fekal.
c) Nyeri seperti kram pada perut, disertai kembung, nyerinya bisa berat dan
menetap.
d) Demam sering terjadi, terutama bila dinding usus mengalami perforasi.
Perforasi dengan cepat dapat menyebabkan perdangan dan infeksi yang
berat serta menyebabkan syok.
e) Obstipasi dapat terjadi terutama pada obstrusi komplit.
f) Abdominal distention
g) Tidak adanya flatus.
h) Konstipasi (sulit BAB).
i) BAB darah dan lendir tapi tidak ada feces dan flatus

2) Obstruksi Usus Besar

a) Distensi berat
b) Nyeri biasanya terasa didaerah epigastrium, nyeri yang hebat dan terus
menerus menunjukkan adanya iskemi atau peritonitis.
c) Konstipasi dan obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplet
d) Muntah fekal laten
e) Dehidrasi laten
f)

Penyumbatan total menyebabkan sembelit yang parah, sementara

penyumbatan sebagian menyebabkan diare.

3) Manifestasi Klinik Laparatomi:

a) Nyeri tekan
b) Perubahan tekanan darah, nadi dan pernafasan
c) Kelemahan
6

d) Gangguan integumuen dan jaringan subkutan

e) Konstipasi
f)

Mual dan muntah, anoreksia

F. PENATALAKSANAAN
Dasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi keseimbangan cairan dan
elektrolit, menghilangkan peregangan dan muntah dengan intubasi dan
kompresi, memperbaiki peritonitis dan syok bila ada, serta menghilangkan
obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal.
1) Obstruksi Usus Halus
Dekompresi pada usus melalui selang usus halus atau nasogastrik
bermamfaat dalam mayoritas kasus obstruksi usus halus.Apabila usus tersumbat
secara

lengkap,

maka

strangulasi

yang

terjadi

memerlukan

tindakan

pembedahan, sebelum pembedahan, terapi intra vena diperlukan untuk

mengganti kehilangan cairan dan elektrolit (natrium, klorida dan kalium).
Tindakan pembedahan terhadap obstruksi usus halus tergantung penyebab
obstruksi. Penyebab paling umum dari obstruksi seperti hernia dan perlengketan.
Tindakan pembedahannya adalah herniotomi.
2) Obstruksi Usus Besar
Apabila obstruksi relatif tinggi dalam kolon, kolonoskopi dapat dilakukan
untuk membuka lilitan dan dekompresi usus. Sekostomi, pembukaan secara
bedah yang dibuat pasa sekum, dapat dilakukan pada pasien yang berisiko
buruk terhadap pembedahan dan sangat memerlukan pengangkatan obstruksi.
Tindakan lain yang biasa dilakukan adalah reseksi bedah utntuk mengangkat lesi
penyebab obstruksi. Kolostomi sementara dan permanen mungkin diperlukan.
Menurut Christian Stone, M.D (2004)
a) Puasa
b) Selang nasogastrik harus dipasang, untuk dekompresi usus, mengurangi
muntah, dan mencegah aspirasi.
c) Cairan parenteral dengan elektrolit, untuk perbaikan keadaan umum.

d) Bedah(laparatomy), dilakukan apabila sudah tercapai rehidrasi dan organorgan vital berfungsi secara memuaskan.
e) Analgetik
f)

Therapy oksigen.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Adapun pemeriksaan diagnostik yang bisa dilakukan antara lain:
1) Rontgen toraks: diafragma meninggi akibat distensi abdomen
2) Rontgen abdomen dalam posisi telentang: mencari penyebab (batu empedu,
volvulus, hernia)
3) Pemeriksaan sinar x: Untuk menunjukan kuantitas abnormal dari gas atau
cairan dalam usus.
4) Pemeriksaan laboratorium (misalnya pemeriksaan elektrolit dan jumlah darah
lengkap) akan menunjukan gambaran dehidrasi dan kehilangan volume
plasma dan kemungkinan infeksi.
5) Pemeriksaan radiogram abdomen sangat penting untuk menegakkan
diagnosa obstruksi usus. (Doenges, Marilyn E, 2000)
6) Barium enema menunjukkan kolon yang terdistensi, berisi

udara atau lipatan sigmoid yang tertutup.

7) Penurunan kadar serum natrium, kalium dan klorida akibat
muntah, peningkatan hitung SDP dengan nekrosis, strangulasi
atau peritonitis dan peningkatan kadar serum amilase karena
iritasi pankreas oleh lipatan usus.
8) Arteri gas darah dapat mengindikasikan asidosis atau alkalosis
metabolic.
( Brunner
and
Suddarth,
2002 ) dan ( Sabara,
dari http://www.Files-of-DrsMed.tk

2007

dikutip

H. KOMPLIKASI
a) Ketidakseimbangan elektrolit, akibat dari lumen usus yang tersumbat, secara
progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70 % gas yang ditelan) akibat
8

peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan aliran air dan natrium dari
lumen usus kedarah. Oleh karena itu sekitar delapan liter cairan diekskresi
kedalam saluran cerna setiap hari, tidak ada absorpsi mengakibatkan
penimbunan intra lumen dengan cepat. muntah dan penyedotan usus
b) Asidosis metabolic
c) Perforasi, akibat dari terlalu tingginya tekanan intra lumen.
d) Syok, akibat dari kehilangan cairan yang berlebih kedalam lumen usus dan
kehilangan cairan menuju ruang peritoneum setelah terjadi perforasi.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN OBSTRUKSI ILEUS
A. Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan
upaya untuk pengumpulan data secara lengkap dan sistematis mulai dari
pengumpulan data, identitas dan evaluasi status kesehatan klien. (Nursalam,
2001).
1) Identitas

:Nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan

(Umumnya terjadi pada semua umur, terutama dewasa laki laki maupun
perempuan)
2) Keluhan Utama : nyeri pada perut
3) Riwayat Penyakit Sekarang : nyeri pada perut, muntah, konstipasi (tidak
dapat BAB dan flatus dalam beberapa hari)
4) Riwayat Penyakit Dahulu : Biasanya klien sebelumnya menderita penyakit
hernia, divertikulum.
5) Riwayat Penyakit Keluarga : Ada keluarga dengan riwayat atresia illeum dan
yeyenum.
6) Activity Daily Life
a) Nutrisi
b) Eliminasi

:Nutrisi terganggu karena adanya mual dan muntah.

:Klien mengalami konstipasi dan tidak bisa flatus karena

peristaltik usus menurun/ berhenti.

c) Istirahat

:Tidak bisa tidur karena nyeri hebat, kembung dan muntah.

d) Aktivitas

:Badan lemah dan klien dianjurkan untuk istirahat dengan

tirah baring sehingga terjadi keterbatasan aktivitas.

e) Personal Hygiene : klien tidak mampu merawat dirinya.
7. Pemeriksaan
a) Keadaan umum: Lemah, kesadaran menurun sampai syok hipovolemia suhu
meningkat(39o C), pernapasan

meningkat(24x/mnt), nadi

meningkat

(110x/mnt)tekanan darah(130/90 mmHg)

b) Pemeriksaan fisik ROS (Review Of System)
1) Sistem kardiovaskular: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
oedema, tekanan darah 130/90 mmHg, BJ I dan BJ II terdengar normal

10

2) Sistem respirasi: pernapasan meningkat 24x/mnt, bentuk dada normal,

dada simetris, sonor (kanan kiri), tidak ada wheezing dan tidak ada ronchi
3) Sistem hematologi: terjadi peningkatan leukosit yang merupakan tanda
adanya infeksi.
4) Sistem perkemihan: produksi urin menurun BAK < 500 cc
5) Sistem muskuloskeletal: badan lemah, tidak bisa melakukan aktivitas
secara mandiri
6) Sistem integumen: tidak ada oedema, turgor kulit menurun, tidak ada
sianosis, pucat
7) Sistem gastrointestinal: tampak mengembang atau buncit, teraba keras,
adanya nyeri tekan, hipertimpani, bising usus > 12x/mnt, distensi
abdomen.
B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1) Nyeri
2) Kurang volume cairan dan elektrolit
3) Konstipasi
4) Nutrisi kurang dari kebutuhan
5) Gangguan pola tidur
6) Hipertermi
7) Cemas
8) Kurang pengetahuan

11

12

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk memasukkan
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
DS:
- Nyeri abdomen
- Muntah
- Kejang perut
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan
DO:
- Diare
- Rontok rambut yang berlebih
- Kurang nafsu makan
- Bising usus berlebih
- Konjungtiva pucat
- Denyut nadi lemah

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
a. Nutritional status: Adequacy of nutrient
b. Nutritional Status : food and Fluid Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama.nutrisi kurang teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit

Intervensi

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga
intake cairan yang adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

13

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
Asupan berlebihan dibanding
output
Distensi vena jugularis
Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas
abnormal (Rales atau
crakles), , pleural effusion
Oliguria, azotemia
Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

NOC :
Electrolit and acid base balance
Fluid balance
Hydration
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .
Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:
Terbebas dari edema, efusi, anaskara
Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
Terbebas dari distensi vena jugularis,
Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
bingung

NIC :

14

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher,
asites)
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan
Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
- Prosedur Infasif
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan
lingkungan
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Penyakit kronik
- Imunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,
trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama pasien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah
timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria
dalam batas normal

15

Intervensi
NIC :
Pertahankan teknik aseptif

Batasi pengunjung bila perlu

Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingkatkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik:.................................
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Diagnosa Keperawatan/
Masalah Kolaborasi
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :

Tirah Baring atau imobilisasi

Kelemahan menyeluruh

Ketidakseimbangan antara suplei

oksigen dengan kebutuhan
Gaya hidup yang dipertahankan.
DS:

Melaporkan secara verbal adanya

kelelahan atau kelemahan.
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.

DO :

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Self Care : ADLs
Toleransi aktivitas
Konservasi eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan
Kriteria Hasil :
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
dan RR
Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri
Keseimbangan aktivitas dan istirahat

Respon abnormal dari tekanan darah

atau nadi terhadap aktifitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia

16

Intervensi
NIC :
Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas,
diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi
yang tepat.
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan
jaringan
DS:
- Laporan secara verbal
DO:
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit
atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Rencana keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC :
Pain Level,
pain control,
comfort level
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan selama
. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
hasil:
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
Tidak mengalami gangguan tidur

17

Intervensi
NIC :
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
Tingkatkan istirahat
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

18

DAFTAR PUSTAKA

Inayah, iin. 2004 .Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. 202. EGC.
Jakarta.
Brunner and Suddart. 2002 . Buku Ajar Keperawatan . Edisi 3. EGC. Jakarta.
Doengoes , Mailyn . E . 2000. Rencana Asuhan Keperawata. Edisi 3 . EGC .
Jakarta.
Harjono . M . 2001. Ilmu Bedah . Jakarta : Erlangga.
Corwin , Mutaqin .2003 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medical Bedah .
Jakarta : Salemba

Medica

Subiston,D.C.2001 .Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC.

Wilkinson. Judith. M. 2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi
NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC.

19