DAFTAR ISI

Hal
KATA PENGANTAR.............................................................................................
DAFTAR ISI...........................................................................................................

i
ii

BAB

PENDAHULUAN..........................................................................
A. Latar Belakang Rekam Medis...................................................
B. Ruang Lingkup..........................................................................
1. Falsafah Rekam Medis........................................................
2. Pengertian Rekam Medis....................................................
3. Tujuan Rekam Medis..........................................................
4. Visi, Misi, Motto Rekam Medis..........................................
5. Kegunaan Rekam Medis.....................................................
C. Batasan Operasional..................................................................
D. Landasan Hukum......................................................................
1. Aspek Persyaratan Hukum..................................................
2. Pemilikan Rekam Medis.....................................................
3. Kerahasiaan Rekam Medis.................................................
4. Persetujuan Tindakan Medis...............................................
5. Pemberian Informasi Kepada Orang / Badan Yang
Mendapat Kuasa..................................................................
6. Rekam Medis Di Pengadilan..............................................
E. Kebijakan Dan Prosedur Rekam Medis....................................
1. Kebijakan Depkes Tentang Pedoman Organisasi RS
Terkait Dengan Komite (Permenkes RI No. 1045/MENKES
/PER/2006...........................................................................
2. Kebijakan Identifikasi Pasien Rekam Medis......................
3. Kebijakan Identifikasi Bayi Rekam Medis.........................
4. Kebijakan Pemilikan dan Nomor Dokumen Rekam Medis
5. Kebijakan Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam
Medis...................................................................................
6. Kebijakan Keamanan Dokumen Rekam Medis..................
7. Kebijakan Pemberian Informasi Isi Rekam Medis.............
8. Kebijakan Penyimpanan dan Pemusnahan Dokumen ........
9. Kebijakan Peminjaman Dokumen Rekam Medis...............
10. Kebijakan Persetujuan atau Penolakan (Informed Consent)
11. Kebijakan Penggunaan Simbol Dan Tanda Khusus............
12. Kebijakan International Classification of Diseases (ICD)..

1
1
5
5
6
6
7
7
9
9
11
12
14
15

STANDAR KETENAGAAN.........................................................
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia...........................................
B. Distribusi Ketenagaan...............................................................
C Bagan Organisasi......................................................................
D. Uraian Tugas.............................................................................
a. Kepala Bagian Rekam Medis..............................................
b. Pelaksana Urusan Assembling Rekam Medis.....................
c. Pelaksana Urusan Koding Rekam Medis............................
d. Pelaksana Urusan Indeksing Rekam Medis........................
e. Pelaksana Urusan Filling Rekam Medis.............................
f. Pelaksana Urusan Laporan Rekam Medis..........................
g. Pelaksana Urusan TPPRJ Rekam Medis.............................
h. Pelaksana Urusan TPPRI Rekam Medis.............................
E. Uraian Jabatan...........................................................................
a. Uraian Jabatan Ka. Instalasi Rekam Medis........................
b. Uraian Jabatan Petugas Penerima Pasien............................
c. Uraian Jabatan Mengentry Data Rekam Medis..................
d. Uraian Jabatan Pengarsipan Rekam Medis.........................

31
31
32
34
35
35
35
35
36
36
36
36
37
37
37
41
45
48

BAB

II

18
21
23
23
23
24
25
25
26
27
27
28
29
30
30

BAB

BAB

III

IV

e. Uraian Jabatan Pengolah Klasifikasi Medis( Koding ICD)

f. Uraian Jabatan Statistik Kegiatan Medis (Pelaporan)........
g. Uraian Jabatan Analisis Rekam Medis...............................

51
54
56

ORGANISASI REKAM MEDIS...................................................

1. Keberadaan Instalasi Rekam Medis..........................................
2. Panitia Rekam Medis / Sub Komite Medis...............................
1. Tanggung Jawab..................................................................
2. Keanggotaan.......................................................................
3. Tata Kerja............................................................................
4. Hubungan Kerja..................................................................
3. Denah dan Standar Fasilitas......................................................
A. Denah Ruang Instalasi Rekam Medis Rawat Inap..............
B. Denah Ruang Filling (Penyimpanan) Instalasi Rekam
Medis Rawat Inap...............................................................
C. Denah Ruang TPPRJ & Filling (Penyimpanan) Instalasi
Rekam Medis Rawat Jalan..................................................
D. Standar Fasilitas Instalasi Rekam Medis ...........................

59
59
59
59
59
60
61
64
64

TATA LAKSANA PELAYANAN...................................................

A. Pelayanan Pendaftaran Pasien di Instalasi Rawat Jalan............
a. Pasien Baru.........................................................................
b. Pasien Lama........................................................................
A. Fungsi..................................................................................
B. Tugas Pokok Instalasi Rawat Jalan (IRJ) Dalam
Pelayanan Rekam Medis.....................................................
C. Deskripsi Kegiatan Pokok...................................................
D. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
E. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................
B. Pelayanan Pendaftaran Pasien di Instalasi Rawat Inap
(Admission)...............................................................................
A. Fungsi..................................................................................
B. Tugas Pokok URI Dalam Pelayanan Rekam Medis...........
C. Deskripsi Kegiatan Pokok RM Di Unit Rawat Inap(URI).
D. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
E. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................
C. Pelayanan Pendaftaran Pasien di Instalasi Gawat Darurat.......
A. Fungsi..................................................................................
B. Tugas Pokok IGD Dalam Pelayanan Rekam Medis...........
C. Deskripsi Kegiatan Pokok RM Di Instalasi Rawat Darurat
D. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
E. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................
D. Pelayanan Rekam Medis Di Instalasi Pemeriksaan Penunjang
A. Fungsi..................................................................................
B. Deskripsi Kegiatan Pokok...................................................
C. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
D. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................
E. Pelayanan Rekam Medis Bagian Assembling...........................
A. Fungsi Assembling..............................................................
B. Tugas Pokok Assembling....................................................
C. Deskripsi Kegiatan Pokok Assembling...............................
D. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................
E. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
F. Pelayanan Rekam Medis Bagian Pengkodean dan Pengindeks
A. Fungsi Koding & Indeksing................................................
B. Tugas Pokok Koding & Indeksing......................................
C. Deskripsi Kegiatan Pokok Koding & Indeksing.................
D. Informasi Yang Dperlukan Manajemen..............................
E. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................

67
67
67
68
68

64
65
65

69
69
70
70
71
71
71
71
72
73
73
73
73
74
75
76
76
76
76
77
77
77
77
77
78
78
79
79
79
79
80
80
80

BAB

G. Pelayanan Rekam Medis Bagian Penyimpanan (Filling).........

A. Fungsi Filling......................................................................
B. Tugas Pokok Filling............................................................
C. Deskripsi Kegiatan Pokok Filling.......................................
D. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
E. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................

81
81
81
82
82
82

H. Pelayanan Rekam Medis Bagian Analising Dan Reporting.....

A. Fungsi Analising Dan Reporting.........................................
B. Tugas Pokok Analising Dan Reporting...............................
C. Deskripsi Kegiatan Pokok Analising Dan Reporting..........
D. Dokumen Dan Catatan Yang Digunakan............................
E. Informasi Yang Diperlukan Manajemen.............................

82
82
83
83
84
84

PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS...............................

A. Sistem Identifikasi Rekam Medis.............................................
1. Sistem Penamaan................................................................
B. Sistem Penomoran Rekam Medis.............................................
1. Pemberian Nomor Cara Unit..............................................
C. Sistem Penyimpanan Rekam Medis..........................................
1. Sistem Sentralisasi..............................................................
2. Sistem Angka Akhir............................................................
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan....................................
4. Petunjuk Penyimpanan........................................................
5. Sampul Pelindung Rekam Medis........................................
D. Sistem Pemusnahan Rekam Medis...........................................
1. Perencanaan Terhadap Rekam Medis Yang Tidak Aktif.....
A. Penyusutan....................................................................
B. Jadwal Retensi Arsip (JRA)..........................................
C. Tata Cara Penilaian Berkas Rekam Medis Dalam
Proses Pemusnahan.......................................................
D. Prosedur Penilaian Berkas Rekam Medis.....................
2. Pemusnahan Arsip...............................................................
E. Simbol Dan Tanda Khusus........................................................
F. Penyelesaian Dan Pengembalian Rekam Medis.......................
G. Perekam Kegiatan Pelayanan Medis.........................................
1. Penanggung Jawab Pengisian Rekam Medis......................
2. Pencatatan (Recording).......................................................
3. Berkas Rekam Medis..........................................................
a. Ringkasan Masuk dan Keluar.......................................
b. Anamnese dan Pemeriksaan Fisik................................
c. Lembar Grafik...............................................................
d. Perjalanan Penyakit, Instruksi Dokter, Dan Pengobatan
e. Catatan Perkembangan..................................................
f. Catatan Perawat / Bidan................................................
g. Hasil Pemeriksaan Laboratorium / Rontgen.................
4. Ketentuan Pengisian Berkas Rekam Medis........................
5. Pengolahan Data Medis......................................................
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis.........................
2. Koding (coding)............................................................
3. Indeksing.......................................................................
a. Indeks Pasien..........................................................
b. Indeks Penyakit (Diagmosis) dan Operasi..............
c. Indeks Dokter..........................................................
d. Indeks Kematian.....................................................

85
85
85
85
87
88
88
88
89
89
90
90
90
91
91

92
92
93
94
95
95
95
95
98
99
100
101
101
102
102
103
104
105
105
107
108
108
109
110
110

6. Tata Cara Pengambilan Kembali Rekam Medis.................

1. Pengeluaran Rekam Medis...........................................
2. Petunjuk Keluar (Outguide)..........................................
3. Ketentuan Dan Prosedur Penyimpanan Lainnya..........
4. Distribusi Rekam Medis...............................................

111
111
111
112
113

BAB

VI

LOGISTIK......................................................................................

114

BAB

VII KESELAMATAN KERJA..............................................................

115

BAB

VIII PENGENDALIAN MUTU.............................................................

117

BAB

IX

119

PENUTUP.......................................................................................