PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM

KARTU KELUARGA MODEL. A.1

NAMA KEPALA KELUARGA : SYAHRUL EFFENDI Pas Photo Pas Photo

GAMPONG/DESA/KELURAHAN : GEULANGGANG GAMPONG KODE NO. 3x4 3x4
KECAMATAN : KOTA JUANG
ALAMAT : DUSUN CUREH BARAT No.

Kelahiran Status Perkawinan Kewarganegaraan

Jenis
No. Nama Lengkap ( Nama Kaum / Kelamin Hubungan Dengan Duda Orang Asing
Agama Wnri
Urut Tua Dan Nama Kecil Kepala Keluarga Tanggal / Provinsi / Belum Tuliskan
Tempat Kawin Tuliskan No.
Tahun Negara Kawin No./Tgl. Dok
L P Janda & Tgl. Sbk
Imigrasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 SYAHRUL EFFENDI L Kepala Keluarga 13-08-1972 Sigli NAD Kawin - - Islam - -

2 ZURAIDA P Isteri 01-12-1982 Glg. Gampong NAD Kawin - - Islam - -

 Membaca / Menulis Tgl. Mulai Kepindahan
Nomor Pendidikan Pekerjaan / Keterangan
Dapat Tak Tinggal di (Tempat Tingal Nama Bapak / Ibu Nomor KTP
Urut Umum Terakhir Jabatan Lain-lain
Latin Arab Lain2 Dapat Desa ini Terakhir)
10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 SMA √ √ √ - Kepala Keluarga Sejak Menikah Lhokseumawe Zakaria /Hj. Khatijah

2 SMP √ √ √ - IRT Sejak Lahir - Nurdin / Khatijah

MENGETAHUI:
KEPALA DESA GEULANGGANG GAMPONG GEULANGGANG GAMPONG, 26 Juni 2009
KEPALA KELUARGA

BADRI YUSUF, SP SYAHRUL EFFENDI