BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma maligna adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan
jaringan limfatik di organ lainnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar,
yaitu penyakit Hodgkin dan limfoma non Hodgkin (LNH). Sel ganas pada
penyakit Hodgkin berasal dari sel retikulum. Limfosit yang merupakan bagian
integral proliferasi sel pada penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi
kekebalan seluler terhadap sel ganas tersebut. Limfoma non Hodgkin pada
dasarnya merupakan keganasan sel limfosit.1,2
Belakangan ini insiden limfoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90%
limfoma Hodgkin timbul dari kelenjar limfe, hanya 10% timbul dari jaringan
limfatik di luar kelenjar limfe. Sedangkan limfoma non Hodgkin 60% timbul dari
kelenjar limfe, 40% dari jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi
segera dan tepat, angka kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih.
Prognosis limfoma non Hodgkin lebih buruk, tapi sebagian dapat disembuhkan.
Dengan semakin mendalam riset atas limfoma maligna, kini dalam hal klasifikasi
jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian atas lesi
residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, hal ini sangat
membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.3,4
Limfoma maligna baik limfoma Hodgkin maupun non-Hodgkin dapat
menimbulkan berbagai macam manifestasi klinik, salah satunya bermanifestasi
pada rongga mulut (manifestasi oral).
Manifestasi rongga mulut lebih sering terkait dengan kasus Limfoma nonHodgkin dengan

prevalensi 2-3%

dan ditemukan beberapa predileksi pada

mukosa palatum. Namun, secara umum limfoma jarang mengenai gusi.

Dalam makalah ini akan dibahas mengenai limfoma Hodgkin dan nonHodgkin dan kaitannya dengan manifestasi yang ditemukan pad rongga mulut.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A.

LIMFOMA

DEFINISI
Limfoma maligna adalah neoplasma ganas primer pada kelenjar getah
bening/sistem limfatis dan imunitas tubuh. Tumor ini bersifat heterogen, biasanya
ditandai dengan kelainan umum yaitu pembesaran kelenjar limfe diikuti
splenomegali, hepatomegali dan kelainan sumsum tulang. Dalam garis besar,
limfoma dibagi dalam 4 bagian yaitu: Limfoma Hodgkin (LH), Limfoma non
Hodgkin (LNH), Histiositosis x, Mycosis fungoides. Dalam praktek klinis, yang
dimaksud dengan limfoma biasanya adalah LH dan LNH, sedang Histiositosis x
dan mycosis fungoides sangat jarang ditemukan.
ETIOLOGI
Limfoma merupakan golongan gangguan limfoproliferatif. Penyebabnya
tidak diketahui, tetapi sering dikaitkan dengan virus, khususnya virus Epstein Barr
yang ditemukan pada limfoma Burkitt. Terdapat kaitan jelas antara limfoma
Hodgkin dan infeksi virus Epstein Barr. Pada kelompok terinfeksi HIV, insiden
limfoma Hodgkin agak meningkat dibanding masyarakat umum,

selain itu

manifestasi klinis limfoma Hodgkin yang terkait HIV sangat kompleks, sering kali
terjadi pada stadium lanjut penyakit, mengenai regio yang jarang ditemukan,
seperti sumsum tulang, kulit, meningen, dan lainnya.
Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan
timbulnya limfoma non Hodgkin, bahkan kedua mekanisme tersebut saling
berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan dengan leukemia sel T dewasa, virus
imunodefisiensi humanus (HIV) yang menyebabkan AIDS, defek imunitas yang
diakibatkan berkaitan dengan timbulnya keganasan limfoma sel B yang tinggi,

virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B indolen.

Gen dari virus DNA, virus Epstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di
dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika. Infeksi kronis Helicobacter pylori
berkaitan jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. Pylori
dapat menghasilkan remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas
dan menurunnya regulasi imunitas berkaitan dengan timbulnya limfoma non
Hodgkin, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ, sindrom defek imunitas
kronis, penyakit autoimun.
PATOGENESIS
Seperti jenis sel darah lainnya, limfosit dibentuk dalam sumsum tulang.
Kehidupannya dimulai dari sel imatur yang disebut sel induk. Pada awal masa
kanak-kanak, sebagian limfosit bermigrasi ke timus, suatu organ di puncak dada,
dimana mereka menjadi matur menjadi sel T. Sisanya tetap tinggal di sumsum
tulang dan menjadi matur disana sebagai sel B. Sel T dan sel B keduanya berperan
penting dalam mengenali dan menghancurkan organisme penyebab infeksi seperti
bakteri dan virus. Dalam keadaan normal, kebanyakan limfosit yang bersirkulasi
dalam tubuh adalah sel T. Mereka berperan untuk mengenali dan menghancurkan
sel tubuh yang abnormal (sebagai contoh sel yang telah diinfeksi oleh virus).
Sel B mengenali sel dan materi asing (sebagai contoh, bakteri yang telah
menginvasi tubuh). Jika sel ini bertemu dengan protein asing (sebagai contoh, di
permukaan bakteri), mereka memproduksi antibodi, yang kemudian melekat
pada permukaan sel asing dan menyebabkan perusakannya
Limfoma adalah suatu penyakit limfosit. Ia seperti kanker, dimana limfosit
yang terserang berhenti beregulasi secara normal. Dengan kata lain, limfosit dapat
membelah secara abnormal atau terlalu cepat, dan atau tidak mati dengan cara
sebagaimana biasanya. Limfosit abnormal sering terkumpul di kelenjar getah
bening, sebagai akibatnya kelenjar getah bening ini akan membengkak.
Karena limfosit bersirkulasi ke seluruh tubuh, limfoma (kumpulan limfosit
abnormal) juga dapat terbentuk di bagian tubuh lainnya selain di kelenjar getah
bening. Limpa dan sumsum tulang adalah tempat pembentukan limfoma di luar

kelenjar getah bening yang sering, tetapi pada beberapa orang limfoma terbentuk
di perut, hati atau yang jarang sekali di otak. Bahkan, suatu limfoma dapat
terbentuk di mana saja. Seringkali lebih dari satu bagian tubuh terserang oleh
penyakit ini.
Patogenesis morbus Hodgkin mungkin kompleks dan masih banyak hal
yang kurang jelas dalam bidang ini.

1. LIMFOMA HODGKIN
DEFINISI
Penyakit Hodgkin adalah kanker yang berawal dari sel-sel sistem imun.
Penyakit Hodgkin berawal saat sel limfosit yang biasanya adalah sel B (sel T
sangat jarang) menjadi abnormal. Sel limfosit yang abnormal tersebut dinamakan
sel Reed Sternberg.
Sel Reed Sternberg tersebut membelah untuk memperbanyak dirinya. Sel
Reed Sternberg yang terus membelah membentuk begitu banyak sel limfosit
abnormal. Sel-sel abnormal ini tidak mati saat waktunya tiba dan mereka juga
tidak melindungi tubuh dari infeksi maupun penyakit lainnya. Pembelahan sel
abnormal yang terus menerus ini menyebabkan terbentuknya massa dari jaringan
yang disebut tumor.
Jaringan limfatik banyak terdapat dalam banyak bagian tubuh, sehingga
penyakit Hodgkin dapat berawal dari mana saja. Biasanya penyakit Hodgkin
pertama kali ditemukan pada nodus limfatikus di atas diafragma, pada otot tipis
yang memisahkan rongga thoraks dan rongga abdomen. Tetapi penyakit Hodgkin
mungkin juga dapat ditemukan di kumpulan nodus limfatikus.
EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian Penyakit Hodgkin yang berdasarkan populasi di Indonesia

belum ada. Dari laporan-laporan yang ada didapatkan bahwa di Indonesia
limfoma non-Hodgkin lebih banyak dari penyakit Hodgkin. Insidensi penyakit
Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita per tahun.
Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria dan
wanita adalah 3 : 2.
FAKTOR RISIKO
Beberapa penelitian menunjukkan faktor-faktor tertentu yang dapat
meningkatkan kemungkinan seseorang dapat mengidap penyakit Hodgkin, antara
lain:
1)

Virus tertentu
Terinfeksi virus Epstein Barr (EBV) atau human immunodeficiency virus
(HIV) dapat meningkatkan risiko penyakit Hodgkin. Bagaimanapun juga,
limfoma tidak menular, sehingga tidak mungkin mendapatkan limfoma
dari orang lain.

2)

Sistem imun lemah

Risiko mengidap penyakit Hodgkin meningkat dengan sistem imun yang
lemah (seperti keadaan sedang mengkonsumsi obat-obatan penekan imun
pasca transplantasi organ).

3)

Usia
Penyakit Hodgkin umumnya terdapat pada usia remaja dan dewasa muda
berumur 15-35 tahun, juga pada dewasa berumur 50 tahun.

4)

Riwayat keluarga
Anggota keluarga khususnya kakak atau adik dari seseorang dengan
penyakit

Hodgkin

atau

limfoma

lainnya,

dapat

meningkatkan

kemungkinan seseorang mengidap penyakit Hodgkin.

PATOLOGI
Penyakit Hodgkin merupakan suatu tumor ganas yang berhubungan erat
dengan limfoma malignum. Oleh karena itu untuk membahas mengenai patologi

dari penyakit Hodgkin ada baiknya kita mengetahui tentang klasifikasi dari
penyakit-penyakit tersebut.
Klasifikasi patologis yang sering dipakai sekarang ini adalah menurut Lukas
dan Butler sesuai keputusan symposium penyakit Hodgkin dan Ann Arbor.
Menurut klasifikasi ini penyakit Hodgkin dibagi menjadi 4 tipe, yaitu :
1)

Tipe Lymphocyte Predominant

Pada tipe ini gambaran patologis kelenjar getah bening terutama terdiri
dari sel-sel limfosit yang dewasa, beberapa sel Reed-Sternberg. Biasanya
didapatkan pada anak muda. Prognosisnya baik.

2)

Tipe Mixed Cellularity

Mempunyai gambaran patologis yang pleimorfik dengan sel plasma,
eosinofil, neutrofil, limfosit dan banyak didapatkan sel Reed-Sternberg.
Dan merupakan penyakit yang luas dan mengenai organ ekstranodul.
Sering pula disertai gejala sistemik seperti demam, berat badan menurun
dan berkeringat. Prognosisnya lebih buruk.

3)

Tipe Lymphocyte Depleted

Gambaran patologis mirip diffuse histiocytic lymphoma, sel ReedSternberg banyak sekali dan hanya ada sedikit sel jenis lain. Biasanya
pada orang tua dan cenderung merupakan proses yang luas (agresif)
dengan gejala sistemik. Prognosis buruk.

4)

Tipe Nodular Sclerosis

Kelenjar mengandung nodul-nodul yang dipisahkan oleh serat kolagen.
Sering dilaporkan sel Reed-Sternberg yang atifik yang disebut sel
Hodgkin. Sering didapatkan pada wanita muda / remaja. Sering
menyerang kelenjar mediastinum. Namun ada bentuk-bentuk yang
tumpang tindih (campuran), misalnya golongan Nodular Sclerosis (NS)
ada yang limfositnya banyak (Lymphocyte Predominant NS=LP-NS),
ada yang limfositnya sedikit (Lymphocyte-Depleted NS=LD-NS) dan
sebagainya.

5)

Tipe Nodular lymphocyte predominant Hodgkin disease (NLPHD)

Nodular

lymphocyte

predominant

Hodgkin

disease

(NLPHD)

menyumbang 5% dari kasus penyakit Hodgkin. Berbeda dengan subtipe

histologis lain, sel Reed Sternberg yang khas jarang atau bahkan tidak
ada pada NLPHD. Sebaliknya yang paling banyak justru adalah sel
limfositik atau histiositik (L&H), atau yang sering disebut sel popcorn
karena inti mereka yang berbentuk menyerupai jagung meledak, yang
terlihat sebagai latar belakang sel-sel inflamasi, terutama sel limfosit
yang jinak. Tidak seperti sel Reed Sternberg, sel L&H positif untuk
antigen sel B, seperti CD19 dan CD20, dan negatif untuk CD15 dan
CD30.
MANIFESTASI KLINIS
Penyakit Hodgkin biasanya timbul sebagai penyakit lokal dan kemudian
menyebar ke struktur limfoid didekatnya dan akhirnya meluas ke jaringan non
limfoid hingga dapat menyebabkan kematia. Pasien penyakit Hodgkin umumnya
datang dengan keluhan adanya massa atau kelompok kelenjar limfe yang padat,
mudah digerakkan dan biasanya tidak nyeri tekan. Sekitar 50% pasien datang
dengan adenopati di leher atau daerah supraklavikula dan lebih dari 70% pasien
datang dengan pembesaran kelenjar getah bening superfisial. Kelenjar tersebut
umumnya tidak nyeri, oleh karena itu deteksi oleh pasien mungkin terlambat
sampai kelenjar limfe cukup besar. Sekitar 60% pasien datang dengan adenopati
mediastinum. Hal ini kadang-kadang pertama kali dideteksi pada pemeriksaan
sinar-x toraks rutin. Kelenjar limfe yang terkena pada penyakit Hodgkin
cenderung sentripetal atau aksial dan berlainan dengan yang terkena pada limfoma
non Hodgkin yang memperlihatkan kecenderungan sentrifugal mengenai kelenjar
limfe epitroklear, cincin waldeyer dan abdomen. Pada 2-5% pasien, kelenjar limfe
atau jaringan lain yang terkena penyakit Hodgkin dapat tersa nyeri setelah minum
minuman beralkohol. Pertumbuhan kelenjar limfe cukup bervariasi, beberapa lesi
dapat menetap dalam jangka lama, sedangkan pada kelenjar yang lain terjadi
regresi spontan dan temporer.

Sebagian besar pasien penyakit Hodgkin tidak atau sedikit mengalami

gejala yang berkaitan dengan penyakitnya. Gejala tersering adalah demam ringan
yang mungkin disertai keringat malam. Untuk sebagian pasien, keringat malam
mungkin merupakan satu-satunya keluhan. Beberapa pasien mungkin mengalami
demam naik turun disertai banyak keringat malam (demam Pel-Epstein). Demam
ini dapat menetap selama beberapa minggu, diikuti oleh interval afebris. Demam
dan keringat malam lebih sering ditemukan pada pasien tua dan pada pasien
dengan penyakit stadium lanjut.
Gejala awal penting lainnya adalah penurunan berat badan lebih dari 10%
dalam 6 bulan atau kurang tanpa sebab yang jelas. Gejala lain yang sering
ditemukan adalah rasa lemah, malaise dan cepat lelah. Pruritus terdapat pada
sekitar 10% pasien pada saat diagnosis, gejala ini biasanya generalisata dan
mungkin berkaitan dengan ruam kulit atau walaupun jarang merupakan satusatunya gejala penyakit.
Kelainan mediastinum, paru, pleura atau pericardium mungkin disertai
batuk, nyeri dada, sesak napas atau osteoartropi hipertrofik, keterlibatan tulang
mungkin disertai nyeri tulang. Kadang-kadng pasien datang dengan gejala
sumbatan vena kava superior sebagai gejala awal. Kompresi mendadak korda
spinalis dapat merupakan gejala awal tetapi biasanya merupakan penyulit penyakit
progresif stadium lanjut. Nyeri kepala atau gangguan penglihatan dapat ditemukan
pada pasien dengan penyakit Hodgkin intrakranium dan ketrlibatan abdomen
menimbulkan nyeri abdomen, gangguan usus dan bahkan asites.
DIAGNOSIS
Diagnosis

morbus

Hodgkin

ditegakkan

berdasarkan

pemeriksaan

histologik. Sel Reed Stenberg yang merupakan bentuk histiosit (makrofag

jaringan) ganas adalah temuan khas pada limfoma Hodgkin. Pemeriksaan rontgen
terdiri atas foto toraks dan CT-scan toraks untuk mencari kalau ada perluasan
mediastinal atau pleural. Untuk pemeriksaan perut ada dua kemungkinan, CT-scan
atau limfangiografi. Sebaiknya dimulai dengan CT-scan. Jika ini negatif,
diperlukan limfangiografi, karena kadang-kadang terdapat kelenjar yang

mempunyai struktur abnormal tetapi tidak jelas membesar, sehingga mungkin

tidak terlihat pada CT-scan. Keuntungan limfangiografi di samping itu adalah
bahwa kontrasnya masih tampak 1-2 tahun, sehingga perjalanan penyakit dapat
diikuti dengan foto polos abdomen biasa.
Pemeriksaan isotop dengan gallium radioaktif dapat memberi gambaran
mengenai sarang-sarang di tempat lain dalam tubuh yang tidak dapat ditetapkan
dengan pemeriksaan rutin penentuan stadium biasa. Keterandalan pemeriksaan ini
masih diteliti. Jika kelenjar limfe juga meresorbsi gallium, pemeriksaan ini dapat
juga digunakan pada akhir terapi untuk mengetahui apakah ada massa sisa,
misalnya di dalam mediastinum, yang masih mengandung tumor yang aktif.
TATALAKSANA
Untuk mendapatkan hasil pengobatan yang baik perlu adanya pendekatan
multidisiplin segera setelah didiagnosis. Faktor yang berpengaruh terhadap hasil
pengobatan diantaranya adalah umur pasien, psikologi, stadium penyakit dan
gejala sisa pengobatan. Pengobatan yang diberikan diharapkan mampu
memberikan penyembuhan untuk jangka panjang, dengan disease free survival
(DFS) yang seimbang dengan risiko pengobatan yang paling rendah. Protokol
pengobatan pada anak saat ini hanya menggunakan kemoterapi saja kadangkadang dengan hanya memberikan dosis rendah radiasi pada daerah yang terbatas.
Obat-obatan yang sering digunakan diantaranya adalah nitrogen mustard,
onkovin, prednison, prokarbasin (MOPP), adriamisis, bleomisin, vinblastin,
dekarbasin (ABVD), siklofosfamid, onkovin, prokarbasin, prednison (COPP) dan
banyak lagi protokol lainnya yang digunakan.
PROGNOSIS
Prognosis penyakit Hodgkin ini relatif baik. Penyakit ini dapat sembuh
atau hidup lama dengan pengobatan meskipun tidak 100%. Tetapi oleh karena
dapat hidup lama, kemungkinan mendapatkan late complication makin besar. Late
complication itu antara lain:
1. Timbulnya keganasan kedua atau sekunder
2. Disfungsi endokrin yang kebanyakan adalah tiroid dan gonadal

3. Penyakit CVS terutama mereka yang mendapat kombinasi radiasi dan

pemberian antrasiklin terutama yang dosisnya banyak (dose related)
4. Penyakit pada paru pada mereka yang mendapat radiasi dan bleomisin
yang juga dose related
5. Pada anak-anak dapat terjadi gangguan pertumbuhan

2. LIMFOMA NON HODGKIN

DEFINISI

Limfoma malignum non Hodgkin atau limfoma non Hodgkin adalah suatu
keganasan primer jaringan limfoid yang bersifat padat. Limfoma non Hodgkin
merupakan penyakit yang heterogen, tergantung dari gambaran klinik,
imunofenotiping dan respons terhadap terapi. Gambaran penyakit yang progresif
lebih sering didapatkan pada anak dibanding dewasa. Demikian pula gambaran
histopatologik difus sering didapatkan pada anak (90%) daripada gambaran
noduler atau fotikuler pada dewasa. Lebih dari 45.000 pasien didiagnosis sebagai
limfoma non Hodgkin (LNH) setiap tahun di Amerika Serikat. Limfoma non
Hodgkin, khususnya limfoma susunan saraf pusat biasa ditemukan pada pasien
dengan keadaan defisiensi imun dan yang mendapat obat-obat imunosupresif,
seperti pada pasien dengan transplantasi ginjal dan jantung.
EPIDEMIOLOGI
Limfoma merupakan penyakit keganasan yang sering ditemukan pada
anak, hampir sepertiga dari keganasan pada anak setelah leukemia dan keganasan
susunan syaraf pusat. Angka kejadian tertinggi pada umur 7-10 tahun dan jarang
dijumpai pada usia di bawah 2 tahun. Laki-laki lebih sering bila dibandingkan
dengan perempuan dengan perbandingan 2,5:1. Angka kejadiannya setiap tahun
diperkirakan meningkat dan di AS 16,4 persejuta anak di bawah usia 14 tahun.
Angka kejadian limfoma malignum di Indonesia sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Penyebab pasti limfoma non Hodgkin masih belum diketahui, namun LNH
dapat disebabkan oleh abnomalitas sitogenik, seperti translokasi kromosom dan
infeksi virus. Translokasi kromosom dan perubahan molekular sangat berperan
penting dalam patogenesis limfoma, dan berhubungan dengan histologi dan
imunofenotiping. Translokasi t(14;18)(q32;q21) adalah translokasi kromosomal
abnormal yang paling sering dihubungkan dengan LNH. Beberapa infeksi virus
berperan dalam patogenesis LNH, seperti virus Epstein Barr yang merupakan
penyebab paling sering pada limfoma Burkitt,limfoma pada pasien dengan
imunocompremised dan penyakit Hodgkin.

GAMBARAN HISTOLOGIK
Klasifikasi histopatologik sangat komplek dan tumpang tindih dengan
klasifikasi yang lain misalnya klasifikasi imunologik, sitogenetik maupun
molekuler

sehingga

masih

membingungkan.

Klasifikasi

yang

banyak

dipergunakan adalah dari Rappaport (R), Kiel (K), Lukes dan Collins, WHO, dan
Working Formulation (WF)
Klasifikasi histopatologik LNH pada anak.
Kiel
High grade
Limfoma

Rappaport
Burkitts

dan Difuse undifferentiated

Working Formula
High grade
Small non cleaved cell

bentuk lainnya
Limfoblastik konvoluted

(Burkitts & non burkitts)

Limfoblastik difus

Limfoblastik

Limfoblastik non klasifikasi

Imunoblastik

Histositik difus

Imunoblastik sel besar

Sentroblastik

Intermediate grade
Difus sel besar
Limfoma non Hodgkin pada anak seringkali mempunyai gambaran yang

difus dan dimasukkan dalam 3 kategori gambaran histologik sebagai berikut:

1) Limfoblastik Burkitts (K) atau small non cleaved (WF)
2) Limfoblastik (WF) non Burkitts (K)
3) Imunoblastik dan sentroblastik (K) atau large cell (WF)
Dua kelompok yang pertama paling banyak ditemukan yaitu mencapai 7090% dari kasus yang terdiagnosis.
FAKTOR RISIKO
Terdapat beberapa faktor resiko yang diketahui berpengaruh pada LNH,
walaupun demikian, faktor-faktor resiko ini tidak diperhitungkan melebihi bagian
kecil dari jumlah seluruh kasus limfoma non Hodgkin. Pada kebanyakan pasien

dengan limfoma non Hodgkin, tidak ada penyebab penyakit yang dapat
ditemukan. Lebih jauh lagi, banyak orang yang terpapar pada salah satu faktor
resiko yang diketahui tidak menderita limfoma non Hodgkin. Beberapa faktor
resiko tersebut seperti infeksi, imunosupresi,dan faktor lingkungan.
Beberapa infeksi virus telah memperlihatkan adanya hubungan dengan
peningkatan limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin berhubungan dengan
kemampuan virus dalam menginduksi stimulasi antigen kronik dan disregulasi
sitokin yang menyebabkan stimulasi, proliferasi, dan limfomagenesis yang tidak
terkontrol dari sel B dan sel T.3Beberapa virus tersebut antara lain:

Human immunodeficiency virus (HIV/AIDS)

Human T cell leukemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1)

Epstein-Barr virus (EBV)

Orang dengan HIV positif lebih mungkin mengidap limfoma non Hodgkin

dari pada orang lainnya. Munculnya limfoma non Hodgkin pada orang dengan
HIV positif mengindikasikan bahwa full-blown AIDS telah terjadi.
Meningkatnya risiko kemungkinan terjadi karena penekanan sistim
kekebalan yang disebabkan oleh infeksi HIV. AIDS-yang berhubungan dengan
limfoma non Hodgkin memberikan gambaran tidak seperti umumnya atau timbul
disisi yang tidak umum dibandingkan dengan jenis limfoma non Hodgkin.
Virus Epstein-Barr adalah virus yang umum, menyerang kebanyakan
orang pada suatu waktu tertentu dalam masa hidupnya, dan mengakibatkan infeksi
singkat atau demam glandular. Akan tetapi, dalam sejumlah kecil kasus ekstrim, ia
dikaitkan dengan Limfoma Burkitt dan bentuk limfoma non Hodgkin yang
berhubungan dengan imunosupresi.
Human T-cell leukaemia-lymphoma virus-1 (HTLV-1), aslinya berasal dari
Jepang dan Karibia, juga suatu penyebab yang sangat jarang dari limfoma non
Hodgkin, terdapat suatu jarak antara infeksi virus dan timbulnya penyakit.
Infeksi bakterial lebih jarang dikaitkan dengan limfoma non Hodgkin
dibandingkan dengan infeksi virus. Akan tetapi, infeksi dengan Helicobacter
pylori, yang dapat menyebabkan tukak lambung dan menyerang lambung,

dihubungkan dengan bentuk limfoma yang jarang yang dikenal sebagai limfoma
MALT, yang biasanya timbul di lambung. Antibiotik untuk mengeradikasi infeksi
bakteri sering menyembuhkan kondisi ini, jika diberikan cukup dini.
Orang dengan imunosupresi, dimana sistim pertahanannya menurun,
menghadapi peningkatan risiko terserang limfoma non Hodgkin. Hal ini mungkin
karena kontrol multiplikasi sel B tergantung pada fungsi normal sel T. Jika fungsi
sel T menjadi abnormal, seperti pada kasus orang dengan imunosupresi, sel B
dapat berlipat ganda melalui suatu cara yang tidak terkontrol, meningkatkan
peluang untuk terserang penyakit ini.
Salah satu sebab utama imunosupresi adalah obat yang diberikan untuk
mencegah penolakan dari organ yang ditransplantasikan atau transplantasi
sumsum tulang. Pasien yang mendapatkan transplantasi organ mempunyai
peningkatan risiko menderita limfoma non Hodgkin.
MANIFESTASI KLINIS
Limfoma non Hodgkin mempunyai gambaran klinis berupa massa
abdominal dan intrathorakal (massa mediastinum) yang sering kali disertai dengan
adanya efusi pleura. Pada anak yang lebih besar massa mediastinal ini seringkali
(25-35%) ditemukan khususnya pada limfoma limfoblastik sel T. Gejala pada
sebagian besar pasien asimtomatik sebanyak 2% pasien dapat mengalami demam,
keringat malam dan penurunan berat badan. Gejala yang menonjol adalah nyeri,
disfagia, sesak napas, pembengkakan daerah leher, muka, dan sekitar leher akibat
adanya

obstruksi

vena

cava

superior.

Pembengkakan

kelenjar

limfe

(limfadenopati) di sebelah atas diafragma meliputi leher, supraklavikula atau

aksiler, tetapi jarang sekali retroperitoneal. Adanya pembesaran kelenjar limpa
dan hati menunjukkan adanya keterlibatan sumsum tulang dan seringkali pasien
menunjukkan gejala-gejala leukemia limfoblastik akut, jarang sekali melibatkan
gejala susunan saraf pusat, kadang-kadang disertai pembesaran testis.
Limfoma limfoblastik merupakan bentuk yang berkembang secara
progresif, dengan gejala yang timbul dalam waktu singkat kurang dari satu bulan.
Gambaran laboratorium biasanya masih dalam batas normal, dengan kadar LDH

dan asam urat yang meningkat sebagai akibat adanya tumor lisis maupun adanya
nekrosis jaringan.
Gejala awal yang dapat dikenali adalah pembesaran kelenjar getah bening
di suatu tempat (misalnya leher atau selangkangan) atau di seluruh tubuh.
Kelenjar membesar secara perlahan dan biasanya tidak menyebabkan nyeri.
Kadang pembesaran kelenjar getah bening di tonsil (amandel) menyebabkan
gangguan menelan. Pembesaran kelenjar getah bening jauh di dalam dada atau
perut bisa menekan berbagai organ dan menyebabkan: gangguan pernapasan,
berkurangnya nafsu makan, sembelit berat, nyeri perut, dan pembengkakan
tungkai.
Jika limfoma menyebar ke dalam darah bisa terjadi leukemia. Limfoma
dan leukemia memiliki banyak kemiripan. Limfoma non-Hodgkin lebih mungkin
menyebar ke sumsum tulang, saluran pencernaan dan kulit. Pada anak-anak,
gejala awalnya adalah masuknya sel-sel limfoma ke dalam sumsum tulang, darah,
kulit, usus, otak dan tulang belakang; bukan pembesaran kelenjar getah bening.
Masuknya sel limfoma ini menyebabkan anemia, ruam kulit dan gejala neurologis
(misalnya kelemahan dan sensasi yang abnormal). Biasanya yang membesar
adalah kelenjar getah bening di dalam, yang dapat menyebabkan: pengumpulan
cairan di sekitar paru-paru sehingga timbul sesak napas, penekanan usus sehingga
terjadi penurunan nafsu makan atau muntah, dan penyumbatan kelenjar getah
bening sehingga terjadi penumpukan cairan.
DIAGNOSIS
Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik sangat penting, diagnosis
ditegakkan dengan biopsi, pemeriksaan sitologis cairan efusi maupun aspirasi
sumsum tulang, bila dimungkinkan dengan pemeriksaan imunologik dan sitogenik
untuk membedakan antara sel B atau sel T. Kriteria untuk masing-masing
kelompok tersebut adalah:
a) Limfoblastik sel B ditandai oleh:

Ditemukannya imunoglobulin monoklonal sel B pada permukaan

sel dan pertanda sel B lainnya misalnya: CD 19-24

Translokasi (8;14), t(2;8), atau t(8;22)

Gambaran histologis: Burkitts dan B limfoblastik (K) atau

undifferentiated atau small non cleaved (W)

Gambaran L3 pada klasifikasi F AB

Primernya ada di intra abdominal

b) Limfoblastik sel T ditandai oleh:

Petanda sel T positif (misal CD 3, 5-8)

Gambaran histologi: limfoblastik

Gambaran L1 atau L2 pada klasifikasi FAB

Reaksi positif dengan asam fosfat

Primer pada kelenjar timus

Pemeriksaan lain yang diperlukan adalah pemeriksaan darah lengkap,

pemeriksaan fungsi hati dan funsi ginjal, cairan serebrospinal, asam urat, LDH,
USG abdomen, bone scan.
Penentuan stadium sangat penting untuk diagnosis, adanya keterlibatan
beberapa jaringan limfoid serta implikasinya pada pengobatan. Penentuan stadium
yang paling banyak digunakan adalah dari St. Jude Childrens Research Hospital
(Tabel II.2).1
Skema Stadium LNH dari St.Jude Childrens Research Hospital.
I

Tumor tunggal ekstranodal atau tumor di daerah tunggal nodal, kecuali di

II

daerah mediastinum atau abdomen

Tumor tunggal (ekstranodal) dengan keterlibatan kelenjar regional pada satu
sisi diafragma pada dua atau lebih area nodul
Dua tumor (ekstranodal) dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar regional
Tumor lebih dari satu, tetapi masih satu sisi dengan diafragma
Tumor primer pada gastrointestinal (ileosaekal) dengan atau tanpa

III

keterlibatan kelenjar mesenterium

Tumor lebih dari dua (ekstranodal) pada kedua sisi diafragma
Tumor dua atau lebih pada satu sisi diafragma

Tumor primer di daerah intrathorakal (mediastinal, pleura, timus)

Tumor meluas pada intraabdominal yang tidak dapat direseksi
IV
TATALAKSANA

Tumor pada paraspinal atau epidural

Tumor meluas dan penyebaran ke sumsum tulang atau susunan saraf pusat

Terapi yang dilakukan biasanya melalui pendekatan multidisiplin.

Terapi yang dapat dilakukan adalah:
1.

Derajat Keganasan Rendah (DKR)/indolen:

Pada prinsipnya simtomatik
-

Kemoterapi: obat tunggal atau ganda (per oral), jika dianggap

perlu: COP (Cyclophosphamide, Oncovin, dan Prednisone)

Radioterapi: LNH sangat radiosensitif. Radioterapi ini dapat

dilakukan untuk lokal dan paliatif.
Radioterapi: Low Dose TOI + Involved Field Radiotherapy saja.

2.

Derajat Keganasan Mengah (DKM)/agresif limfoma

-

Stadium I: Kemoterapi (CHOP/CHVMP/BU)+radioterapi, CHOP

(Cyclophosphamide, Hydroxydouhomycin, Oncovin, Prednisone)

Stadium II - IV: kemoterapi parenteral kombinasi, radioterapi

berperan untuk tujuan paliasi.

3.

Derajat Keganasan Tinggi (DKT)

DKT Limfoblastik (LNH-Limfoblastik)
-

Selalu diberikan pengobatan seperti Leukemia

Limfoblastik Akut (LLA)

-

Re-evaluasi hasil pengobatan dilakukan pada:

1)

Setelah siklus kemoterapi ke-empat

2)

Setelah siklus pengobatan lengkap

PROGNOSIS
Banyak pasien yang dapat mencapai respons sempurna, sebagian
diantaranya dengan limfoma sel besar difus, dapat berada dalam keadaan bebas
gejala dalam periode waktu yang lama dan dapat pula disembuhkan. Pemberian

regimen kombinasi kemoterapi agresif berisi doksorubisin mempunyai respons

sempurna yang tinggi berkisar 40-80%.

B. MANIFESTASI ORAL PADA LIMFOMA MALIGNA

Manifestasi rongga mulut jarang ditemukan pada limfoma Hodgkins,
tetapi lebih sering terkait dengan kasus Limfoma non-Hodgkin dan ditemukan
beberapa predileksi pada mukosa pada palatum. Namun, secara umum
limfoma jarang mengenai gusi.
Limfoma non-Hodgkin bermanifestasi pada rongga mulut dan rahang
dengan

prevalensi 2-3%. Lesi pada rongga mulut berwarna merah

(eritematous), pembesaran tanpa rasa sakit, dan terdapat ulser sebagai akibat
dari trauma sekunder. Lokasi ulkus yang paling sering adalah pada lidah,
palatum, gingiva, mukosa bukal, bibir, dan orofaring.
Limfoma non-Hodgkin primer dapat berkembang di setiap daerah yang
ada jaringan limfoidnya, termasuk kelenjar-kelenjar limfe leher, mandibula
dan

palatum. Jika lesi primer mengenai palatum, maka keadaan tersebut

kadang-kadang disebut sebagai penyakit limfo proliferatif dari palatum.

Palatum merupakan bagian yang biasa ditempati lesi limfoma non-Hodgkin,
yang merupakan manifestasi dari sebaran penyakit dari tempat lain atau
mungkin merupakan ekspreksi awal dari bentuk menyeluruh. Lesi bercirikan
pembengkakan fluktuan lunak, yang seringkali tumbuh ddengan cepat dan
mengalami ulserasi.Limfoma primer dari palatum terjadi paling umum pada
usia diatas 60 tahun, tetapi dapat juga dijumpai pada pasien-pasien yang lebih
muda, terutama yang terkena AIDS. Limfoma primer dapat soliter atau
berkaitan dengan penyakit yang menyebar luas, meskipun biasanya muncul
mendahului penyakit yang menyebar. Secara klinis, lesi tersebut timbul di
perbatasan palatum keras dan lunak. Pembengkakan palatum yang tumbuh
lambat itu adalah tanpa gejala, lunak, seperti busa, tanpa ulserasi dan jarang
mengenai tulang palatum dibawahnya. Permukaannya sering menggumpal dan

berwarna merah muda sampai biru-ungu. Pengenalan dini dan biopsi sangat
penting, karena penyakit penyakit mungkin masih terbatas pada palatum
ditahap dini.
Selain itu, pada 5-10% kasus

limfoma non-Hodgkin dapat dijumpai

jangkitan orofaringeal pada yang dapat menimbulkan keluhan sakit menelan

(sorethroat).
FOKAL INFEKSI
DEFINISI
Fokal infeksi adalah suatu infeksi lokal yang biasanya dalam jangka waktu
cukup lama (kronis), dimana hanya melibatkan bagian kecil dari tubuh, yang
kemudian dapat menyebabkan suatu infeksi atau kumpulan gejala klinis pada
bagian tubuh yang lain. Contohnya, tetanus yang disebabkan oleh suatu pelepasan
dari eksotoksin yang berasal dari infeksi lokal. Teori tentang fokal infeksi sangat
erat hubungannya dengan bagian gigi, dimana akan mempengaruhi fungsi
sistemik seseorang seperti sistem sirkulasi, skeletal dan sistem saraf. Hal ini
disebabkan oleh penyebaran mikroorganisme atau toksin yang dapat berasal dari
gigi, akar gigi, atau gusi yang terinfeksi.
Menurut W.D Miller (2011), seluruh bagian dari sistem tubuh yang utama
telah menjadi target utama dari infeksi yang berasal dari mulut, terutama bagian
pulpa dan periodontal.

Organisme yang berasal dari mulut tersebut dapat

menyebar ke daerah sinus

(termasuk sinus darah kranial), saraf pusat dan perifer, sistem kardiovaskuler,
mediastinum, paru-paru dan mata.
Penyebaran infeksi dari fokus primer ke tempat lain dapat berlangsung
melalui beberapa cara, yaitu transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen),
transmisi melalui aliran limfatik (limfogen), perluasan infeksi dalam jaringan, dan
penyebaran dari traktus gastrointestinal dan pernapasan akibat tertelannya atau
teraspirasinya materi infektif.
1. Transmisi melalui sirkulasi darah (hematogen)

Gingiva, gigi, tulang penyangga, dan stroma jaringan lunak di sekitarnya

merupakan area yang kaya dengan suplai darah. Hal ini meningkatkan
kemungkinan masuknya organisme dan toksin dari daerah yang terinfeksi ke
dalam sirkulasi darah. Di lain pihak, infeksi dan inflamasi juga akan semakin
meningkatkan aliran darah yang selanjutnya menyebabkan semakin banyaknya
organisme dan toksin masuk ke dalam pembuluh darah. Vena-vena yang berasal
dari rongga mulut dan sekitarnya mengalir ke pleksus vena pterigoid yang
menghubungkan sinus kavernosus dengan pleksus vena faringeal dan vena
maksilaris interna melalui vena emisaria. Karena perubahan tekanan dan edema
menyebabkan penyempitan pembuluh vena dan karena vena pada daerah ini tidak
berkatup, maka aliran darah di dalamnya dapat berlangsung dua arah,
memungkinkan penyebaran infeksi langsung dari fokus di dalam mulut ke kepala
atau faring sebelum tubuh mampu membentuk respon perlawanan terhadap
infeksi tersebut. Material septik (infektif) yang mengalir melalui vena jugularis
internal dan eksternal dan kemudian ke jantung dapat membuat sedikit kerusakan.
Namun, saat berada di dalam darah, organisme yang mampu bertahan dapat
menyerang organ manapun yang kurang resisten akibat faktor-faktor predisposisi
tertentu.
2. Transmisi melalui aliran limfatik (limfogen)
Seperti halnya suplai darah, gingiva dan jaringan lunak pada mulut kaya
dengan aliran limfatik, sehingga infeksi pada rongga mulut dapat dengan mudah
menjalar ke kelenjar limfe regional. Pada rahang bawah, terdapat anastomosis
pembuluh darah dari kedua sisi melalui pembuluh limfe bibir. Akan tetapi
anastomosis tersebut tidak ditemukan pada rahang bawah.
Kelenjar getah bening regional yang terkena adalah sebagai berikut:

Banyaknya hubungan antara berbagai kelenjar getah bening

memfasilitasi penyebaran infeksi sepanjang rute ini dan infeksi dapat
mengenai kepala atau leher atau melalui duktus torasikus dan vena
subklavia ke bagian tubuh lainnya.
Weinmann mengatakan bahwa inflamasi gingiva yang menyebar
sepanjang sisi krista alveolar dan sepanjang jalur pembuluh darah ke
sumsum tulang. Ia juga menyatakan bahwa inflamasi jarang mengenai
membran periodontal. Kapiler berjalan beriringan dengan pembuluh limfe
sehingga memungkinkan absorbsi dan penetrasi toksin ke pembuluh limfe
dari pembuluh darah

BAB III
KESIMPULAN

Limfoma maligna adalah

neoplasma ganas primer pada kelenjar getah

bening/sistem limfatis dan imunitas tubuh yang secara klinis dibagi menjadi
limfoma Hodgkin maupun non-Hodgkin dan dapat menimbulkan berbagai macam
manifestasi klinik, salah satunya bermanifestasi pada rongga mulut (manifestasi
oral).
Manifestasi rongga mulut lebih sering terkait dengan kasus Limfoma nonHodgkin daripada limfoma Hodgkins dan ditemukan beberapa predileksi pada

mukosa palatum. Namun, secara umum limfoma jarang mengenai gusi.

Manifestasi pada rongga mulut dapat berupa lesi yang berwarna merah
(eritematous), pembesaran tanpa rasa sakit, dan terdapat ulkus sebagai akibat
dari trauma sekunder. Lokasi ulkus yang paling sering adalah pada lidah, palatum,
gingiva, mukosa bukal, bibir, dan orofaring.
Limfoma non-Hodgkin primer dapat berkembang di setiap daerah yang ada
jaringan limfoidnya, termasuk

kelenjar-kelenjar limfe leher, mandibula dan

palatum. Jika lesi primer mengenai palatum, maka keadaan tersebut kadangkadang disebut sebagai penyakit limfo proliferatif dari palatum.