ANALISA KUANTITATIF LEMBAR INFORM CONSENT

Kegiatan evaluasi ini dilakukan untuk mengetahui apakah lembar Inform Consent yang
ada, sudah digunakan sebagaimana mestinya. Evaluasi ini dilakukan secara acak dengan sampling
sebanyak 20 dokumen rekam medis dan dilakukan pada dokumen pasien yang pulang rawat
inapantara tanggal 13 Februari 5 april 2009
Evaluasi lembar infom consent ini meliputi :
a. Identifikasi
Yaitu data social pasien /penanggung jawab pasien meliputi nama,alamat, umur, hubungan dengan
pasien, nomor RM pasien.
b. Autentifikasi
Yaitu tandatangan,nama terang, tanggal penandatanganan.
c. Informasi/catatan penting
Yaitu jenis operasi, Jenis anastesi dan penjelasan sebelum dan sesudah operasi
d. Pencatatan
Yaitu tulisan mudah dibaca dan mudah dimengerti
Hasil Evaluasi :
N
O

NO RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

800408
799666
779152
798565
164004
779604
800428
792384
129488
800787
800755
164464
164373
801095
164859
801132
163592
801197
801465
788819

IDENTIFKASI
L

TL

Keterangan :
L
: Lengkap
TL
: Tidak Lengkap
B
: Baik
TB
: Tidak Baik

AUTENTIFIKASI
L

TL

INFORMASI
/CATATAN
PENTING
L
TL

PENCATATAN
B

TB

KESIMPULAN

IDENTIFIKASI
AUTENTIFIKASI
INFORMASI/CATATAN PENTING
PENCATATAN

LENGKAP

20
20
20
20

100
100
100
100

TIDAK
LENGKAP
-

%
0
0
0
0

Dari hasil evaluasi diatas dapat dilihat bahwa pengisian informed consent sudah lengkap

Mengetahui :
Ka.Si Rekam Medis

Penanggung Jawab Filing

Sabdono S.sos
140.193.663

Mariman
140.253.501

ANALISA KUANTITATIF LEMBAR INFORM CONSENT

Kegiatan evaluasi ini dilakukan untuk mengetahui apakah lembar Inform Consent yang
ada, sudah digunakan sebagaimana mestinya. Evaluasi ini dilakukan secara acak dengan sampling
sebanyak 20 dokumen rekam medis dan dilakukan pada dokumen pasien yang pulang rawat
inapantara tanggal 20 juni 2 juli 2007
Evaluasi lembar infom consent ini meliputi :
a. Identifikasi
Yaitu data social pasien /penanggung jawab pasien meliputi nama,alamat, umur, hubungan dengan
pasien, nomor RM pasien.
b. Autentifikasi
Yaitu tandatangan,nama terang, tanggal penandatanganan.
c. Informasi/catatan penting
Yaitu jenis operasi, Jenis anastesi dan penjelasan sebelum dan sesudah operasi
d. Pencatatan
Yaitu tulisan mudah dibaca dan dimenggerti
Hasil Evaluasi :
NO

NO RM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

778276
777519
779152
779181
779210
779251
779261
779325
779328
779348
127585
775749
772867
779298
779298
127859
127530
779557
126209
779610

IDENTIFKASI
L

Keterangan :
L
: Lengkap
TL
: Tidak Lengkap
B
: Baik
TB
: Tidak Baik

TL

AUTENTIFIKASI
L

TL

INFORMASI
/CATATAN
PENTING
L
TL

PENCATATAN
B

TB

KESIMPULAN

IDENTIFIKASI
AUTENTIFIKASI
INFORMASI/CATATAN PENTING
PENCATATAN

LENGKAP

20
20
6
20

100
100
30
100

TIDAK
LENGKAP
14
-

%
0
0
70
0

Dari hasil evaluasi diatas dapat dilihat bahwa uraian tentang informasi / catatan yang
penting belum dilakukan dengan lengkap. Ketidak lengkapan ini akan berpengaruh pada hal-hal /
keterangan medis yang telah diberikan kepada pasien belum terekam dengan benar. Hal tersebut
dapat menimbulkan masalah apabila terjadi tuntutan hokum maupun reimbursement.