Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
ANTARA
RUMAH SAKIT .
DENGAN YAYASAN CINTA SEDEKAH
TENTANG
PELAYANAN KEROHANIAN BAGI PASIEN MUSLIM RUMAH SAKIT
KOTA/KABUPATEN ..
NOMOR : .........................................
Pada hari ini .., tanggal .., bulan .., tahun , yang
bertanda tangan di bawah ini :
I.
.,
Direktur
Rumah
Sakit
yang
di Rumah
setuju dan
sepakat untuk membuat dan menandatangani Perjanjian ini berikut lampiran-lampiran dan
perubahan-perubahannya, dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
DEFINISI
Istilah-istilah yang disebutkan dalam pasal ini untuk selanjutnya dalam Perjanjian akan diartikan
sebagaimana telah didefinisikan dalam pasal ini, kecuali apabila konteksnya menghendaki
pengertian yang berbeda :
1. Rohaniawan adalah individu yang memiliki kompetensi dan diberi izin oleh pihak
Rumah Sakit . untuk memberikan pelayanan rohani kepada
Pasien Rumah Sakit ..
2. Pasien adalah Individu yang terdaftar sebagai pengguna pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit ..
3. Keluarga Pasien adalah keluarga dari Individu yang terdaftar sebagai pengguna
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit ..
4. Pelayanan Rohani adalah bimbingan rohani yang dilaksanakan terhadap pasien Rumah
Sakit .
PIHAK KEDUA.
5. Siraman Rohani Pasien adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang dilaksanakan
secara rutin dengan frekuensi sekali dalam sebulan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan
rohani pasien dan keluarga sehingga pasien senantiasa ingat kepada Tuhan yang maha esa
dan bersikap tabah dalam menghadapi penyakitnya.
6. Konsultasi
dan Motivasi adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien, berupa konsultasi dan pemberian motivasi terhadap
pasien baik secara langsung ataupun melalui media tergantung kebutuhan pasien dan
kemampuan rohaniawan.
7. Bimbingan Rohani Pasien Kritis adalah salah satu bentuk pelayanan rohani yang
dilaksanakan atas permintaan pasien atau keluarga, terhadap pasien dalam kondisi kritis
atau stadium terminal.
8. Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien adalah surat pernyataan bahwa pasien
atau keluarga menginginkan pelayanan rohani yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.
PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN
PIHAK KEDUA dengan ini menyetujui untuk memberikan pelayanan rohani kepada pasien
gawat darurat dan rawat inap Rumah Sakit . yang membutuhkan
dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
2
PASAL 3
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Tanpa mengesampingkan hak PARA PIHAK untuk mengakhiri perjanjian ini, perjanjian ini
berlaku untuk jangka waktu tiga (3) bulan dan diperpanjang secara otomatis jika tidak ada
keberatan dari PARA PIHAK.
PASAL 4
BATASAN DAN PROSEDUR PELAYANAN ROHANI
1. Batasan Pelayanan Rohani adalah :
a.
Pelayanan Rohani dapat berupa Motivasi, Konsultasi, Ceramah Agama dan Doa
yang dilakukan oleh rohaniawan.
b.
c.
d.
e.
f.
Tidak dibenarkan untuk memungut biaya dalam bentuk apapun kepada pasien
b.
c.
d.
e.
Pelayanan Rohani yang diberikan untuk pasien gaduh gelisah harus mendapat
persetujuan dari penanggung jawab pasien dan dokter.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
Pasien atau Keluarga Pasien Menandatangani Form Materi Pelayanan Rohani setiap
Bimbingan Rohani Pasien diberikan.
l.
m.
Rumah Sakit ..
n.
1. PIHAK PERTAMA berhak Menerima Jasa Pelayanan Rohani dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk menghentikan Pelayanan Rohani yang sedang diberikan
oleh PIHAK KEDUA apabila pelayanan rohani yang diberikan tidak sesuai dengan batasan
pelayanan rohani dan prosedur pelayanan rohani yang ditetapkan pada PASAL 4.
3. PIHAK PERTAMA wajib menjaga kerahasiaan informasi pasien sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
4. PIHAK PERTAMA wajib menyediakan Surat Permintaan Bimbingan Rohani Pasien.
5. PIHAK PERTAMA wajib menanyakan kebutuhan Pelayanan Rohani pasien/keluarga.
6. PIHAK PERTAMA wajib menghubungi PIHAK KEDUA apabila terdapat pasien yang
membutuhkan pelayanan rohani.
PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak menolak pelayanan rohani yang tidak sesuai kemampuan PIHAK
KEDUA
2. PIHAK KEDUA berhak memberikan saran dan pendapat kepada Dokter atau Petugas medis
mengenai kondisi pasien.
3. PIHAK KEDUA wajib
mematuhi
peraturan
yang
berlaku
di
Rumah
Sakit
..
4. PIHAK KEDUA wajib menghormati dan menjaga privasi setiap pasien di Rumah Sakit
..
5. PIHAK KEDUA wajib memberikan pelayanan rohani sesuai dengan batasan dan prosedur
yang ditetapkan pada PASAL 4
6. PIHAK KEDUA wajib mengisi absen dan formulir yang telah disediakan oleh PIHAK
PERTAMA sesuai dengan prosedur yang ditetapkan pada PASAL 4
7. PIHAK KEDUA wajib melakukan konsultasi kepada dokter yang merawat pasien, sebelum
memberikan pelayanan rohani.
PASAL 7
PENGAKHIRAN/PEMBATALAN
1. Para Pihak dapat mengakhiri Perjanjian sesuai dengan ketentuan- ketentuan berikut :
a. setelah menyampaikan pemberitahuan tertulis sedikitnya tiga puluh (30) hari
sebelumnya kepada Pihak lainnya; atau
b. jika salah satu Pihak melakukan pelanggaran atas salah satu ketentuan dalam
Perjanjian ini dan tidak dapat memperbaiki pelanggaran yang dilakukannya tersebut
selama tiga puluh (30) hari sejak penerimaan pemberitahuan dari Pihak lain mengenai
pelanggaran yang dilakukannya
2. Pengakhiran Perjanjian ini sama sekali tidak mempengaruhi kewajiban-kewajiban Para Pihak
hingga saat terjadinya hal tersebut atau yang timbul sebelum tanggal pengakhiran Perjanjian
tersebut
3. Perjanjian ini berakhir atas dasar kesepakatan Para Pihak. Para Pihak dalam Perjanjian ini
setuju untuk mengenyampingkan ketentuan sebagaimana tertulis pada ayat kedua dan ketiga
dari Pasal 1266 Kitab Undang-undang Hukum Perdata yang memerlukan keputusan
pengadilan dalam pengakhiran kewajiban-kewajiban dari Para Pihak dalam Perjanjian ini.
PASAL 8
SANKSI
Apabila PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pekerjaan sesuai Pasal 2 Perjanjian ini
karena kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA akan memberikan Pelayanan
Rohani serupa dalam waktu yang akan ditentukan kemudian oleh Para Pihak.
PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa (selanjutnya disebut Force Majeure) adalah
suatu keadaan yang terjadinya diluar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau terpaksa
menunda pelaksanaan kewajibannya dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut meliputi
bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun tidak dinyatakan),
5
pemberontakan, huru hara, pemogokan umum, kebakaran dan kebijakan Pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan kesepakatan ini.
2. Dalam hal ini terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajibannya tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainnya, PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya peristiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure, yang dikuatkan oleh surat keterangan dari pejabat yang berwenang
yang menerangkan adanya peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force
Majeure wajib mengupayakan
dengan sebaik-baiknya
untuk tetap
melaksanakan
kewajibannya sebagaimana diatur dalam kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force
Majeure berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus menerus hingga melebihi atau
diduga oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu
kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA
PIHAK dengan asas kekeluargaan
PASAL 11
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.
.., .............................................
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
6
..
...................................