REFERAT KOMA HEPATIKUM

Oleh :
YOGA EKA PRATAMA

Pembimbing: dr. Toton Suryotono,

Sp.PD.
Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit
Dalam
RSUD Kelas B Cianjur

Pendahuluan
Koma hepatikum ditemukan pada 1,7 % dari keseluruhan koma
metabolik.2

Koma hepatikum biasanya diawali dengan adanya ensefalopati

hepatikum.

Ensefalopati hepatikum merupakan gangguan otak yang terjadi secara

global yang menyebabkan adanya gangguan neurologis.

Ensefalopati hepatikum terjadi pada 30 persen sampai 45 persen

penderita sirosis hepatis dan dapat disebabkan oleh gangguan hati akut. 3

Koma ???
Koma terjadi akibat adanya gangguan pada reticular
activating system (RAS) yang mengatur kesadaran manusia.

Koma yang disebabkan

karena adanya lesi pada
RAS (koma struktural).

Koma yang disebabkan

oleh gangguan metabolik
sehingga menekan
aktivitas neuron (koma
metabolik).

Hati merupakan organ yang memegang peran detoksifikasi

yang sangat penting dalam tubuh.

Hati memiliki peranan dalam menetralisasi zat-zat kimia

yang berbahaya bagi tubuh, baik yang diserap dari
sistem pencernaan maupun yang dihasilkan oleh
metabolisme dalam tubuh.

Sebagian besar dari zat-zat

tersebut mencapai hati
melalui sistem vena porta.

Kemudian, hepatosit yang berada di sinusoid hepatik

akan menyerap dan mendetoksifikasi zat-zat tersebut
menjadi zat-zat yang aman bagi tubuh.

Pada perburukan dari proses

fibrosis hati & perjalanan
penyakit sirosis

tekanan hepatik
mendesak darah untuk
mengalir melalui
portosystemic shunt.

Terjadinya penumpukan zatzat racun di dalam aliran

darah sistemik yang
sebagian mencapai otak dan
organ-organ tubuh lainnya.

Portosystemic shunt
merupakan suatu keadaan
dimana darah yang berasal
dari organ abdomen
langsung dialirkan langsung
ke aliran sistemik tanpa
melalui sinusoid hepatik.

Selain itu, terdapat pula

jumlah sel hepatosit yang
dapat berfungsi dengan baik
secara signifikan

sehingga perburukan dapat

dengan mudah terjadi pada
penumpukan sedikit zat
toksin dalam keadaan
sirosis.3

Pada keadaan
gangguan hati,
pembentukan urea di
hati tidak berjalan
dengan baik.

Pada keadaan sirosis,

amonia yang dibawa
dari sistem pencernaan
tidak dialirkan melalui
vena porta,

Terjadinya
hiperammonemia.
Untuk
mengkompensasi
kadar amonia dalam
darah, otak mengambil
peranan sebagai
tempat utama dalam
detoksifikasi amonia.

Namun dibawa
langsung ke dalam
sirkulasi sistemik
melalui portosystemic
shunt .

Manifestasi Klinis
Gambaran Ensefalopati hepatikum dapat ditemukan
dengan berbagai manifestasi klinis berdasarkan tingkat
keparahannya.
Pada dasarnya, gambaran klinis dari ensefalopati
hepatikum dapat dilihat dari perubahan stastus mental,
perubahan neuromuskular, dan perubahan tingkah laku
serta mood.
Pada pasien dengan ensefalopati hepatik yang minimal,
gejala klinis biasanya hanya dapat ditemukan melalui
penilaian neuropsikiatri dan psikomotor.

Sedangkan pasien dengan ensefalopati hepatikum yang

berat dapat ditemukan dalam keadaan koma.

Untuk mempermudah klasifikasinya, ensefalopati

hepatikum dibagi menjadi empat tingkat berdasarkan
status mentalnya menggunakan klasifikasi West Haven.

Klasifikasi West Haven

Tingkat
Ensefalopat

Kesadaran

Fungsi Intelektual

Kepribadian dan

Abnormalitas

Tingkah Laku

Neuromuskular

Tingkat 0

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Tidak terganggu

Normal
Tingkat 1

Hipersomnia

Gangguan ringan pada

Perilaku berlebihan

Tremor metabolik

Gangguan

kalkulasi

ringan

Insomnia

Hilangnya atensi

Euforia/ depresi

Inkoordinasi muskular

Perubahan pada

Logorrhoea

Gangguan dalam menulis

Tingkat 2

pola tidur
Melambatnya

Disorientasi waktu

Iritabilitas
Penurunan inhibisi

Asterixis

Gangguan

respon

sedang

Letargi

Gangguan kalkulasi

Perubahan nyata pada

Bicara kacau

yang berat

perilaku

Disorientasi

Amnesia mengenai

Anxietas/apatis

Hiporefleks

minimal

peristiwa yang baru

Perilaku yang tidak

Ataxia

Tingkat 3

Somnolen

terjadi
Disorientasi tempat

adekuat
Perilaku yang aneh

Hiperrefleks

Gangguan

Konfusi

Amnesia total

Paranoid/pemarah

Nistagmus

berat

Semi-stupor

Tidak mampu

Mengamuk

Babinski, mioklonus

Tingkat 4

Stupor

melakukan kalkulasi
Disorientasi terhadap

Rigiditas
Dilatasi pupil

Koma

orang

Opistotonus

Diagnosis
Diagnosis ensfalopati hepatikum merupakan suatu
diagnosis eksklusi.

Penyebab lain yang mungkin menyebabkan ensefalopati

metabolik, seperti defisensi vitamin B1, hipoglikemia, dan
hipotiroid perlu disingkirkan terlebih dahulu.

Selain itu, adanya lesi intraserebral yang dapat muncul

bersamaan dengan sirosis dan ensefalopati hepatikum
juga perlu dieksklusikan.

Diagnosis Banding dari Ensefalopati

HepatikumMetode Diagnosis
Gangguan
Ensefalopati metabolik
Hipoglikemia
Gangguan elektrolit
Hipoksia
Analisa Kimia Darah
Narcosis karbon dioksida
Azotemia
Ketoasidosis
Ensefalopati toksik

Alkohol
Pemeriksaan kandungan alkohol darah
Intoksikasi akut
Respon terhadap tiamin
Sindrom withdrawal

Sindrom Wernicke-Korsakoff

Obat-obatan psikotropik
Deteksi kadar toksik
Logam berat
Lesi intrakranial

Perdarahan (subdural, subaraknoid,

CT scan, MRI, arteriografi
intraserebral)

Infark

Tumor

Abses

Meningitis
Pungsi Lumbar
Ensefalitis
Serologi
Epilepsi atau ensefalopati postElektroensefalografi
seizure
Tes neuropsikologi
Gangguan neuropsikiatrik

TATALAKSANA
Pada pasien dengan gagal hati
akut, ensefalopati hepatikum
terjadi secara cepat dan progresif,
serta biasanya disertai komplikasi
berupa edema serebri.
Pasien dengan gagal hati akut dan
ensefalopati hepatikum tingkat 3 dan 4
sebaiknya dimonitor tekanan
intrakranialnya. Pemberian manitol
dengan dosis 0,5 gram per kilogram berat
badan secara bolus berulang masih
merupakan terapi farmakologi utama
dalam menangani edema serebri pada
kasus ini.14

Terapi yang berbeda diberikan

pada penderita ensefalopti
hepatikum pada gangguan hati
kronis.
Menurunkan absorpsi amonia dan
neurotoxin lainnya di intestinal merupakan
tatalaksana pada kasus ini.
Hal ini dicapai dengan menurunkan jumlah
konsumsi nitrogen dari makan, konsumsi
disakarida yang tidak dapat diserap dan
dengan konsumsi antibiotik yang tidak
dapat/sedikit diserap.
Antibiotik yang biasa digunakan adalah
neomisin, paromomisin, dan rifaximin.
Penelitian menunjukkan bahwa
penggunaan antibiotik lebih efektif
dibandingkan dengan penggunaan
disakarida.

Obat lain yang dapat diberikan pada penderita ensefalopati hepatikum adalah
antagonis dari benzodiazepine.

Pemberian antagonis benzodiazepine, seperti flumazenil, dapat memberikan

sedikit perbaikan.

Namun, sesungguhnya efektifitas dari obat-obatan antagonis benzodiazepine

terbukti rendah dalam mengatasi ensefalopati hepatikum.
Penggunaan obat ini dapat dipakai sebagai cara untuk mengeksklusikan
penggunaan benzodiazepine sebagai penyebab dari ganggaun neurologik pada
pasien tersebut.

Agonis dopaminergik, seperti bromocriptine dan L-dopa, dapat digunakan

untuk mengatasi gejala ekstrapiramidal dari ensefalopati hepatikum yang
kronis.

Tindakan operatif dapat dilakukan untuk mengurangi portosystemic

shunts.
Tindakan ini memiliki resiko perdarahan akibat peningkatan tekanan
portal setelah tindakan operatif ini dilakukan.
Tindakan invasif lain yang bisa dilakukan adalah embolisasi terhadap
arteri splenikus dan kolektomi total.
Tindakan tersebut hanya dilakukan pada ensefalopati hepatikum kronik
yang resistant dengan tindakan lain.
Tindakan invasif yang paling radikal adalah transplantasi hati.
Pada tindakan ini, evaluasi terhadap periode dan jenis ensefalopati perlu
dilakukan secara kritis.
Transplantasi hati pada pasien dengan perjalanan penyakit yang kronis
dapat hanya memberikan sedikit perbaikan dan bahkan tidak
memberikan perbaikan sama sekali.

Kesimpulan
Koma hepatikum merupakan suatu
komplikasi yang ditimbulkan oleh
ensefalopati hepatikum.
Ensefalopati hepatikum sendiri dapat
disebabkan oleh hiperamonemia akibat
penyakit hati,baik yang bersifat akut
maupun kronis.
Keduanya memberikan gambaran klinis yang
bervariasi dan luas.
Pada gagal hati akut, biasanya gejala yang
ditimbulkan merupakan dampak dari edema
serebri akibat hiperamonemia.

Sedangkan gejala yang ditimbulkan pada

gangguan hati kronis biasanya disebabkan karena
adanya faktor-faktor pencetus.

Adanya ensefalopati hepatikum pada penyakit

hati kronis memberikan prognosis yang buruk.

Diagnosis dan tatalaksana sedini mungkin dapat

memperbaiki prognosis dari ensefalopati
hepatikum.