BERITA ACARA ANALISIS SOAL

Nomor : form 11.01.61 A

Pada hari ..tanggal ..bulan .. tahun dua ribu telah dilakukan analisis soal
mata uji.. .. Semester ..Program D III Keperawatan Jurusan Keperawatan
Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun akademik, dari dosen penguji nama .
Dianalisis oleh dosen nama, dengan hasil sebagai berikut :

No
1.
2.
3.

Hasil penilaian
Sesuai
Tidak sesuai

Uraian
Jumlah soal sesuai dengan dengan sks
Soal sesuai dengan materi
Kalimat mudah dipahami

Komentar:

.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Surabaya,...................20
Penganalisis

NIP.......................................

BERITA ACARA UJIAN PRAKTEK

Nomor : form 11.01.61

Pada hari ..tanggal ..bulan .. tahun dua ribu telah dilakukan Ujian
Praktek Keperawatan

Semester ..Program D III Keperawatan Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Surabaya tahun akademik, di Ruang.RS.

Kejadian selama ujian: ..
Nama Peserta Ujian Praktek:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

..
..
.
.
.

NIM.

.
.
.
.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Penguji
No
1.
2.
3.

NIP

NIP/Tandatangan
Tandatangan