CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUB DIVISI NEFROLOGI
Nama DM
I.

II.

: Luh Nyoman Arya Wisma Ariani (0902005075)

IDENTITAS PASIEN
Nama

: NMR

Umur

: 66 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Suku

: Bali

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tidak tamat SD

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kemuda Loka Telaga Busungbiu Buleleng

Tanggal MRS

: 18 April 2014

Tanggal Pemeriksaan

: 28 April 2014

ANAMNESIS
Keluhan Utama : Sulit buang air kecil + kencing darah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan sulit buang air kecil sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pasien mengatakan hanya mampu kencing sedikit-sedikit dan air
kencingnya berwarna kemerahan bercampur darah. Keluhan keluhan
tersebut muncul disertai dengan nyeri yang hilang timbul. Nyeri dirasakan
pada pinggang kiri dan juga perut bagian bawah. Nyeri dirasakan terutama
muncul saat ingin buang air kecil.
Pasien juga mengeluhkan demam sejak 2 hari sebelum masuk rumah
sakit. Demam yang dialami pasien dikatakan naik turun. Selain itu, pasien
juga mengeluhkan lemas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit. Lemas
1

dirasakan terus-menerus dan seperti sehabis bekerja berat. Rasa lemas

muncul tidak menentu, dan tidak berkurang dengan istirahat ataupun setelah
makan. Penderita juga merasa tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
dan nafsu makan pasien juga dirasakan berkurang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku pernah dirawat di RSUD Singaraja sekitar 1 bulan
yang lalu untuk menjalani cuci darah sebanyak 2 kali setelah didiagnosis
gagal ginjal kronis. Pasien juga mengatakan sejak dirawat di RSUP Sanglah
pasien telah menjalani cuci darah sebanyak 3 kali (19, 23, dan 26 April 2014).
Pasien memiliki riwayat keputihan yang banyak dan menstruasi yang
tidak teratur sejak remaja. Setelah memasuki masa menopause, pasien masih
mengalami keputihan namun tidak sebanyak sebelum menopause. Pasien
tidak rutin memeriksakan diri ke dokter sehingga tidak diketahui apakah
sebelum mengalami gangguan pada ginjal pasien memiliki tekanan darah
tinggi atau tidak. Riwayat kencing batu, infeksi saluran kemih, asma, kencing
manis, sakit jantung, batuk lama, sakit tenggorokan, dan sakit kulit
sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien.
Riwayat Pengobatan
Pasien tidak ingat akan obat yang dikonsumsinya saat dirawat di
RSUD. Riwayat konsumsi jamu-jamuan disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki penyakit yang sama
seperti penderita. Riwayat penyakit ginjal, penyakit hati, kencing batu,
tekanan darah tinggi, kencing manis disangkal oleh keluarga pasien.
Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai petani namun jarang pergi ke ladang setahun
belakangan ini. Riwayat merokok ataupun minum alkohol disangkal pasien.
II.

PEMERIKSAAN FISIK
2

Tanda Tanda Vital :

Kondisi Umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: E4V5M6 /Compos mentis

Gizi

: Baik

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 84 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu aksila

: 36,6 C

VAS

: 2/10

Tinggi badan

: 158 cm

Berat badan

: 47 kg

BMI

: 18,8 kg/m2

Status General
Mata

: Anemis +/+, ikterus -/-, oedema palpebra -/-, refleks pupil (+/+) isokor

THT

: Telinga : bentuk normal, kesan lapang, sekret (-)

Hidung : bentuk normal, sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1 hiperemis (-), faring hiperemis (-)

Leher

: JVP

: 0 cmH2O

Kelenjar tiroid dan getah bening

: tidak ada pembesaran

Thoraks :
- Cor
Inspeksi

: Iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: Iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: Batas kanan : Parasternal line kanan setinggi ICS V

Batas kiri

: mid clavicular line kiri setinggi ICS VI

Batas atas

: ICS II

Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)

- Pulmo
3

Inspeksi

: Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis).

Palpasi

: Vokal Fremitus Normal/Normal

Perkusi

: sonor/sonor

Auskultasi : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/Abdomen

Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi : Bising usus (+) Normal

Perkusi

: Timpani, nyeri ketok cva -/

Palpasi

: Nyeri tekan regio flank (-/), balotement (-/-), hepar tidak

teraba, lien tidak teraba.

Ekstremitas

: Akral hangat +/+,

edema -/-

+/+

-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap (18 April 2014)
Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Remarks

WBC
Ne

11,0
74,3

103L
%

4.10-11.00
47,00-80,00

Lym

15,7

13,00-40,00

Mo

6,74

2,00-11,00

Eo

2,47

0,00-5,00

Ba

0,796

0,00-2,00

RBC

3,55

106L

4,00-5.20

Rendah

HGB

8,39

g/dL

12,00-16,00

Rendah

HCT

27,00

36,00-46,00

Rendah

MCV

75,9

fL

80,00-100,00

Rendah

MCH

23,8

Pg

26,00-34,00

PLT

443,00

103L

140,00-440,00

Tinggi

Kimia Klinik dan AGD (18 April 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Remarks

BUN

52,82

mg/dL

Tinggi

Creatinine

20,72

mg/dL

Tinggi

pH

7,31

PCO2

35,00

mmHg

PO2

77,00

mgHg

Rendah

HCO3-

17,60

mmol/L

Rendah

TCO2

18,70

mmol/L

Rendah

Beecf

-8,70

mmol/L

Rendah

SO2c

94,00

Natrium

125,00

mEq/L

Rendah

Kalium

5,5

mEq/L

Tinggi

Rendah

Kimia Klinik (18 April 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Remarks

SGOT

14,69

U/L

SGPT

3,96

U/L

Albumin

3,61

g/dL

Rendah

Hematologi (18 April 2014)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Remarks

PTT

12,1

detik

APTT

34,0

detik

Darah lengkap (27 April 2014)

Parameter

Hasil

Satuan

Nilai Normal

Remarks

WBC
Ne

11,7
80,60

103L
%

4.10-11.00
47,00-80,00

Tinggi
Tinggi

Lym

9,98

13,00-40,00

Rendah

Mo

6,61

2,00-11,00

Eo

1,83

0,00-5,00

Ba

0,986

0,00-2,00

RBC

3,43

106L

4,00-5.20

Rendah

HGB

8,67

g/dL

12,00-16,00

Rendah

HCT

26,6

36,00-46,00

Rendah

MCV

77,7

fL

80,00-100,00

Rendah

MCH

25,0

Pg

26,00-34,00

Rendah

PLT

290,00

103L

140,00-440,00

Kimia Klinik dan AGD (26 April 2013)

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Remarks

BUN

21,00

mg/dL

Creatinine

9,55

mg/dL

pH

7,47

PCO2

34,00

mmHg

Rendah

PO2

128,00

mgHg

Tinggi

HCO3-

24,70

mmol/L

TCO2

25,70

mmol/L

BEecf

mmol/L

SO2c

99,00

Natrium

134,00

mEq/L

Kalium

4,1

mEq/L

Tinggi
Tinggi

Rendah

Glomerulus Filtration Rate:

6

GFR =
= (140-66) x 47 = 5,05%
72 x 9,55
Pemeriksaan EKG (19 April 2014)

Kesimpulan : irama sinus, HR 95X/ menit, axis normal, st-t change (-)

Pemeriksaan Radiologi
1. Thorax

Kesan : cardiomegali dengan aortosclerosis

2. BOF

Kesan : Suspek batu opaque ginjal kiri

3. Ultrasonografi abdomen

Kesan :
-

Suspek Massa solid cervix uteri

Hidronefrosis sedang bilateral

- Hepar, lien, gall bladder, pancreas, buli, adneksa kanan kiri saat ini
tidak terdapat kelainan

V.

DIAGNOSIS
ACKD ec pre renal + post renal on CKD ec NO
-

Anemia HM on CKD

Hidronefrosis sedang bilateral

Hipertensi Stage II membaik

Gross hematuria membaik

Suspek batu opaque renalis

Hypertension Heart Disease

-

Mitral regurgitation moderate-severe

Pulmonal regurgitation mild

Trikuspid regurgitation mild

Suspek ca cervix
VI. Penatalaksanaan
Terapi :
IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
Diet 35 kkal/kgBB/hari, 0,8 gr protein/kgBB/hari
10

 Asam Folat 2 x 2 mg
CaCO3 3 x 500 mg
Captopril 3 x 50 mg
Bisoprolol 1x 2,5 mg
Antasida 3 x C1 K/P
HD Elektif
Diagnostik :
Urine culture/ colony count / sensitivity test
Monitoring :
Vital sign
Keluhan
Cairan masuk/cairan keluar
KIE :
Agar pasien melakukan gaya hidup sehat, diet tinggi kalori dan rendah protein,
serta pembatasan dalam pemberian cairan dan minum sehari-hari
Agar pasien tetap taat mengikuti terapi yang telah dijadwalkan untuk
memperbaiki gejala yang diderita

11