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R.A. N 304-2014-CE-PJ
DISTRIBUCION GRATUITA
I. RESUMEN DEL PEDIDO:
Apellido Materno:
Nombres:
N de RUC:
C.Extranjeria:
IV. DIRECCION:
Correos Electrnicos:
1)
2)
Avenida:
Jirn:
Calle:
Pasaje:
Prolongacin:
Otros:
Nombre de la Va:
N de Inmueble:
Tipo de Zona:
Block:
Urbanizacin:
Interior:
Asentamiento Humano:
Mz/Lote:
Cooperativa:
PP.JJ:
Otro:
Otro:
Referencia:
Distrito:
Telfonos:
Provincia:
Fijo:
Departamento:
Celular:
En nmero:
DECLARO que la informacion presentada en este Formulario tiene carcter de DECLARACION JURADA.
Lugar y Fecha:
JGV/jbs