INFORMED CONSENT

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr/i subjek penelitian Prevalensi Penyakit Skabies di Wilayah Kerja Puskesmas
Kediri pada tahun 2014 2015.
Penelitian ini dilakukan oleh Fakultas Kedokteran Universitas Mataram bekerjasama dengan
Puskesmas Kediri, yang bertujuan untuk mengetahui gambaran penyakit skabies di wilayah kerja
Puskesmas Kediri beserta data demografis para penderita.
Dalam penelitian ini Bapak/Ibu/Sdr/i diminta kesediaannya untuk mengisi kuesioner yang
diberikan serta selanjutnya dilakukan pemeriksaan fisik langsung oleh peneliti. Pengisian
kuesioner dapat dibantu oleh peneliti, dan pemeriksaan fisik akan dilakukan pada sampel.
Informasi yang didapat dari hasil penelitian ini bersifat rahasia dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian. Bapak/Ibu/Sdr/i berhak menolak untuk memberikan informasi atau
menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Dengan menandatangani pernyataan yang berkaitan dengan penelitian ini, Ibu/Sdri telah
memahami maksud dan tujuan penelitian ini dan setuju untuk berpartisipasi.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa saya :
Nama
:
Umur
:
(tahun)
Alamat :
Telah mendapat penjelasan dan menyetujui seluruh anggota keluarga untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini.
Kediri, . 20.
Tanda tangan :
KUESIONER PENELITIAN
SURVEI PENYAKIT SKABIES DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDIRI
PERTANYAAN TERBUKA
N
o
1
2
3
4
4

Item
Apakah Anda pernah mendengar penyakit skabies? (
Jika pernah apa kira-kira penyebabnya?
Apa saja tanda-tanda penyakit scabies?
Apa saja gejala penyakit scabies?
Pada bagian tubuh mana saja penyakit scabies timbul?

A
)

5
6
7
8
9
10

Bagaimanan cara penularan penyakit skabies?

Siapa saja yang dapat menderita penyakit skabies?
Apakah dengan saling menukar pakaian atau handuk dengan penderita dapat menular penyakit
scabies?
Apakah penderita penyakit skabies perlu dikarantinakan (dipisahkan) ?
Apa yang dilakukan untuk memutuskan mata rantai penyakit skabies?
Bagaimana cara menghindari penyakit skabies?

KEJADIAN PENYAKIT KULIT INFEKSI SKABIES

No
1

Item
apakah anda pernah menderita penyakit kulit infeksi scabies?

3a

Iritasi dan adanya tonjolan kulit berwarna putih ke abu-abuan pada sela jari,
telapak tangan, pergelangan tangan, dan alat genitalia?
Gatal-gatal pada tangan atau kaki atau bagian tubuh lainnya?

3b
3c
3d
3e
3f
3h
3i
4
5

Apakah gejala tersebut diatas hilang-timbul?

Apakah gejala tersebut diatas lebih terasa pada malam hari?
Apakah pada saat itu ada orang lain di sekitar yang mengalami keluhan yang
sama
Apakah ada anggota keluarga lain yang satu rumah menderita gejala seperti
pada poin a/b/c/d
apakah Anda tahu bahwa penyakit kulit tersebut menular?
apakah penyakit tersebut menular ?
Jika Anda pernah mengalami keluhan penyakit kulit seperti di atas, apakah
Anda berobat pada saat itu?
Apakah saat ini anda sedang menderita gejala dan tanda ?

Ya
(sejak kapan )
(kapan terakhir)
(bagian tubuh
mana)
(bagian tubuh
mana)

Tidak

(siapa dan gejala

apa ?)
(melalui apa ?)
(kemana?)

HASIL PEMERIKSAAN FISIK

LEMBAR OBSERVASI
LINGKUNGAN RUMAH

SEHAT

N
O
I

KOMPONEN RUMAH
YANG DINILAI

KOMPONEN RUMAH
Langit-langit

Dinding

Lantai

Jendela kamar tidur

Jendela ruang keluarga

Ventilasi

Lubang asap dapur

Pencahayaan

Kondisi halaman

II

SARANA SANITASI

Sarana Air Bersih

Jamban (sarana pembuangan

kotoran)

Sarana Pembuangan
Air Limbah (SPAL)

KRITERIA

NIL
AI

BOB
OT
31

a. Tidak ada
b. Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan kecelakaan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)
b. Semi permanen/setengah tembok/pasangan bata atau
batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap air.
c. Permanen (Tembok/pasangan batu bata yang diplester)
papan kedap air.
a. Tanah
b. Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran
yang retak dan berdebu.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung).
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai dapur
b. Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai dapur
(asap keluar dengan sempurna) atau ada exhaust fan
atau ada peralatan lain yang sejenis.
a. Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk membaca
b. Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
dengan normal
c. Terang dan tidak silau sehingga dapat dipergunakan untuk
membaca dengan normal
a. Becek
b. Tanah lembab
c. Kering

0
1
2
1
2
3
0
1
2
0
1
0
1
0
1
2
0
1
2

0
1

2
0
1
2

25
a. Tidak ada
b. Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
c. Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat kesh.
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.
d. Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat kesh.

0
1
2
3
4

a. Tidak ada.
b. Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan ke
sungai / kolam
c. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke sungai
atau kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septic tank
e. Ada, leher angsa, septic tank.
a. Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di halaman
b. Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
sumber air (jarak dengan sumber air < 10m).
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air (jarak
dengan sumber air > 10m).
e. Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota) untuk
diolah lebih lanjut.

0
1
2
3
4
0
1
2
3
4

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA :

Umu
No
Nama
JK
r
1
2
3
4
5
6

Pendidikan

Pekerjaan

Status