LAPORAN JAGA

VULNUS LASERATUM DI REGIO OCCIPITALIS DEXTRA, VULNUS

EKSKORIATUM DI REGIO ANTEBRACHII DEXTRA, PEDIS DEXTRA,
DAN ABDOMEN REGIO INGUINAL DEXTRA
E.C KECELAKAAN LALU LINTAS (KLL)

Disusun Oleh :
Dhyaksa Cahya Pratama (G4A013036)

Pembimbing :
dr. Dri Kusrini

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITASILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO
2014

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN JAGA
VULNUS LASERATUM DI REGIO OCCIPITALIS DEXTRA, VULNUS
EKSKORIATUM DI REGIO ANTEBRACHII DEXTRA, PEDIS DEXTRA,
DAN ABDOMEN REGIO INGUINAL DEXTRA
E.C KECELAKAAN LALU LINTAS (KLL)

Disusun Oleh
Dhyaksa Cahya P.

G4A013036

Disusun untuk memenuhi syarat mengikuti program pendidikan profesi dokter

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran KomunitasIlmu Kesehatan Masyarakat
Fakultas Kedokteran Dan Ilmu-Ilmu Kesehatan
Universitas Jenderal Soedirman
Purwokerto

Telah disetujui
Tanggal .

Pembimbing Lapangan

dr. Dri Kusrini

NIP. 19720112.2002.12.2.004

LAPORAN JAGA

A. Identitas Penderita
Nama

: Tn. R

Umur

: 32 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Status

: Menikah

Pendidikan Terakhir

: SMA

Pekerjaan

: Pedagang

Agama

: Islam

Nama KK

: Tn. R

Usia KK

: 32 tahun

Pekerjaan KK

: Pedagang

Pendidikan KK

: SMA

Alamat

: Sumpiuh 7/I

Suku

: Jawa

Kewarganegaraan

: Indonesia

Tanggal periksa

: 1 Agustus 2014 pukul 16.00

Biaya pengobatan

: UMUM

B. Anamnesis
1. Keluhan utama

: Keluar darah dari kepala bagian belakang

dan terdapat beberapa luka setelah mengalami kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Puskesmas I Sumpiuh
diantar oleh seorang tukang parkir karena mengalami kecelakaan lalu
lintas yang menyebabkan perdarahan dari kepala pasien dan beberapa luka
di tubuh pasien. Kecelakaan terjadi + 30 menit sebelum pasien dibawa ke
Puskesmas. Darah keluar terus menerus terutama dari kepala bagian
belakangnya, dan masih tetap merembes meskipun ditekan dengan kain.
Kronologi

kecelakaan

yakni

pada

tanggal

1/8/2014

pasien

mengendarai motor sendirian dari Sumpiuh hendak ke Purwokerto untuk

menjemput istri dan anaknya. Sekitar pukul 15.30 ketika sampai di depan
sebuah rumah makan ada mobil di depannya yang mengerem mendadak
sehingga pasien ikut mengerem motornya mendadak dan jatuh ke sebelah
kanan. Sementara dari arah berlawanan terdapat sebuah motor yang
dikendarai dengan kecepatan tinggi sehingga tubuh pasien tertabrak. Oleh
warga sekitar pasien dibawa masuk ke posko mudik yang terdapat di areal
parkir rumah makan tersebut, sekitar 30 menit di posko, karena ditemukan
perdarahan yang tak kunjung berhenti maka pasien dilarikan ke Puskesmas
1 Sumpiuh untuk diberi pertolongan.
Pasien mengaku sejak kecelakaan terjadi kondisi sadar penuh, tidak
pusing, tidak muntah, tidak ditemukan gangguan dalam menggerakkan
tubuh, dan masih dapat diajak berkomunikasi.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat penyakit dahulu

: disangkal

- Riwayat mondok

: disangkal

- Riwayat kencing manis

: disangkal

- Riwayat darah tinggi

: disangkal

- Riwayat penyakit jantung

: disangkal

- Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

- Riwayat alergi obat

: disangkal

- Riwayat alergi makanan

: disangkal

- Riwayat pengobatan

: disangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit yang sama

: disangkal

- Riwayat kencing manis

: disangkal

- Riwayat darah tinggi

: disangkal

- Riwayat penyakit jantung

: disangkal

- Riwayat penyakit ginjal

: disangkal

- Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal

C. Family genogram

1982

1985

32

29

Tn. R

Ny. M

Keterangan:
: Pasien
: laki-laki
: perempuan
D. Riwayat Sosial dan Exposure
a. Community
Pasien tinggal di daerah pemukiman cukup padat penduduk, di
daerah pasar. Pasien tinggal bersama seorang istri dan kedua anaknya.
b. Home
Rumah tempat tinggal pasien dihuni oleh 4 orang penghuni.
Dinding rumah sudah menggunakan tembok dengan lantai terbuat dari
keramik, ventilasi dan pencahayaan cukup memadai. Di dalam rumah
terdapat 1 ruang tamu, 1 ruang keluarga, 3 kamar tidur, 1 dapur, 1
kamar mandi dan WC, dan 1 gudang.
c. Hobby
Pasien tidak memiliki hobi yang spesifik
d. Occupation
Pasien adalah seorang pedagang buah di pasar Sumpiuh. Tidak ada
pekerjaan sambilan yang lain.

e. Personal Habbit
Pasien tidak memiliki kebiasaan olahraga, memiliki kebiasaan
merokok,dulu pernah konsumsi alkohol hingga berhenti sejak menikah
f. Drug
Pasien mengaku tidak sedang rutin meminum obat tertentu, dan
jarang membeli dan mengkonsumsi obat-obatan bebas dari warung.
g. Diet
Pola makan pasien cukup teratur. Pasien mengkonsumsi segala
jenis makanan, tidak ada pantangan makanan tertentu.
E. Riwayat Psiko-Sosio-Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki beristri dengan 2 orang anak. Pasien
memiliki hubungan yang cukup baik dengan istri dan anaknya. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai pedagang buah di pasar Sumpiuh dan istrinya
membantu berdagang di rumah. Kebutuhan ekonomi pasien dirasa cukup
terpenuhi dari hasil usahanya dan istrinya. Pasien tidak memiliki asuransi
kesehatan apapun.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum : baik
Kesadaran : Compos Mentis
2. Status gizi
a.

BB

72 kg

b.

TB

163 cm

IMT

: IMT: 27,07 (obesitas kelas I)

3. Tanda Vital
a.

Tekanan Darah

b.

Nadi

: 110/90 mmHg

: 84 x /menit, regular, isi dan

tegangan cukup
c.

RR

: 20 x /menit, normopneu,

pola nafas efektif

d.

Suhu

: 37,5 C

4. Kepala

: Bentuk simetris, mesosefal, terdapat sebuah luka terbuka

yang terletak di regio occipitalis dextra, 3 cm dari daun telinga kanan.

Arah luka tegak, panjang 3 cm, lebar 0,5 cm, kedalaman 0,5 cm, Batas
luka teratur, tepi luka tidak rata.
5. Rambut
: Warna hitam, distribusi merata, dan tidak mudah
dicabut, di beberapa bagian tampak bercak darah
6. Kulit
: Sianosis (-), turgor kulit cukup, ikterus (-)
7. Mata
: Konjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
8. Telinga
: Bentuk simetris dan discharge (-)
9. Hidung
: Nafas cuping hidung (-) dan discharge (-)
10. Mulut
: Bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-)
11. Tenggorokan

: Tonsil membesar (-) dan radang (-)

12. Leher

: Deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)

13. Thoraks

: Bentuk simetris normal, retraksi (-), ketinggalan gerak

(-)

Jantung
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak, pulsasi epigastrium (+).

Palpasi

: Ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMC sinistra dan

tidak kuat angkat.

Perkusi

: Batas kiri atas SIC II LPS sinistra,

Batas kanan atas SIC II LPS dekstra,
Batas kiri bawah SIC V 2 jari medial LMC sinistra,
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra.

Auskultasi

: M1>M2, T1>T2, P1<P2, A1>A2, reguler, murmur (-),

gallop (-).

Pulmo
Inspeksi

: Bentuk dada normal simetris, retraksi (-), gerakan

paru simetris

Palpasi

:Ketinggalan gerak (-/-), vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru kanan dan kiri

Auskultasi

:Suara dasar vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronkhi

basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (-/-)

13. Punggung

: skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)

14. Abdomen

Inspeksi

: cembung, benjolan (-), lesi (-), jejas (+) di regio

inguinal dextra, bentuk tidak beraturan, ukuran 5x2 cm, tepi tidak rata,
warna bagian tengah luka merah masih basah, sikatrik (-)
Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani seluruh dinding abdomen

15. Genitalia

: Tidak dilakukan

16. Anorektal

: Tidak dilakukan

17. Ekstremitas

Superior

: Edema (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-), terdapat

sebuah vulnus laseratum di regio antebrachii dextra berukuran 4x3 cm,

bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, warna bagian tengah luka merah
masih basah.
Inferior

: Edema (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-), terdapat

sebuah vulnus laseratum di regio pedis dextra berukuran 3x2 cm, bentuk
tidak beraturan, tepi tidak rata, warna bagian tengah luka merah masih
basah.
G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
H. RESUME
a.

Anamnesa :
Pasien dibawa ke IGD Puskesmas 1 Sumpiuh karena mengalami
perdarahan dari kepala bagian belakang sejak 30 menit sebelum dibawa ke
Puskesmas oleh karena mengalami kecelakaan lalu lintas. sejak kecelakaan
terjadi kondisi sadar penuh, tidak pusing, tidak muntah, tidak ditemukan
gangguan

dalam

menggerakkan

tubuh,

dan

masih

berkomunikasi.
b.

Pemeriksaan Fisik :
1) KU/kes

: baik/compos mentis

2) VS

: TD 110/90 mmHg
N 84 x/m, reguler, isi dan tegangan cukup

dapat

diajak

RR 20 x/m, normopneu, pola nafas efektif

S 37,5 C axillar
3) Kepala

: terdapat sebuah luka terbuka yang terletak di regio

occipitalis dextra, 3 cm dari daun telinga kanan. Arah luka tegak, panjang
3 cm, lebar 0,5 cm, kedalaman 0,5 cm, Batas luka teratur, tepi tidak rata.
4) Abdomen

: terdapat jejas di regio inguinal dextra, bentuk tidak

beraturan, ukuran 5x2 cm, tepi tidak rata, warna bagian tengah luka
merah masih basah
5) Ekstremitas superior : terdapat sebuah luka lecet di regio antebrachii
dextra berukuran 4x3 cm, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, warna
bagian tengah luka merah masih basah.
6) Ekstremitas inferior : terdapat sebuah luka lecet di regio pedis dextra
berukuran 3x2 cm, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata, warna bagian
tengah luka merah masih basah.
I. DIAGNOSIS HOLISTIK

Tn.R, 32 tahun, tinggal serumah dengan seorang istri dan 2 orang anaknya
sehingga disebut nuclear family. Tn.R menderita vulnus laseratum di regio
occipitalis dextra, vulnus ekskoriatum di regio antebrachii dextra, regio pedis
dextra, dan abdomen regio inguinal dextra.
1. Aspek Personal
Pasien mengeluh keluar darah terus menerus dari kepala bagian
belakang dan terdapat beberapa luka di anggota badan.
Idea

: Pasien berpikir dengan berobat maka darahnya bisa

berhenti keluar dan luka-luka lainnya cepat sembuh.

Concern

: Pasien menginginkan agar lukanya cepat sembuh, dapat

beraktifitas seperti biasa.

Expectacy

: Pasien mempunyai harapan penyakitnya segera sembuh,

mendapatkan perawatan yang baik untuk luka-luka yang dialaminya.

Anxiety

: Pasien takut kondisi lukanya semakin parah dan takut jika

keluarganya mencemaskan kondisinya.

2. Aspek klinis
Diagnosa kerja : vulnus laseratum di regio occipitalis dextra, vulnus
ekskoriatum di regio antebrachii dextra, regio pedis dextra, dan abdomen
regio inguinal dextra.
3. Aspek Faktor Intrinsik
Aspek faktor risiko intrinsik individu adalah kebiasaan pasien yang
jarang menggunakan pengaman berkendara sepeda motor lengkap apabila
mengendarai sepeda motor.
4. Aspek Faktor Ekstrinsik
Aspek faktor risiko eksternal individu adalah kepadatan lalu lintas
jalan raya oleh karena bertepatan dengan kondisi arus mudik lebaran.
5. Aspek Skala Penilaian Fungsi Sosial
Pasien mempunyai aspek skala penilaian 2, pasien mampu merawat diri dan
melakukan pekerjaan seperti biasa.
J. PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
1. Membersihkan semua luka yang ditemukan
2. Hecting luka robek sebanyak 3 jahitan
3. Menjaga agar luka tidak terkena air selama + 3-4 hari ke depan
4. Edukasi untuk selalu menjaga kebersihan daerah luka
Medikamentosa
1. PO. Amoxicillin tab 500 mg 3x1 tab
2. PO. Asam mefenamat tab 500 mg 3x1 tab
3. PO. Ranitidin tab 150 mg 2x1 tab
Dukungan Psikologis
Mengedukasi pasien dan keluarga tentang luka, jumlah jahitan, cara
merawat luka dengan baik serta memberitahukan pasien dan keluarga agar
tidak khawatir dengan lukanya.
Pencegahan
Menggunakan alat pelindung diri yang standard untuk berkendara
dengan sepeda motor.

Promosi Kesehatan
Mengupayakan perbaikan keselamatan berkendara
Modifikasi Gaya Hidup
a.

Makan teratur dengan pengelolaan yang

sehat dan bersih

b.

Istirahat yang cukup

K.

PROGNOSIS
: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
L. FOLLOW UP

Senin, 4 Agustus 2014

S : Masih agak terasa nyeri di daerah luka, luka di kepala sudah tidak
mengeluarkan darah
O: Keadaan umum baik, Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital :TD : 120/80 mmHg

RR : 20 x/menit, normopneu

N : 80 x/menit, reguler S : 36,5 0C axiller

Kepala : post hecting interuptus sebanyak 5 jahitan, kassa (+),tidak rembes
Abdomen: terdapat jejas di regio inguinal dextra, bentuk tidak beraturan,
ukuran 5x2 cm, tepi tidak rata, warna kecoklatan, sudah agak kering.
Ekstremitas superior : terdapat sebuah vulnus laseratum di regio
antebrachii dextra berukuran 4x3 cm, bentuk tidak beraturan, tepi
tidak rata, warna kecoklatan sudah agak kering.
Ekstremitas inferior

: terdapat sebuah vulnus laseratum di regio pedis

dextra berukuran 3x2 cm, bentuk tidak beraturan, tepi tidak rata,
warna kecoklatan sudah agak kering.
A :vulnus laseratum di regio occipitalis dextra, vulnus ekskoriatum di regio
antebrachii dextra, regio pedis dextra, dan abdomen regio inguinal dextra.
P :Terapi medikamentosa, non medikamentosa. Selain itu juga dilakukan
dukungan psikologis, penjelasan tentang luka yang diderita pada pasien
dan keluarga.
Kesimpulan :

Berdasarkan data follow up, gejala simptomatis belum sepenuhnya

teratasi, pasien masih merasa sedikit nyeri pada luka bekas jahitan namun
perdarahan pada luka sudah berhenti.
Tabel 1. Master Problem List
MASTER PROBLEM LIST
Prob
lem

Approx.

Date

Active
Problems

Date of
Num
Onset
ber

Problem

01-08-2014 luka robek di

kepala bagian
belakang dan
luka lecet di
lengan kanan,
perut kanan
bawah, dan
kaki kanan

2014

Inactive/Resolved

Date

Problems

Resolved

Nyeri pada daerah

luka

01-08-2014

Recorded

Flow Sheet
Tabel 2. Flow sheet
HARI

Subjective

Objective

Assessment

Plan

TANGGAL
01-08-2014

Keluar darah
terus menerus
dari kepala
belakang,
Nyeri pada
daerah yang
mengalami
luka

KU/KES : baik
/compos mentis
Tanda vital:
TD: 110/80
N : 84 x/menit
RR: 20 x/ menit
S : 37,5 o C

vulnus
laseratum di
regio occipitalis
dextra, vulnus
ekskoriatum di
regio
antebrachii
dextra, regio
Kepala : terdapat
pedis dextra,
sebuah luka terbuka
dan abdomen
yang terletak di regio
regio inguinal
occipitalis dextra, 3 cm dextra
dari daun telinga
kanan. Arah luka
tegak, panjang 3 cm,
lebar 0,5 cm,

1. PO. Amoxicillin
3x1 tab
2. PO. Asam
mefenamat 3x1 tab
3. PO. Ranitidin 2x1
tab

04-08-2014

kedalaman 0,5 cm,

Batas luka teratur, tepi
tidak rata.
Abdomen
:
terdapat jejas di regio
inguinal dextra,
bentuk tidak
beraturan, ukuran 5x2
cm, tepi tidak rata,
warna bagian tengah
luka merah masih
basah
Ekstremitas superior:
terdapat sebuah luka
lecet di regio
antebrachii dextra
berukuran 4x3 cm,
bentuk tidak
beraturan, tepi tidak
rata, warna bagian
tengah luka merah
masih basah.
Ekstremitas inferior:
terdapat sebuah luka
lecet di regio pedis
dextra berukuran 3x2
cm, bentuk tidak
beraturan, tepi tidak
rata, warna bagian
tengah luka merah
masih basah.
perdarahan (-) KU/KES : sedang
nyeri pada
/compos mentis
luka (+)
Tanda vital:
TD: 120/80 mmHg
N : 80x/menit
RR: 20x/ menit
S : 36,5 o C

vulnus
laseratum di
regio occipitalis
dextra, vulnus
ekskoriatum di
regio
antebrachii
dextra, regio
pedis dextra,
dan abdomen
regio inguinal
dextra

1. PO. Amoxicillin
3x1 tab
2. PO. Asam
mefenamat 3x1 tab
3. PO. Ranitidin 2x1
tab